首页\中医书籍\西医备考\《临床激光治疗学》\
 《临床激光治疗学》 > 第三章 普外、皮肤科疾病的激光治疗

三十七、伤口感染

 

(一)概述

本文主要讨论外科伤口感染的相关定义,外科感染的认识及原则上的危险因素,伤口感染的预防中的抗生素应用,监测过程对减少外科伤口感染的益处及特点。

1.定义(Definitions) 为了合理地讨论伤口感染,有些名词需要明确一下,虽然伤口流出白色脓液为明显的感染,而这些伤口已闭合,并一其愈合,从外表上看无明显感染,伤口的间接分类可以考虑为“潜在”或者“可能性感染”。清洁伤口的感染比率本来就很低,这些未明确的范围(种类)可以包括伤口的明显部位并无明显感染或非感染,致感染比率研究时数据不准。外科伤口感染的作用因素,包括原院内流行病学,感染的控制,中心疾病的控制。外科伤口一词以外科手术部位包括术后感染替代,即空腔器官、皮肤、软组织、如腹膜及骨骼。

2.表浅切口外科手术部位感染(Superficial incisional surgicalsite infection)

(1)表面切口的脓性引流物。

(2)伤口内流出物或软组织的培养并获得分离出来的微生物。

(3)伤口感染的症状或体征(疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热),表面切口开放,伤口内物培养阴性除外。

(4)表浅切口外科手术部位感染的诊断。

3.深部切口外科手术部位感染(Deep incisional surgical siteinfection)

(1)来自于深部切口的脓性引流物,但不是来自于器官手术的腔隙。

(2)深部切口自然裂开或由外科医生开放,尤其是具以下体征时:发烧(>38℃)局部疼痛、压痛。切口培养阴性除外。

(3)再手术时,或进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其它的明显感染,直接检查。

(4)深部切口外科手术部位感染的诊断。

4.器官/腔隙外科手术部位感染(Organ/spacesurgical site infection)

(1)从器官/腔隙内经引流口的脓性引流物。

(2)从器官/间隙的组织或流出物培养分离出的微生物。

(3)器官/腔隙直接检查、再手术期内,或进行病理组织,或放射学检查发现脓肿或其它明显的感染。

(4)外科医生对器官/腔隙手术部位感染的诊断。

5.伤口感染的可能性取决于手术中细菌污染的程度。

(1)清洁可选择性,一期愈合,无急性炎症反应,正常入路,无常见体腔移生(胃肠、口咽、生殖泌尿道、胆道或支气管、气管),不破坏无菌规则。

(2)清洁受污染 不可选择性疾病,正常移生性身体空腔开口管理,少量溢出,不守无菌规则。7天后再经清洁切口手术,经未受损伤皮肤探查阴性。

(3)污染急性非脓性炎症反应,主要是破坏了无菌技术规则,中空器官内物溢出,渗出性损伤小于4小时,移植的慢性伤口裂开。

(4)感染脓性或脓肿,引流污染,术前体腔穿孔(如胃、肠穿孔),渗出性损伤大于4小时。

以上这些定义经证实很实用,每类伤口之间区别分明,指导未沾染疾病的抗生素应用,例如:乳房外科手术预防性抗生素应用有利,腹股沟疝修补不用抗生素,较小皮肤切除的损伤,不一定要应用抗生素。

 

(二)影响病人伤口感染发生的因素

影响伤口感染的因素分二类:内源性及外源性。内源性与病人特性有关(即肥胖)不可改变的年龄;外源性手术过程的特性有关(即手术时间的长度)。

1.内源性因素(Endogenous factors)

(1)年龄很久以来,年龄被认为可能对伤口感染有影响,也许是由于年龄越高,免疫力越下降的原故吧。1971年文献报道了年龄、手术时期、伤口类型、细菌污染及病房类型是决定伤口感染的关键。研究表明,50岁以下清洁伤口感染率较低(2.7%),50岁以上清洁伤口感染率较高(2.8%)。经过1~50岁比率为0.7%,而有的研究报道,清洁伤口中年龄小于65岁病人感染率为3.4%,65岁以上为2.7%,不统一。

(2)糖尿病(Diabetes Mellitus) 糖尿病易致伤口感染率增加,延迟伤口愈合,很多研究表明其病理变化是伤口感染的明显危险因素。糖尿病人的清洁伤口感染率为10.7%,无糖尿病的清洁伤口感染率为1.8%。如胸部手术切口的糖尿病人与非糖尿病人胸部切口的比较分析,表现差异比率为2.6%。

(3)肥胖(Obesity) 肥胖虽然发现与伤口感染的关系并不相称,经临床研究发现肥胖患者伤口感染率为13.5%,但是否这种作用与其它疾病的独立性和伤口感染如糖尿病有关联还不清楚。在胸部手术切口研究中发现肥胖者的胸骨或纵隔伤口感染有关,与其它因素尚不明了。另外,有的作者取52例肥胖病人与非肥胖病人进行随机比较,有8例病人伤口发生感染。因此,肥胖患者对抗伤口感染的能力比较弱,这种现象常见于胸骨正中切口。

(4)恶性肿瘤(malignancy) 患恶性肿瘤伴随感染,有时改变了免疫状态,应考虑到作为伤口感染的危险因素之一。1981年,Ehrenkranz发现对596例病人研究中,有恶性肿瘤(1.7%)中10例清洁伤口感染,比率低于2.1%。而另有研究报道,对190例病人进行结肠、直肠手术,恶性肿瘤患者的伤口感染率是17%,经对照,非恶性肿瘤患者的伤口感染率为4.5%。

(5)远部位感染(Remote site infection) 远部位一般指体腔内的感染,1976年,Edwards对1865例病人进行研究发现远部位感染与伴随外科手术伤口感染之间的联系。最具危险性的包括医疗设备造成(如尿道管的感染)的感染对手术切口的威胁,有其它部位感染的,总的伤口感染发生率约16%,比无其它部位感染的伤口感染率大于6.1%。术前对其它部位感染的治疗就能成功地减少伤口感染的危险性。

(6)营养不良(malnutrition)手术病人低蛋白血症(血清蛋白<6.3g/dL)伤口感染率为29%,而血清蛋白正常者约15%发生伤口感染。有的文献报导外科手术病人营养不良的伤口感染率约为17%,营养不良可致体重下降,血清蛋白过低,总淋巴细胞计数下降致伤口感染有关。

2.外源性因素

(1)吸烟(Cigarette Smoking) 胸外科手术后病人吸烟的有促进伤口感染的发生。吸烟对伤口感染存在着间接或直接的作用,虽然发生率比较少,然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意,应改掉手术前吸烟的不良习惯。

(2)术前住院时间(Length of preoperative hospitalization) 术前住院时间长与伤口感染有关,例如,住院0~1天,清洁伤口感染率为1.2%,住院超过二周的,伤口感染率为3.4%。术前住院时间越长,发现病人的伤口感染率越高。应考虑到联合致病因素,包括其它的医疗疾病。实际上,在1991年Garibaldie et al对1852例外科手术病人进行的研究发现,延长术前的住院时间与伤口感染有关。在伤口感染的众多因素中,构成了切口感染的联合致病因素之一,不仅是独立的致感染因素。因此,到如今应考虑到术前住院时间与伤口感染的联系。

经过23649例伤口的研究,Cruse及Foord发现在午夜和上午点之间做手术的患者,清洁伤口感染率大于3倍,达6.8%。相同时期内,清洁受污染的伤口感染力成双倍增加达到18.3%。

(3)手术时间(Length of operation)手术时间长短与伤口感染的危险性是成比例的,即手术时间越长,伤口感染的可能性越大。除超净的手术间外,普通手术间内的手术时,空气中流动的细菌随手术时间的延长而加重污染。手术成倍长,粗暴手术,伤口的感染率增中。患者持续1小时或1小时以下手术的,伤口感染率为1.3%,持续3小时或更长时间者伤口感染率接近45。Garibaldieet al经过病人研究分析发现手术时间大于2小时的与更多的伤口发生感染有关。在严格无菌术的基础上,主要的感染源是来自于空间的细菌。手术持续大于2小时的伤口感染率为14%,而手术时间少于2小时以下者的伤口感染率为3.3%。

(4)手套破损(Glove Puncture)很显然,手术时手套破损易致伤口感染。手术前手套玻损或手术中,尤其是胃肠道手术中手套被撕破,很容易致伤口感染。

(5)急症手术(Emergeney Procedure)急症手术易于致伤口感染。Gil-Egea etal经过对4465例病人伤口研究中,急症手术的有623例,而伤口感染率为5.1%,而3842例选择性伤口感染率为2.9%,手术时间越长,术后发生感染的越多,危险性越大。

(6)腹部手术(abdominal operation)经过大量数据分析,腹部的手术部位发现是伤口感染性最可能的预发因素,而有的研究报道反驳了这种可能性。腹部手术易于感染的原因在于手术中很容易被污染或弄脏。然而手术部位是一种感染的危险因素完全被排除。此外,Garibaldie et al指出下腹部切口与伤口感染之间的联系。

(7)空气传播的污染(Airborne Contamination)手术中空气污染伤口在伤口感染的发病机理中起到一个明显的作用。Whye et al对188例胆囊切除术的研究发现,远离伤口被单上的细菌浓度,取决于空气传播的细菌量。从伤口的细菌计数及从接近于伤口被单的细菌计数量依空气中细菌量皮肤菌丛而定。这些结果与关节开放手术对比发现伤口中的细菌98%来源于空气中,使用超清洁房间进行手术,可降低关节手术感染率约25%。

3.伤口水平因素作用

(1)伤口分类伤口感染率与伤口的程度不同(即清洁伤口为1.5%的感染率,清洁受污染的伤口感染率为7.7%,已污染的伤口感染为15.2%,而脏的伤口感染率为40%)。伤口的清洁程度与感染发生比率呈相关性,污染越重的伤口,感染的比率越高。

(2)伤口污染(Wound Contamination)手术中培养表明,伤口的污染与以后的伤口感染有关。受污染的伤口的来源不同,感染病菌不一样,如肠道手术,以肠道菌群如大肠杆菌,肠厌氧菌等。伤口发生不同的感染,应对伤口进行培养,可以明确感染灶的菌群及药敏程度,以便进行药物治疗。

(3)术前备皮(Preoperative Hair Removal)手术前,将要手术部位上的毛发剃除,也可减少手术后伤口感染。文献报道用剃刀备皮后伤口的感染率为5.6%,使用脱毛剂脱毛的伤口感染率为0.6%,无毛部位手术后的伤口感染率为0.6%。此外,另有文献报道,术前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮,第三天伤口感染率为:晚上剃毛的为8.8%,晚上进行毛发修剪的为10%,早晨剃毛的为7.5%,而早晨修剪毛发的术后感染率为3.2%。早晨修剪毛发组与所有其它组之间的差别很明显。通常情况下如果必须要除掉毛发的,最好在手术之前脱毛发。

(4)伤口灌洗(Wound irrigation)用抗生素溶液冲洗伤口有很长的历史,早在1930年就开始用磺胺药冲洗表面伤口,后来的研究证明了冲洗伤口的益处,尤其是清洁受污染或感染的手术。例如,经研究证实,病人接受表面伤口用氨苄青霉素处理的感染率为2.5%,而不用氨苄青霉素冲洗的伤口感染率为18.3%。未使用肠内抗生素的冲洗伤口更有效。清洁伤口受污染及污染性手术。预防性应用抗生素更有效,除严重污染的伤口外,至少要可能性地预防性地使用抗生素比较好。清洁伤口的感染率本来就很低,无必要进行表面用抗生素冲洗。

4.组织程度因素影响伤口感染的发病率 组织灌注(Tissue Perfusion)伤口的血液流灌量关系到伤口愈合中的几个原因,两个最重要的可能是氧(O2)及中性白细胞的传送,这两个要素是正常伤口愈合相互联系的基础。由于相邻的组织灌注不良50~100μm,正常伤口内的环境,氧分压(PO2)0.665~1.33kPa,PCO2(二氧化碳分压)6.67~8kPa,而血红蛋白6.5~6.9。体外研究表明中性粒细胞杀伤力下降,伤口内异物有害作用降低氧的张力,邻近于异体的微环境PO2接近于0.00kPa。必须重视,在临床上采用高压氧进行支持治疗以帮助伤口彻底愈合。此外有严重闭塞性血管病患者,伤口不能愈合。

5.局部免疫反应(Localimmune Response)角化细胞表明是一种免疫活性细胞,能够产生并表达较广泛的免疫反应介质,包括白细胞间的粘连分子—117.24,白细胞介素—16,肿瘤坏死因子—a6,1L—629­­、1L—87,及转化生长因子—a39­。虽然还不太清楚这些反应对细菌的作用,但有控制降低伤口脓毒病的可能。Frantzet al指出,胎儿伤口中的细菌诱发更多似成人胶原蛋白沉着,纤维组织形成及新的血管再生,这些发现,提出了正常人或未感染的成人伤口,在愈合中细菌作用或细菌的产物的问题。

(1)抗生素(Antibiotics)在感染性的伤口中,这是个关键问题。文献报道中重申预防性应用抗生素在外科手术中是不必要的。抗生素的应用要以伤口的清洁度来施用,严格无菌手术,而伤口无污染的,不必要使用抗生素。作者在进行多种激光手术中观察,无合并感染的肿瘤,严格无菌手术的可不用抗生素,而仅给予支持治疗,伤口能按一期修复完好。合并有感染的肿瘤,手术后,病人年龄大,或体质弱的除支持治疗外,还应给予足量的抗生素治疗7~10天。

(2)清洁伤口通常情况下,清洁伤口不要求预防性应用抗生素治疗。严重感染性手术除外,其中假体置换、中心静脉系手术、心脏手术要求心肺旁路手术,时间长,有发生术后感染的可能性,因而,对手术时间长(>2小时),术后给予抗生素治疗。乳房手术,或疝修补术的常规抗生素预防性治疗仍有争议,而且不主张用抗生素,除非是手术严重污染。

(3)清洁受污染的伤口清洁受污染的伤口最好用抗生素预防。头颈、非心胸、胆囊(管),生殖泌尿系、有酸抑制,出血性溃疡的胃、十二指肠手术,应接受头孢菌素(头孢唑啉)治疗,或术前培养以确定耐药菌。结、直肠手术前头一天应给予口服抗生素,通常给予1g新霉素及红霉素于1、2及下午11点口服。许多外科手术加用头孢甲氧霉素(甲氧噻吩头孢菌素)或给予对需氧菌和厌氧菌有作用非肠胃外用药。阑尾切除术应用头孢甲氧霉素进行处理。

(4)污染性伤口(Dirty wounds)了解病情、预测污染,如腹部外伤,术前应接受抗生素治疗。实际治疗中,不但在术前用抗生素治疗。而且在手术后的恢复期中常继续使用抗生素治疗。很明显,污染包括在革兰氏阴性需氧菌或厌氧菌,使用头孢菌素或联合用药,如庆大霉素和林可霉素,对厌氧菌用甲硝唑(灭敌灵)。

诱导麻醉中给予抗生素药不能很快,手术期间定时定量给予抗生素,限制在24小时之内,避免大包围似地使用预防性抗生素。

(5)预防/监测(Prevention/surveillance)严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中,对伤口的研究分析发现,清洁伤口感染率从2.6%可减少到0.6%,后经大量研究证实了这一结果。Condon et al对5年内的病人进行研究指出,清洁伤口感染率由3.5%下降到1%,Olson及Lee对10年之内的每半年中总伤口感染率从1.8%到2.8%,明显小于4.2%。其方法有:①术后1周内严密监视伤口变化;②直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应;③伤口流出物很重要,应观察了解流出物的性质;④门诊病人要考虑到伤口是否合并感染,严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同;⑤手术应分类,按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性;⑥区分伤口感染率的类型及标准;⑦估计外科手术特殊伤口感染率,编号记录在案。伤口感染的原因众多,必须严格控制,区分类型,并积极进行预防处理。

 

缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾惧綊鏌i幋锝呅撻柛濠傛健閺屻劑寮村Δ鈧禍鎯ь渻閵堝骸浜滅紒缁橆殜婵$敻骞囬弶璺唺闂佽鍎抽崢鏍偨婵犳碍鈷掑〒姘e亾婵炰匠鍥佸洭顢曢敃鈧悿鐐箾閹存瑥鐏柛銈咁儑閹叉悂鎮ч崼婵堢懖闂佺粯鎸婚悷褏妲愰幘瀛樺闂傚牊绋撴禒濂告⒑閸濆嫷鍎戦柛鐘崇墵瀵鈽夊▎鎰妳闂佽法鍠撴慨鏉戭嚕娴煎瓨鈷戦柛婵嗗閻忛亶鏌涢悩铏暗婵″弶鍔欓獮鎺懳旈埀顒勶綖閸涘瓨鐓熸俊顖濇閿涘秴霉濠婂嫬濮嶆慨濠勭帛閹峰懘宕ㄩ棃娑氱Ш妞ゃ垺鐗犲畷鍗炩槈濡⒈鍞堕梻浣哥秺濡法娆㈤妶鍥╃闁哄秲鍔庣弧鈧梻鍌氱墛娓氭宕曢幇鐗堢厵妞ゆ牗绮屾禒锕傛煏閸パ冾伃妤犵偛娲崺鈩冩媴閹绘帊澹曞┑掳鍊愰崑鎾绘煃缂佹ɑ顥堥柡浣规崌閺佹捇鏁撻敓锟�

婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戝鈧倿鎸婃竟鈺嬬秮瀹曘劑寮堕幋鐙呯幢闂備浇顫夊畷妯衡枖濞戞碍顐介柕鍫濇啒閺冨牊鏅查柛娑卞幗濞堟煡姊虹粙娆惧剰妞ゆ垵顦靛濠氭晲閸涘倻鍠庨埢搴ㄥ箚瑜庨鍕煛婢跺棙娅嗙紒璇茬墕椤繘鎼圭憴鍕/闂侀潧枪閸庢煡鎮甸姀銈嗏拺闁荤喐婢樺▓鈺呮煙閸戙倖瀚�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸ゅ嫰鏌ら崫銉︽毄濞寸姵纰嶆穱濠囨倷椤忓嫧鍋撻弽顓炲瀭闁汇垻枪缁犵娀鏌熼悧鍫熺凡缂佺姵鐓¢弻鏇$疀鐎n亖鍋撻弴鐘典笉闁挎繂顦伴悡銉╂煛閸ヮ煈娈斿ù婊堢畺濮婃椽鎸婃径濠冩闂佸摜濮甸悧鐘差嚕婵犳艾惟闁冲搫鍊告禍鐐烘⒑缁嬫寧婀扮紒瀣灴椤㈡棃鏁撻敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸ゅ嫰鏌ら崫銉︽毄濞寸姵姘ㄧ槐鎾诲磼濞嗘帒鍘$紓渚囧櫘閸ㄥ爼濡撮崘顔煎窛閻庢稒锚娴犲ジ姊虹紒妯虹伇濠殿喓鍊濆畷鎴﹀Ω瑜忕壕濂告倵閿濆骸浜滄い鏇熺矒閺岋絾鎯旈鐓庘拫濠殿喖锕ㄥ▍锝夊箲閸曨垰惟闁靛濡囪ぐ姘舵⒒娴g儤鍤€闁搞倖鐗犻獮蹇涙晸閿燂拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋為悧鐘汇€侀弴銏℃櫇闁逞屽墰婢规洟鎮烽幍铏杸闂佺粯锚閻ゅ洦绔熷Ο鑲╃<闁绘﹢娼ч埢鍫ユ煛瀹€鈧崰鏍嵁閸℃凹妲鹃梺鍦櫕婵數鎹㈠☉銏犲窛妞ゆ牗鍩冮弸鍛存⒑閸濆嫯顫﹂柛鏃€鍨块獮鍐Χ婢跺﹦锛滃┑鐐村灦閿曗晜瀵奸敓锟�婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧鏌i幇顒佹儓闁搞劌鍊块幃瑙勬姜閹殿喚协濠电偞鍨崹鍦不閿濆鐓熼柟閭﹀幖椤ュ绱掗悩鍐插摵婵﹥妞介獮鏍倷閹绘帒肖闂備礁鎲¢幐璇茬暆缁嬭法鏆﹂柡鍥ュ灩缁犺崵绱撴担璐細闁告瑥妫濆铏圭磼濡崵顦ラ梺绋匡工濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧鏌i幇顒佹儓闁搞劌鍊块弻娑㈩敃閿濆棛顦ョ紓浣哄Т缂嶅﹪寮诲澶婁紶闁告洦鍓欏▍锝夋⒑濞茶骞楁い銊ワ躬瀵顓奸崼顐n€囬梻浣告啞閹稿鎯勯鐐叉槬闁逞屽墯閵囧嫰骞掗幋婵囩亾濠电偛鍚嬮崝娆撳蓟閻斿搫鏋堥柛妤冨仒閸犲﹤螖閻橀潧浠滅紒缁橈耿瀵偊骞樼紒妯绘闂佽法鍣﹂幏锟�缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾剧懓顪冪€n亝鎹i柣顓炴閵嗘帒顫濋敐鍛闂佽姤蓱缁诲牓寮婚悢椋庢殝闁绘鐗婇幏閬嶆⒑閻熸澘鏆遍柣顓炲€搁~蹇曠磼濡顎撻梺鍛婄☉閿曘儵宕曢幘缁樷拺婵炶尪顕ч獮鏍ㄣ亜閿旂偓鏆柣娑卞枦缁犳稑鈽夊▎鎰仧闂備浇娉曢崳锕傚箯閿燂拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾圭€瑰嫭鍣磋ぐ鎺戠倞妞ゆ巻鍋撶痪鎯ь煼閺岀喖骞嶉纰辨毉闂佺ǹ顑冮崐婵嬪蓟閿熺姴绀冮柕濞у喚鏆梻浣规偠閸斿矂宕愰崸妤€钃熼柍鈺佸暙缁剁偤鎮楅敐鍛暢缂佸苯娼¢幃宄扳堪閸涱収鏆柣銏╁灡椤ㄥ﹤顕i弻銉ョ濞达絽婀遍崣鍡涙⒑缂佹ɑ绀€闁稿﹤婀遍埀顒佺啲閹凤拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸婂潡鏌ㄩ弴鐐测偓褰掑磿閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗙粭鎺旂棯閹呯Ш闁哄备鈧剚鍚嬮幖绮光偓宕囶唹闂備線鈧偛鑻晶顕€鏌涢悢鍛婄稇闁伙絿鍏樺畷锟犳倷閳哄倻鈧姊鸿ぐ鎺戜喊闁告挻鐟╅悰顕€骞嬮敂瑙f嫽婵炶揪缍€婵倗娑甸崼鏇熺厱闁挎繂绻掗悾鍨殽閻愯尙绠婚柡浣规崌閺佹捇鏁撻敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾圭€瑰嫭鍣磋ぐ鎺戠倞妞ゆ巻鍋撶痪鎯ь煼閺岀喖骞嶉纰辨毉闂佺ǹ顑冮崐婵嬪蓟閿熺姴绀冮柕濞у喚鏆梻浣规偠閸斿矂宕愰崹顕呮綎婵炲樊浜堕弫鍡涙煃瑜滈崜娑氬垝閺冨牆绠绘い鏃囨閻濇棃姊虹紒妯荤叆闁告艾顑夐幃锟犲Ψ閳哄倻鍘介梺鍝勬川閸嬫盯鍩€椤掆偓濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋為悧鐘汇€侀弴銏℃櫇闁逞屽墰婢规洝銇愰幒鎾跺幈濠电娀娼х€氼剟宕濋妶鍥╃<闁逞屽墯缁绘繈宕掑Δ浣规澑闂備胶绮摫鐟滄澘鍟撮崺鈧い鎺戝€归弳顒傗偓娈垮枟閹倸顕f禒瀣垫晣闁绘柨鎼鎶芥⒒娴h櫣甯涙繛鍙夌墵瀹曟劙宕烽娑樹壕婵ḿ鍋撶€氾拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹瀹勬噴褰掑炊瑜忛弳锕傛煟閵忊懚鍦玻濡ゅ懏鐓欓柟娈垮枛椤eジ鏌涚€e墎绡€闁哄本娲樺鍕醇濠靛棗顥欐繝鐢靛仦閸ㄦ儼褰滈梺琛″亾濞寸姴顑嗛崐鐢告煥濠靛棗鏆欏┑锛勫厴閺屾稓鈧綆鍋呭畷宀€鈧娲樼敮锟犲箖濞嗘垟鍋撳☉娅虫垿顢旈悢鍏尖拻濞达綀濮ょ涵鍫曟煕閿濆繒鐣垫鐐茬箻閺佹捇鏁撻敓锟�缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾剧懓顪冪€n亝鎹i柣顓炴閵嗘帒顫濋敐鍛闂備浇顕栭崹浼此囬悽绋跨疇闁哄稁鍘奸悡娑㈡煕鐏炴崘澹樼紒銊e劜缁绘繈鎮介棃娑掓瀰濠电偘鍖犻崶銊ヤ罕闂婎偄娲﹀ú婊堟儗閸℃せ鏀介柣妯哄级婢跺嫰鏌i幘鍗炲姦闁哄矉缍佸鎾倷濞村浜鹃柛锔诲幐閸嬫挸顫濋悙顒€顏�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋涢ˇ鐢稿极閹剧粯鍋愰柤纰卞墻濡茬兘姊绘担鍛婃儓婵炲眰鍨藉畷褰掑捶椤撶姳绗夐梺缁樶缚缁垶鎮″▎鎾寸厸濠㈣泛锕︽禒銏㈢磼閵娿劌鍚圭紒杈ㄦ尭椤撳ジ宕卞▎蹇婃嫲闂備礁鎼悮顐﹀礉閹达箑绠栭柕鍫濐槸绾惧吋绻涢幋鐑囦緵濞寸》鎷�婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柛娑橈攻閸欏繐霉閸忓吋缍戦柛銊ュ€搁埞鎴﹀磼濠ф挸缍婂浼村Ψ閳哄倻鍘搁悗骞垮劚妤犳悂鐛Δ鍛厱閻庯綆浜堕崕鎰磼缂佹ḿ绠栫紒缁樼箞瀹曟帒饪伴崘锝嗗缂傚倸鍊搁崐鍝ョ矓閻㈠憡鍋嬮柣妯款嚙閽冪喖鏌曟繛鐐珕闁稿妫濋弻娑氫沪閸撗€妲堝銈呴獜閹凤拷婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柛娑橈攻閸欏繘鏌i幋婵愭綗闁逞屽墮閸婂湱绮嬮幒鏂哄亾閿濆簼绨介柛鏃撶畱椤啴濡堕崱妤冪懆闂佸摜鍣ラ崹鍫曞箖閻㈠壊鏁傞柛鈥崇箰娴滈箖鏌i悢鍝勵暭闁哥喓鍋熺槐鎺旀嫚閹绘帗娈绘繝纰夌磿閺佽鐣烽悢纰辨晬闁挎繂妫欏▍鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牜鏁繝鍕焼濞撴埃鍋撴い銏℃閺佹捇鏁撻敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸婂潡鏌ㄩ弴鐐测偓褰掑磿閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗙粭鎺楁煕閵娿儱鈧悂婀侀梺缁樓圭亸娆撳箠娴e壊鐔嗛柤鎼佹涧婵洨绱掗悩渚殭闂囧鏌涜箛姘汗闁瑰啿鎳愮槐鎺斺偓锝庝簽缁犵粯鎱ㄦ繝鍛仩闁圭懓瀚版俊鎼佸Ψ閿旀儳缍掗梻鍌欒兌閹虫捇宕甸弽顓炵闁跨噦鎷�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋涢ˇ鐢稿极閹剧粯鍋愰柛鎰紦閻㈠姊洪崫鍕垫Ц闁绘鍟村鎻掆攽閸垻鐒兼繝鐢靛Т濞诧箓鎮¢崘顏呭枑婵犲﹤鐗嗙粈鍫ユ煟閺冨倸甯堕柦鍐枑缁绘盯骞嬮悜鍥︾返濠电偟顑曢崝鎴﹀蓟濞戙埄鏁冮柕鍫濇噺閻庤顪冮妶鍛寸崪闁瑰嚖鎷�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋為〃鍛淬偑娴兼潙绀嬫い鎺嗗亾鐎殿喖娼″娲捶椤撯剝顎楅梺鍝ュ枔閸犳牕鐣烽崼鏇ㄦ晢濞达絽鎼慨鎼佹煟鎼达紕鐣柛搴や含閹广垽骞掗弮鍌滅厯闂婎偄娲︾粙鎺楀煕閹达附鍋i柟顓熷笒婵″吋绻涢崨顔煎闁哄瞼鍠栧畷娆撳Χ閸℃浼� 婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻㈠壊鏁婇柡宥庡幖缁愭淇婇妶鍌氫壕闂佷紮绲块崗妯虹暦缁嬭鏃堝焵椤掑嫮宓侀柕蹇娾偓鑼畾闂侀潧鐗嗛崐鍛婄妤e啯鈷戦悹鍥b偓宕囦化闂佺ǹ顑冮崐鏇綖韫囨稒鎯為柛锔诲幘閻撴捇鏌熼悡搴f憼闁瑰憡鎮傞獮鍐吋婢跺鎷洪梺鑽ゅ枑濠㈡ê鈻撻埡鍛厵闁告垯鍊栫€氾拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸婂潡鏌ㄩ弴妤€浜惧銈庝簻閸熸挳鐛幇顓熷劅闁挎繂瀛╅柨銈夋⒒娴g懓顕滅紒璇插€胯棟妞ゆ牗绮岄ˉ姘攽閻樺磭顣查柣鎾寸懇閺屸剝寰勬繝鍕檸缂備降鍔忓畷鐢垫閹炬剚鍚嬮柛鈩冪懃閳峰矂姊洪崫鍕潶闁告梹鍨块獮鍐Χ婢跺﹦锛滃┑鐐村灦閿曗晜瀵奸敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕閻庤娲忛崕鎶藉焵椤掑﹦绉靛ù婊冪埣閹垽宕卞Ο鍦畾濡炪倖鐗楃划宀€鏁懜鐐逛簻闁靛濡囬。鏌ユ煏閸パ冾伃妤犵偞鐟╁畷姗€鍩¢崘顏嗗锤缂傚倸鍊搁崐鍝ョ矓閻㈠憡鍋嬮柣妯款嚙閽冪喖鏌曟繛鐐珕闁稿妫濋弻娑氫沪閸撗€妲堝銈呴獜閹凤拷闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸ゅ嫰鏌ら崫銉︽毄濞寸姵纰嶇换婵嗏枔閸喗鐏嶉梺鎸庢处閸嬪棛鍒掓繝姘闁挎洍鍋撻柣鎾寸箞閺岋繝宕橀妸褍顣洪梺鍛婎殙濞呮洟濡甸崟顖f晝妞ゆ劑鍨洪悘鎾剁磽娴e壊鍎忕紒缁樏~蹇涙惞鐟欏嫬纾梺闈浨归崕鏌ユ偟閵忋倖鈷戦柣鐔告緲濞堚晠鏌熼崙銈嗗闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾圭€瑰嫭鍣磋ぐ鎺戠倞闁靛ě鍛獎闂備礁澹婇崑鎺戭熆閳ь剟鏌i幒鎴敾缂佺粯鐩畷鍗炍熼崫鍕垫綌闂備礁鎲¢悷銉ф崲閹邦垳浜欓梻浣瑰缁诲倿骞婃惔銊ユ辈婵炲棙鍨瑰Λ顖炴煙椤栧棗瀚禒鎾⒑閸濆嫯顫﹂柛鏃€鍨块獮鍐Χ婢跺﹦锛滃┑鐐村灦閿曗晜瀵奸敓锟�濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忛柣鎴f閺嬩線鏌熼梻瀵割槮缁惧墽绮换娑㈠箣閺冣偓閸ゅ秹鏌涢妷顔煎⒒闁轰礁绉归弻锝夊箛椤撶喓绋囧┑鐐茬墳缁蹭粙鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冪懃椤呯磽娓氬洤鏋涙繛鎾棑閸掓帡宕奸妷銉ь槹濡炪倖鐗楃粙鎾诲矗閸℃稒鈷戠紓浣股戠粈鈧梺绋匡工濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸ゅ嫰鏌涢锝嗙闁稿被鍔庨幉绋款吋婢舵ɑ鏅梺鎸庣箓椤︻垳绮堥崼婢濆綊鏁愰崶銊ユ畬闁瑰吋娼欓敃顏勵潖閾忕懓瀵查柡鍥╁仜閳峰绱撴担鍓插剱闁搞劏顫夌粩鐔煎即閵忕娀鏁滃┑掳鍊撻懗鍫曞矗閸℃稒鈷戠紓浣股戠粈鈧梺绋匡工濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸ゅ嫰鏌涢锝嗙闁稿被鍔庨幉绋款吋婢舵ɑ鏅梺鎸庣箓椤︻垳绮堥崼婢濆綊鏁愰崼鐕佷哗闂佺粯鎸婚幑鍥ь潖濞差亜浼犻柛鏇ㄥ幐閺嬪棝姊洪崨濞楀綊宕戦幇顓犵彾闁哄洨鍠撶弧鈧┑顔斤供閸橀箖宕i崱娑欌拺缂備焦蓱缁€鈧梺绋匡工濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹婵犵數濮烽弫鍛婃叏閹绢喗鍎夊鑸靛姇缁狙囧箹鐎涙ɑ灏ù婊呭亾娣囧﹪濡堕崟顓炲闂佸憡鐟ョ换鎰版箒闂佺ǹ绻愰崥瀣礊閹寸姷纾奸柍褜鍓氬鍕箛椤掑偆鍟囬梻浣告贡閳峰牓宕㈡ィ鍐ㄥ偍婵犲﹤鎳愮壕鐣屸偓骞垮劚濡稒鏅堕悽鍛婄厸閻忕偠顕ф慨鍌炴煙椤斿搫鈧繂鐣烽幒鎴旀婵妫旂槐锟�缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾惧湱鈧懓瀚伴崑濠傘€掓繝姘厵闁绘垶锕╁▓鏇㈡煕閵堝懎顏柡灞剧洴椤㈡洟鏁愰崱娆樻К缂備胶鍋撻崕鎶解€﹂悜钘夎摕闁挎繂顦Λ姗€鏌熺粙鍨劉闁稿孩鎹囧娲箹閻愭彃顬夌紓浣筋嚙閻楁挸顕f繝姘╅柍鍝勫€告禍鐐烘⒑缁嬫寧婀扮紒瀣灴椤㈡棃鏁撻敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋涢ˇ鐢稿极瀹ュ绀嬫い鎾跺Х閸橆垶姊绘担绛嬫綈鐎规洘锕㈤、姘愁樄鐎规洘甯℃俊姝岊槼闁哥姵鍔欓弻锟犲礃閵娧冣叡閻庤鎸风欢姘跺蓟濞戙垹鐒洪柛鎰典簴婵洭姊洪崫鍕櫤闁诡喖鍊垮濠氬Ω閳哄倸浜為梺绋挎湰缁嬫垿顢旈敓锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴eГ閸婂潡鏌ㄩ弴妤€浜惧銈庝簻閸熸潙鐣风粙璇炬梹鎷呴梹鎰殫闂傚倷绀佹竟濠囧磻娓氣偓瀹曟洘娼忛埡鍐箵濠德板€撻懗鍓佺不妤e啯鐓欓悗娑欋缚閹冲啴鏌h箛濠冩珖闁汇儺浜獮鍡氼檨闁绘挸銈搁弻锛勪沪鐠囨彃顫囬梺璇″枔閸婃繂鐣烽幒鎴旀婵妫旂槐锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾圭€瑰嫭鍣磋ぐ鎺戠倞闁靛ě鍛獎闂備礁澹婇崑鎺戭熆閳ь剟鏌i幒鎴敾闁靛洤瀚粻娑㈠箻閹颁椒妲愰梻浣告惈椤戝棝鎮ч悩璇茶摕闁跨喓濮撮悙濠囨煃鏉炴媽顔夐柛瀣崌閺佹劖寰勭€n偅鐝冲┑鐘灱濞夋盯顢栭崱妞绘瀺闁靛繈鍊栭埛鎴︽偣閹帒濡兼繛鍛姍閺岀喖宕欓妶鍡楊伓缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾惧綊鏌熼梻瀵割槮缁炬儳婀辩槐鎺斺偓锝庡亾缁扁晜绻涘顔荤盎閸ユ挳姊虹化鏇燁€嗛柡鍛矒椤㈡瑩寮崼鐔叉嫼閻熸粎澧楃敮妤呮晬閻旇櫣纾奸悹浣告贡缁♀偓閻庢鍣崑鍛崲濠靛鐐婇柕濞у啫姹查梻鍌欒兌缁垰煤閺嶎厼纾归柛锔诲幐閸嬫挸顫濋悙顒€顏�婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈寮插⿰鍫熺厽闁逛即娼ф晶顕€骞栭弶鎴含婵﹨娅g划娆撳箰鎼淬垺瀚崇紓鍌欑椤戝棝骞戦崶顒€违闁告稑鐡ㄩ崐濠氭煠閹帒鍔ら柛娆忔濮婅櫣绱掑Ο鑽ゎ槬闂佺ǹ锕ゅ﹢閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹闂傚倸鍊搁崐宄懊归崶顒夋晪鐟滃秹婀侀梺缁樺灱濡嫮澹曟繝姘叆婵犻潧妫Σ鍝ョ棯閹规劦娼愮紒缁樼洴楠炲鎮欓崘鈺佸摵鐎殿喗鎮傚浠嬪Ω瑜忛鏇㈡⒑閻熸壆鎽犻柣鐔村劦閹偛煤椤忓懐鍘告繛杈剧到婢瑰﹪宕曢弮鍫熺厸閻忕偠顕ф慨鍌炴煙椤斿搫鈧繂鐣烽幒鎴旀婵妫旂槐锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂撮檷閸嬫垿鏌熺紒銏犳灈缁炬儳顭烽弻娑㈠即閵娿儮鍋撶€n€㈡椽顢旈崟骞喚鐔嗛悹铏瑰皑閸旂喖鏌$仦鐣屽ⅵ婵﹨娅i幉鎾礋椤愩垹笑婵犵妲呴崑鍕偓姘煎枤閸掓帡宕奸妷銉╁敹闂侀潧顧€婵″洭宕i崱娑欌拺缂備焦蓱缁€鈧梺绋匡工濠€閬嶅焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹
闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘e亾妤犵偞鐗犻、鏇氱秴闁搞儺鍓﹂弫鍐煥閺囨浜鹃梺姹囧€楅崑鎾舵崲濠靛洨绡€闁稿本绮岄。娲⒑閽樺鏆熼柛鐘崇墵瀵寮撮悢铏诡啎闂佸壊鐓堥崰鏍ㄧ珶閸曨偀鏀介柣鎰级閳绘洖霉濠婂嫮鐭掔€规洘锕㈤崺鈧い鎺戝閳锋垿姊婚崼鐔衡枔閹兼挳顥撶槐鎺楁嚑鐠鸿桨姹楅梺濂哥細妞村摜鎹㈠┑鍡╂僵妞ゆ挻绋掔€氬ジ姊绘担鍛婂暈闁瑰憡妲掗妵鎰板礃閳哄喚娲稿┑鐘绘涧濞层劎绮绘ィ鍐╃厱婵炲棗娴氬Σ鍝勵熆瑜忛弫鎼佸焵椤掑喚娼愭繛鍙夅缚閹广垽宕奸妷銉︾€梺鐟板⒔缁垶寮查幖浣圭叆闁绘洖鍊圭€氾拷