第二章 血液一般检查
红细胞（redblood cell,RBC）是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为呼吸载体携带氧气至全身各组织，关历代同维持酸碱平衡。这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。血红蛋白是一种微红色的胶体物质，由珠蛋白结合亚铁血红素而成，其分子量为64458。它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1。34ml。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小的直径约不6。5nm，相当于一处血红蛋白分子的直径，此种颗粒于近红细胞膜处最多，越往中心部越少，这一分布与瑞特染色血片上红细胞的着色特点，即周边深，中赠部浅呈所谓生理性中心渚染现象是完全一致的。有类成熟红细胞的直径为6.7-7.7μm，从正面观察为圆盘形，侧面观呈现单凹或双凹性圆盘状，此外形有利于红细胞生理功能的完成。因为：①胞膜的面积大，便于进行气体交换；②胞膜有盈余，保证红细胞易于伸展变形，早然其直径为6.7-7.7μm ,却能顺利地通过直径仅有3μm的脾窦。
红细胞起源于骨髓造血干细胞（CFU--S）在红细胞生成素作用下经红系祖细胞阶段，分化成为原红细胞，经过当选次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释入血液后，平均寿命约120天。衰老红细胞主要在脾破环，分解为铁、珠蛋白和胆红素。在正常情况下，由于种种原因破环这一平衡，均右导致疾病。如红细胞生成减烽或契约环过多，即可造成各种贫积压，临床工作中，可通过各项细胞参数的检验对贫血进行诊断或鉴别诊断。
第一节 红细胞检查
一、红细胞计数
[原理]用等渗稀释将血液稀释一定脱当选后，滴入血细胞计数盘，然后于显微镜下，计数一定范围内的红细胞数，经过换算即可求得每升积压液中红细胞数。传统的红细胞稀释是Hayem液，由氯化钠、结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水制成，其中氯化钠的作用是调节渗透压，硫酸钠可提高比密防止细胞粘边，氧化高汞为防腐剂，本试剂的主要缺点是如遇高球蛋白血症患者，由于球蛋白沉淀使红细胞容易凝结。近来，甲醇枸椽酸盐稀释液和到广泛应用，此液优点在于配制简单，红细胞不凝集，并在稀释小时后仍然介质正常的圆盘形，急诊时，普通生理盐水或加1%甲醛的生进盐水液均可体红细胞稀释使用。
[参考值] 成年男性：(4.0～5.5)×1012/L
成年女性：(3.5～5.0)×1012/L
初生儿：(6.0～7.0)×1012/L
[临床意义]
1．生理变化
（1）年龄与性别的差异：初生儿由于在母体内以弥漫方式从母体血液获得氧气，通常处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，但在出生2周后就逐渐下降。男性儿童在6-7岁时最低，随着年龄增大而逐渐上升，到25-30岁时达高峰，30岁后随年龄的逐渐下降，直到60岁时尚未停止。在女性儿童也随年龄增大逐渐增长，到13-15岁时达最高值，而后帽于月经、内分泌等因素影响逐渐下降，到21-35岁维持最低水平后又逐渐升高与男性水平相近（图2-1）
图（2-1） 红细胞和血红蛋白的生理变化曲线
男女两性的红细胞计数在15-40岁期间差别明显，主要可能与在此期间，男性雄性激素水平较高，而睾丸酮有肿进红细胞造血作用有关。
（2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧 、冷水浴刺激均可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。
（3）剧烈的体力劳动：主要因劳动时氧需要量增加所致的相对乏氧等引起，一般成有要安静时每分钟全身耗氧0.3-0.4L肌肉运动时可增加到2-2.5L，最高可达到来-4.5L此时由于红细胞生成素生成增加而骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。
（4）当气压低时，因缺氧刺激，红细胞可代偿性增生。高山地区居民和登山运动员红细胞数均高于正常，乃因大气稀薄、氧分压低，人体接受了缺氧的刺激后，血浆中红细胞生成素水平升高，引起骨髓产生更多的红细胞所致。
（5）妊娠中、后期，为适应胎盘循环的需要，通过神经、体液的调节，孕妇的血浆容量明显增加而引起血液稀释；6个月—2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致的造血原料相对不足；某些老年人造血功能明显减退等均可导致红细胞减少，统称为生理性贫血。
2．病理变化
（1）增多：常见者有三类：①相对性增多：血浆中水分丢失，血液中有形成分也相对地有所增加，为一种暂时性假象，多见于脱水血浓缩时。可因连续呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤患者，长期不能进食等原因而引起。②绝对性增多：慢性肺心病、某种肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病（如法乐四联症）影响气体交换时，红细胞数明显增高。③真性红细胞增多症：系原央不明的造血系统增殖性疾病，由于本病多同时有中性粒细胞和血小板增多，故目前认为由多能造血干细胞受累所致。
（2）减少：由于各种病因导致周围血红细胞减少，即病理性贫血。按病因可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类，其主要临床类型及形态学分类的关系将在第三节中阐述。贫血的病因学分类见表2-1
表2-1 贫血的发病机制和形态学分类
| 发病机制分类 | 主要临床类型 | 形态学分类 | |
| 造 血 不 良 红 细 胞 生 成 减 少 | 1．造血干细胞和造血微环境的损害 | 再生障碍性贫血 | 正常红细胞型 |
| 2．红系宜细胞、幼红细胞或红细胞生成素的免疫性破坏 | 单纯红细胞再生障碍性贫血 | 正常红细胞型 | |
| 3．骨髓被异常细胞或组织所浸润 | 骨髓病性贫血 | 正常红细胞型 | |
| 4．脱氧核糖酸合成障碍 | 巨幼细胞性贫血（叶酸或维生素B12缺乏） | 大红细胞型 | |
| 5．红细胞生成素合成障碍 | 慢性疾病（炎症性）贫血 | 大红细胞型 | |
| 血 红 蛋 白 减 少 | 1．正铁血红素合成障碍 | 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 铅中毒性贫血 | 小红细胞低色素型 |
| 2．珠蛋白合成障碍 | 珠蛋白生成障碍性贫血（β或α型） 镰形细胞性贫血 血红蛋白C、D、E病等 | 小红细胞低色素型 | |
| 红 细 胞 过 度 破 坏 红 细 胞 内 异 常 | 1．红细胞膜的缺陷 | 遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 口形红细胞增多症 棘形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 | 正常红细胞型 |
| 2．红细胞酶的缺陷 | 无氧糖酵解途径红细胞酶向导陷所致溶血性 贫血如丙酮酸激酶缺陷等 缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢所需酶 变异的溶血性贫血如葡萄糖6-磷酸脱氢 酶变异等 | 正常红细胞型 | |
| 3．珠蛋白肽链量改变及分子结构变异 | （同珠蛋白合成障碍） | 小红细胞低色素型 | |
| 红 细 胞 过 度 破 坏 红 细 胞 外 异 常 | 1．红细胞被血清中抗体或补体所影响 | 自体免疫性溶血性贫血 药物诱发的免疫性溶血性贫血 血型不合输血后溶血 新生儿同种免疫溶血病 | 正常红细胞型 |
| 2．机械性损伤 | 创伤性心原性溶血性贫血 微备管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿 | 正常红细胞型 | |
| 3．化学、物理及生物因素 | 化学毒物及药物引起溶血，大面积烧伤、毒中毒、感染引起溶血、溶血性蛇毒 | 正常红细胞型 | |
| 4．脾脏内阻留 | 脾功能亢进 | 正常红细胞型 | |
| 失 血 | 1．急性失血 | 急性失血后贫血 | 正常红细胞型 |
| 2．慢性失血（同缺铁性贫血） | 小红细胞低色素型 |
二、血红蛋白测定
（一）血红蛋白分子结构及成分
血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内匐成的一种含色素辅基的结合蛋白质。色素部分是亚铁血红素，蛋白质部分是珠蛋折，血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物，亚铁原子的六个配位键中的四个与原卟啉的四个吡咯坏的氮原子相边，一个与珠蛋白的肽链F肽段第八个氨基酸------组氨酸的咪唑基相边，另一个键则可逆性地与氧结合，完成运氧功能。当各种原困使Fe2+氧化成Fe3+即丧失携氧功能。与一切蛋白质结构一样，Hb的珠蛋白部分是由两条α链（α链及胚胎时的ξ链）和两条非α链（β链、γ链、δ链及胚胎时的ε链）组成。α链由141个氨基酸组成，β链由146个氨基酸组成。两对肽链聚合成四聚体、即Hb分子，亚铁血红素结构见图2-2。
图2－2 亚铁血红素结构式
Hb的合成受激素的调节,影响Hb合成的激素有两种.一种是红细胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)生成与铁的利用,从而促进血红素和Hb 二是雄激素,睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮,它能促进ALA合成酶的生成.雄激还能促进红细胞生成素的生成,直接和间接促进Hb的合成.当血红素合成过多时,血红素自发氧化为高铁血红素,高铁血红素对ALA合成酶有直接抑制作用,关能阻遏ALA合成酶生成,进而减少血红素的合成.
在人体不同生长时期Hb种类与比例不同.在胚胎发育早期,大约于妊娠第5周,ζ与ε基因即表达于卵黄囊的成红细胞中,形成了人个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白四聚体ζ2ε2(HbGower I)在妊娠第6 周,成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏,此时ζ表达水平显著降低,α和γ基因开始表达,由这些肽链组成3种胚胎期血红蛋白,好Hb GowerI(ζ2ε2),Hb GowerⅡ(α2ε2),HbPortland(ζ2γ2)和一种胎儿血红蛋白HbF（α2γ2），到胚胎发育第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，而且开始有β链合成，即有成人血红蛋白HbA（α2β2）产生。36周后β链合成迅速增加，γ链合成速率降低，出生后不久可见β与γ链合成大致等量，生后3个月由于链合成继续增加，而γ链合成迅速降低而至HbA占绝对优势，逐步占95%以上。而HbA逐步下降到小于等于1%。δ链开始合成的确切时间不很清楚，由于脐带血中存在微量的δ链，说明它在胎儿时期已经开始合成，出生后占Hb总量的2%-3%。成有血红蛋白按不携氧计算分子量为64458。
在正常状态机体有99%Hb的铁原妇呈Fe2+状态，称为还原Hb ,1%o Fe3+为高铁血红蛋白只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。一氧化碳与可以与Hb结合碳氧血红蛋白且其结合力高于氧结合力210倍，如果HbO2在含人有苯肼和硫化氢的环境中即转变为硫化血红蛋白。SHb常可出现在服用阿司匹林和可等待困患者血中。
（二）氰化高铁积压红蛋白测定法
自从1875年Gower设计了稀释溶血液目测比色法以来，血液学工作者对Hb测定进行了大量探讨，大致分为①根据Hb分子组成测定总Hb法（全血铁法）；②根据血液物理物性测Hb(比重法、折射仪法)；③根据Hb与O2可逆性结合的物性测Hb（血气分折法）和④根据Hb衍生物光谱特点进行的定量测定法等四大类，其中有些方法简单易行，而得到长期广泛应用（如沙利法），但随着技术的进步和研究的深入，缺点日渐显著，逐渐被淘汰。为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准化委员全推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际Hb测定标准法。1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了HICN法。
[原理] 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化高铁血红蛋白，再与CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁积压红蛋白。HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷为504nm。特定标准条件下，毫摩尔消光系数为44L.mmol-1.cm.因此根据标本的吸光度，即可救是血红蛋白浓度。HICN吸收光谱曲线特点见图2-3。
图2－3 氰化高铁血红蛋白光谱吸收曲线
在没有符合WHO标准的分光光度计的条件下，亦可用HICN参考液制标准曲缍，或耱出换算常数，间接计算血红蛋白浓度（g/l）。
[方法学评价] HICN法具有操作简单、显色快且稳定（显色后如保存得当可六年不退色），除SHb外各种血红蛋白均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。
HICN的消光系数是44mmol-1.cm-1。可根据下式进行计算：
A/44×64458（mg）/1000×251=A×367.7=Hb（g/l）
式中A 是在540nm处HICN吸光度，64458mg是Hb 的毫克分子量，1000是将毫克转换为克，251是实验时血液的稀释倍数。但使用367.7这处常数是有条件的，是基于在仪器，比色杯，试剂及操作均严格的要求下，才能直接使用。仪器的校正是测定的关键，决定着测定结果的准确与否。在实际工作中，使用的分光光度计很难达到上述要求，往往通过K值来校正结果，定期地检查K值十分重要。HICN法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。HICN法逐渐在国内普及，对Hb测定的标准化起了一定作用，但在实际应用中尚存在一些问题，关非理想的方法。其致命点是KCN有剧毒，使用管理不当可造成公害，此外高白细胞和高球蛋白血症可致混浊，以及HbCO转化较慢的问题也未完全解决。
实际工作中，多采用替代方法进行Hb测定，将其结果校下在到HICN法水平。国内多采用十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法，其原理是，除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生居SDS-Hb棕红色化合物。其吸收曲线波峰在538nm，小组谷在500nm 肩峰在560nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认，因此不能用吸光度A直接计算Hb浓度。本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液，制备标准工作曲线，间接计算血红蛋白浓度本法的优点是操作简单，呈色稳定，准确性和精确性符合要求无公害，在全国临床检验方法学学术会议上，被推荐为次选方法。但SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞，不适于同时蛤有计数白细胞和Hb定量两种功能和血细胞分析仪使用。
叠氮高铁血红蛋白测定法具有与HICN相似的优点，最大吸收峰在542nm，且峰值高度几乎与HICN者重合，文献报道HICN与HIN3两者结果回归方程的截距仅为0.013或为0，实验时显色快且稳定。试剂毒性仅为HICN者的1/7，至今仍有人用于临床，但仍存在公害问题。
Zander（1984）年提出碱羟血红蛋白（AHD575）测定法，575nm为其检出波长。该法试剂简单，不含有毒剂。呈色稳定，可用氯化血素作标准品，已被许多单位采用。但由于自动积压细胞分析仪或血红蛋白测定仪多采用540nm左右范围滤光板（图为HICN最大吸收峰在540nm），限制了此法在该类仪器的使用。
沙利酸化血红蛋白测定法。虽操作简单但误差较大，已被列为县以上医院淘汰的实验项目。
近年来，多参数血细胞公析仪的应用，使Hb测定逐步以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项红细胞的参数，但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。某些溶血剂形面的衍生物稳定性较差（如2%十六基三甲基溴化铵），因此要严格控制血剂加入量及溶血时间，特别半自动血细胞分析仪严格控制实验条件。有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生拖把关非是HICN，仪器要经过HICN标准液校正后，才能进行Hb测定。
三、红细胞形态检查
在良好的染色血涂片上，正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.7～7.7μm,染色淡红色，中央着色较边缘淡。各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面：
（一）红细胞大小改变
1．小红细胞（microcyte）直径小于6μm者称为小红细胞，正常人遇见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。
2．大红细胞（macrocyte）直径大于10μm。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。
3．巨红细胞（megalocyte）直径大于15μm。最常见于缺乏叶酸及难生素B12所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂所致当这种幼稚红细胞脱核之后，便成如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。
4．红细胞大小不均（anisocytosis）是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨连续剧细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。
（二）红细胞形态改变
1．球形红细胞（spherocyte）细胞直径小于正常。厚度增加常大于2μm。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞教育界多的其它溶血性贫血。如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。
2．椭圆形红细胞（elliptocyte）细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5μm，横径可为2.5μm。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%（正常人约占1%）。
3．靶形红细胞（targetcell）红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。
4．镰形红细胞（sickle cell）形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸HbS病。
5．口形红细胞（stomatocyte）红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如积压涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血（DIC）、酒清中毒。
6．棘细胞（acanthocyte）该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度右不一。在β-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。
7．裂片细胞（schistocyte）为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。
8．红细胞形态不整（poikilocytosis）指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，明最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫积压严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞性增大，在推片时碎裂所致。
（三）红细胞内血红蛋白含量改变
1．正常色素性（normochmic）正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。
2．低色素性（hypochromic）红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。
3．高色素性（hyperchromic）指红细胞内生下性中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。
4．嗜多色性（polychromatic）属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。
（四）红细胞中出现异常结构
1．碱性点彩红细胞（basophilicstippling cell）简称点彩红细胞，指在瑞特治标色条件下，胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集性引起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阴所致，而雎地伴有再生紊乱现象。
2．染色质小体（howelljollys body）位于成熟或幼红细胞的胞质量，呈圆形，有1-2μm大小，染紫红色，可1至数个，已证实为核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫积压及脾切除术后。
3．卡波环（cabot ring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。
4．有核红细胞（nucleatederyhrocyte）即幼稚红细胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1周之内婴儿的血涂片可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细胞大量入血外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者右见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。
以上各种红细胞异常改变见彩图1。
综合以上红细胞形态变化，结合红细胞及血红蛋白减低程度，可以初步作出贫血的形态学诊断（表2-2）。
表2－2 常见各类贫血的形态学诊断简表
| 血涂片中红细胞形态学所见 | 病因推断 | 参考化验项目 | |||
| 红细胞 血红蛋白 网织红细胞 其它 | |||||
| 红细胞大小不均，以小型为主，有明显中心染区扩大 | 向导铁性贫血 | ↓ | ↓↓ | ↑ | |
| 红细胞大小，形态阋大致正常 | 再生障碍性贫血 | ↓ | ↓ | ↓ | 血小板↓ |
| 同上，多色性红细胞较易见到 | 急性失血 | ↓ | ↓ | ↑ | 中性分叶抗↑ |
| 同上，易见嗜多色性红细胞，亦可见到有核红细胞 | 急性溶血 | ↓ | ↓ | ↑↑ | 尿中有游离Hb，血小板正常↑ |
| 红细胞大小不均，大红细胞及巨红细胞易见到，血红蛋白量丰富，生理性中心浅染区常见多色必及有核红细胞 | 缺乏维生素B12及叶酸引起的巨幼细胞性贫血 | ↓↓ | ↓ | ↑ | 血小板正常↓ |
四、红细胞比积测定和红细胞平均指数的计算
（一）红细胞比积（hematocrit,Hct）测定
[原理] 将EDTAK2抗凝血在一定条件下离心沉淀，由引而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比，称为红细胞比积测定。红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关，红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化还可推断贫血病因，从而给恰当的治疗。红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。
[方法学评价]测定红细胞比积方法有多种，如折射计法、沾度法、比重测定法、离心法、电阻抗法和放射击性核素法。后者被ICSH定为参考法，非一般实验室所能开展。血细胞分析仪用微量血即可将红细胞比积与其它血细胞指标同时找印出来。离心测定红细胞比积不够精确的关键是无法完全排除压积红细胞之间的残留血浆，因此测定值比真值略高，残留量一般认为约3%。目前温氏法已属淘汰之列，渐为微量高速离心法所代顶替，因其用血量少，测定时间短，效率高。而且血浆残留量基本稳定，精度（CV）为1%-2%，但对某些血液病样品则血浆残留量仍较多。血细胞分析仪仅用微量血通过电阻抗法可进行红细胞比积测定。由于其结果是仪器测定数千个红细胞体积产生的脉冲叠加后换算的结果，因此避免了用微量高速离心法。
[参考值] 温氏法：男：0.04-0.54;女：0.37-0.47.
微量法：男：0.467±0.039;女：0.421±0.054
[临床意义] 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的沽低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。
（二）红细胞三种平均值的计算
在同一抗凝血标本中同时计数红细胞、测定血红蛋白量、红细胞比积。通过这三介数据，可进上步间接计算出平均红细胞容积MCV、平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白浓度，以便分析病人红细胞形态特征，有助于贫血的分类与鉴别。
1．平均红细胞容积（meancorpuscular volume,MCV）
MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=PCV×103×1012/RBC/Lfl（飞升）
[参考值] 手工法：80-92fl(1mi=1012fl),
血液分析法：80-100fl
例：红细胞3.50×1012/L，红细胞比积0.36,则：
MCV=0.36×103×1012/3.50×1012=103fl
2．平均红细胞血红蛋白含量MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)×1012/RBC/L×PG（皮克）
[参考值] 手工法：27-31pg(1g=1012pg)
血液分析仪法：27-34pg
例：红细胞3.5×1012/L,血红蛋白120g/L(12g/dl),则
MCH=120×1012/3.5×1012=34.2PG
3．平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb/(g/L)/Hct
[参考值] 320-360g/L
例：血红蛋白120g/L,红细胞比积0.36,则：
MCHC=120/0。36=333G/L
（三）三种红细胞平均值的临床意义
红细胞检测是贫血诊断和疗效观察必在的实验手段。不同病因引起的贫血，各项参数变化也不同。了解贫血的病因与病理生理变化，对于正确使用、合理分析各项试验结果至关重要。
骨髓造血活动与造血组织中造血干细胞（称为CFU-S）的存在有密切关系。造血干细胞具有自我复制和分化成各系祖细胞（包括红、粒、单核、淋巴系统）等的能力。造血干细胞的增殖和分化又和造成血微环境有密切联系。造血干细胞向红系方分化过程中，经历了一个受爆增型红细胞集落刺激因子与受红细胞生成素作用的阶段，这个阶段中的细胞抵消红系祖细胞，EPO可以影响这些细胞的增殖活动，刺激血红蛋白的合成，关推进向红系细胞分化。EPO的浓度和培养时间不同，可形成BFU-E和CFU-E两种不同的集落。实BFU-E和CFU-E是红系祖细胞中两类性质不完全丰同的细胞亚群，它们在分化中的大致顺序是CFU-S→BFU-E→…CFU-E→原红细胞……网织红细胞→成熟红细胞。由于某些物理、化学或生物学因素损伤了CFU-S或使干细胞赖以生存的骨髓微环境受到破坏干细胞不能向红系转化而形成的贫血称之为再生障碍性贫血，或由于骨髓肿瘤（白血病、骨髓瘤）、骨髓纤维化使红系祖细胞条件进一步成熟致成骨髓病性贫血。如果红系祖细胞受到损伤导致选择性红细胞生成障碍或因肾损伤EPO生成减少使红系祖细胞不能进一步分化，成熟导致贫血，临床上分别自然数为单纯红细胞性再障碍和肾性贫血。由于上述病因只是作用在细胞分化阶段，并未影响细胞的增殖和成熟过程，故成熟的红细胞形态正常，上述贫血均属正细胞正色素性，从原细胞发育为成熟红细胞在经过4次分裂，最后生成16个红细胞，这一过程中至少有两个方面变化---核与胞质。所谓核的变化是指DNA要不断复制，使细胞进入增殖周期，加速细胞分裂，由于某种原因便例如叶酸或维生素B12缺乏，DNA复制所需酶的缺陷或由于抗肿瘤药物的作用的阻断DNA复制均影响幼红细胞的分裂从而导致的贫血自然数为巨幼细胞性创贫血。胞质的改变体现在血红蛋白不断合成上。血红蛋白合成需要三个要素铁、卟啉和珠蛋白，其中任何一种物质缺乏，均可导致血红蛋白合减低，细胞内充盈沽少，细胞体积小并呈明显大小不等，以小细胞为主，形成小细胞低色素性贫血，旯常见的是缺铁性贫血。成熟的红细胞可在以外周血中生存120开，衰老的红细胞被单核巨噬细胞所吞噬、破坏、脾在破坏红细胞方面尤占重要地位。红细胞生存期和红细胞膜的结构、红细胞内酶系统及血红蛋白分子等不密切关系。其中某一方面缺陷即可导致红细胞生理或形态异常，寿命缩短。如膜结构异常导致红细胞呈球形、椭圆形、口形、血红蛋白异常使红细胞呈靶形或镰形，使之不能通地这脾而夭折，临床上称为溶血性贫血。无论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因，慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。
从以上所述不难看出，不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段，检查红细胞形态特点就可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映红细胞的病理变化。根据在某一病例中。三个指数的变化情况，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血，其及标准导致该类贫血病因见表2-3。
表2-3 贫血的形态学分类鉴别表
| 贫血的形态学分类 | MCV（FL） | MCH（PG） | MCHC（G/L） | 病因 |
| 正常细胞性贫血 | 80～100 | 27～34 | 320～360 | 急性失血、急性溶血、造血功能低下（再障） |
| 大细胞性贫血 | 大于100 | 大于34 | 320～360 | 缺乏叶酸维生素B12引起巨幼细胞性贫血 |
| 单纯小红细胞性贫血 | 小于80 | 小于27 | 320～360 | 尿毒症、慢性炎症 |
| 小红细胞低色素性贫血 | 小于80 | 小于27 | 小于 | 慢性失血性贫，缺铁性贫血 |
五、红细胞平均直径和红细胞直径曲线测定
红细胞直径一般用测微器在显微境下直接测定。由于每个红细胞的直径并不完全相同，因此必须测定500个红细胞的直径，才能求出红细胞平均直径。根据红细胞直径数据绘制出红细胞大小分布的曲线，称为Price—jones曲线。正常人及不同病因P-J曲结特点见图2-4。
图2-4 红细胞大小分布曲线
[方法学评价]
红细胞直径测定简单易行，不需特殊设备，对贫血的鉴别诊断有一定价值。但由于血涂片厚薄不同及推广技术差异，常使红细胞产生人为的变化；病理形态的红细胞也影响准确的直径测定，且往往受主观因素的影响，血细胞分析仪右根据测定量的单个红细胞体积，计算出体积的变异系数即RDW（见第三节），能够客观地、准确地反映红细胞大小不等程度，结合红细胞体积直方图分析，对贫血和鉴别诊断更有价值。
[参考值] 平均细胞直径6.7-7.7μm
[临床意义]主要用于贫血的鉴别诊断：小细胞性贫血时，红细胞直径小于正常参考范围，曲线峰顶向左移，反之大细胞性贫血时峰顶右移，如有红细胞大小无不均时，见Price-Jones曲线基底部增宽，如果是正常细胞性贫血时，红细胞平均直径及其Price—Jones曲线图形与正常人的曲线相同。
六、网织红细胞计数
网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质，RNA，经煌焦油蓝，新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨髓内停留一定时间，然后再释放入血流。因此骨髓中的网织红细胞数，不但比外周血约高3倍。而且亦较幼稚。网状结构愈多，表示该细胞越幼稚，有人将其分成一、二、三、和四级。即当红细胞内几乎被网织物充满者为一级，而红细胞内含网织物极少（上个或几个颗粒）者为四级。通常网织红细胞比成熟红细胞稍大，直径为8-9.5μm。
最新血细胞分析仪的应用，为网织红细胞计数提供了更进的测试手段。这类仪器采用荧光染色和激光测量的原理，不但能客观地测量大量网织红细胞，而且还能将其分为高荧光强度、中荧光强度、低荧光强度三类，这种分类法对估计化疗后骨髓造血功能的恢复及骨髓移植效果有较重要的意义。
[方法学评价]由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸发，染色时间偏短，因此结果偏低。试管法容易掌握，重复性效好，必要时还可以从混合血液中再取标本重新涂片复查，避免再次给被检者穿刺造成不必要的痛苦，被列为手工法网织红细胞计数的方法。近年来，国内使用米勒窥盘进行计数，规范了计算区域，减少了实验误差，使结果准确性有所提高。
目前，国外逐步使用网织红细胞仪器法测定大致有流式细胞仪法，网织红细胞计数仪法和多参数血液分析仪法。流式细胞仪法是将红细胞染色后使含RNA网织红细胞可被计数，进而得出网织红细胞的百分比和绝对值，此法是只能计数网织红细胞当选目，不能分析其成熟程度，网只红细胞计数仪是专门进行网织红细胞测定的仪器操作简单，只需将抗凝血液吸入仪器内，仪器可自动染色、自动分析，自动找印各阶段网织红细胞的分布图。结果准确。仪器法的优点是测量细胞多，避免主观因素，方法易于标准化。但仪器价格昂贵，尚难以广泛应用。
[参考值] 成人：0.008-0.02或(25-75)×109/L
初生儿：0.02-0.06
[临床意义]
1．网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。溶血性贫血时由于大量网织红细胞进入血循环，可使网织红细胞高达0.20或更高。急性失血后5-10天，网织红细胞达高峰。2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血病例。网织红细胞百分比常0.005。网织红细胞数低于5×109/L为诊断再生障碍性贫血的标准之一。
2．网织红细胞可作为疗效观察指标。凡是骨髓增生功能良好的病人，在给予有关抗贫血药物后，其网织红细胞在1周左右可百家高峰，贫血严重，网织红细胞数升得越高，而且其升高往往在红细胞恢复之前。贫血病有在抗贫血治疗过程中，如果网织红细胞不见升高，说明该种治疗无效或骨髓造血功能障碍。因此网织红细胞计数是对贫血病有人经常随访检查的项目之一。
3．有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达严寒不够确切，若贫血时骨髓生成红细胞增加，大量尚未成熟细胞释放入血，这些网织红细胞在外周血中成熟时间需2天。而正常生理情况下骨髓释放到外周血的网织红细胞，在血流中1天后其胞质中的RNA即消失。为此Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数（reticulocyte productionindex,RPI）。它代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。
RPI=网织红细胞比值×100/2×病人红细胞比积/正常人红细胞比积
“2”为网织红细胞成熟时间（天），正常人红细胞比积，男性为0.45，女性为0.40。如红细胞比积正常时，网织红细胞成熟时间应为1天。网织红细胞比值即大油镜下选择红细胞分布均匀、网织红细胞染色好的部分计数1000个红细胞中的网织红细胞数，除以1000即为网织红细胞比值。
也可用网织红细胞校正值（corrected reticulocyte count）报告（见下式）
网织红细胞校正值=网织红细胞比值×病人红细胞比积/正常人红细胞比积
七、点彩红细胞计数和红细胞碱泣凝集试验
（一）点彩红细胞计数
某些重金属中毒时，胞质中残存的嗜碱性物质RNA变性沉淀而形成，用瑞特染色，可见红细胞的粉红胞质中含有粗细不等的蓝黑色颗粒，如用碱性美蓝染色法，则点彩红细胞的胞质呈淡牙绿色，而颗粒为深蓝色，色泽鲜明，易于识别。
操作时用油镜按网织红细胞计数法，计数1000个红细胞中，所见点彩红细胞数，然后除以1000，即为碱性点彩红细胞的百分率。
由于点彩红细胞较少，分布不匀，有人用扩大计数面积的办法计数，这比只数1000个红细胞准确，可选择分而均匀区域，数50个视野中点彩红细胞数，然后计数5个视野内红细胞总数，再按下式求出点彩红细胞占有比值。
点彩红细胞理有比值（百分率）=50个神野内点彩红细胞数/5个视野内红细胞总数×10
注意：必须选择红细胞分布均匀的区域计数。
[参考值] 不超过3×10-4或0.0003
[临床意义] 点彩红细胞明显增多可见于铅、汞、硝基苯、苯胺等中毒病人。此外，溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤等也可见增多。
（二）红细胞碱粒凝集试验
红细胞经碱处理破裂后，溢出血红蛋白成为影细胞，如红细胞残存着RNA呈颗粒状凝集而沉积于影细胞中，再经美蓝染色后，可清晰地见到蓝色颗粒。计数方法与点彩红细胞相似。其意义与点彩红细胞相同，这铅中毒的辅助诊断指标之一。
[参考值] 0.004-0.008
[临床意义]临床意义与点彩红细胞相同。
八、红细胞沉降率
红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。
[原理]血流中的红细胞，因胞膜表面的唾液所具有的负电荷等因素而互相排斥使细胞间距离为约为25nm，故彼此分散悬浮而下沉缓慢。如血浆或红细胞本身了生改变，则可使血沉了生变化。目前已知影响血沉增快或减慢的主要因素有：
1．血浆因素：在正常情况下，红细胞膜表现的唾液酸带有负电荷形成zeta电位，使红细胞互相排斥而保持悬浮稳定性，沉降很慢。但地病理情况下，血浆纤维蛋白原或球蛋白增多，致使红细胞zeat电位降低，彼此易于沾边成缗钱状，此种聚集的红细胞团块与血液接触的总面积缩小，受到血浆的阻力减弱而使血沉加快，而白蛋白、糖蛋白等可使血沉减慢。此外血脂与血沉有关，胆固醇可使血沉加快，而卵磷脂可使血沉减慢。
2．红细胞因素：正常情况下，红细胞沉降力和血浆回流阻逆力大体平衡，血沉缓慢。如遇严重贫血，由于红细胞减少总面积，承受血浆的阻逆力减小，因此血沉加恰似。反之，红细胞增多症的血沉减慢，红细胞形状对血沉也有一定影响，红细胞直径愈大，厚度愈小，血沉愈快。而球形红细胞不易形成缗钱状，所以血沉缓慢。
3．血沉管的位置：当血沉管垂直而立时，红细胞所受阻逆力最大。当血沉管倾斜时，红细胞多沿一侧下降，而血浆在另一侧上升，致使血沉加快。
[方法学评价]血沉测定的方法有多种，有魏氏法（Westergren法）、库氏法（Coulter法、）、温氏法（Wintobe-landsbrey法）、潘氏法。其差别在于抗凝剂、用血量、血沉管、观察时间以及记录结果方面不同。库氏法每5分钟记录一海外侨胞结果，它除获得1小时沉降结果外，还可以看到这段时间内沉降曲线，对结核病灶活动与否及预后判断后有一定价值。Wintrobe –landsbery提出了贫血时血沉校正曲线，或消除贫血对血沉结果的影响。潘氏法不需从静脉采血，仅须指端血即可，但常受组织液混入的影响。上述各方法均有其优点、缺点，国际血液学标准化委员会推荐魏氏法为标准法，并对器材和操作方法做出了严格的规定，国外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供应，避免了乙肝病毒的交叉感染，同时还设计专用的自动化仪器，自动读数并打印出结果。我国在1983年全国临床检验方法学学术会议上推荐魏氏法作为参考方法。
专用于血沉测定的仪器有两种：一种是魏多法自动血沉测定仪或尖似仪器自动记录后转换成魏多法测定值；另一种是zeta红细胞比值测定，前者其取血、抗凝、装入血沉管等步骤均与常规操作相同，只是将听管垂直立于具有自动计时装置的血沉架之后，可于30，60，120分钟时分别自动记录其结果。
1972年Bull发明了Zetafuhe离心机来测定 zeta红细胞沉降率(ZSR)。将病人抗凝血注入特制血沉管中，置于特制的离心机内，以400r/min正反方向旋转，每次45秒钟，旋转4次共3min，在改变放置方向时的同时，能将沉降管自动作180度旋转，促使红细胞密集分散4次，借红细胞自身重力向下呈Z形下降，闱取zeta红细胞比积值，然后再行高速离心沉淀最真实的红细胞比积值，用HCT除以ZCT即得ZSR值，据报道其参考范围为0.4747±0.0285,ZSR增大代表血沉增快。但该法尚未得到公认。
ZSR测定的优点有不受年龄、性别、朊贫血及闭幕式验条件的影响，筛选潜在性疾病的敏感性高，测定时间短等。
[参考值] 魏氏（Westergren） 法：成年男性0-15mm/h
成年女性0-20mm/h
潘氏法：成年男性0-10mm/h
成年女性0-12mm/h
[临床意义]
1．血沉增快在临床上更为常见，魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时，为轻度增快；达50mm/h时为中度增快；大于50mm/h 则为重度快。潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。
（1）生理性增快：妇女月经血沉略增快，可能与子宫内膜破伤及出血有关，妊娠3年月以上血沉逐渐增快，可达30mm/h或更多，直到分娩后3周，如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。
（2）病理性增快：①各种炎症：细菌性急性炎症时，血中急性反应相物质（acutephase reactant）迅速增多，包括α1抗胰蛋白酶（α-antirypsin）、α2巨蛋白（α2-mactoglobulin）、C反应蛋白（c reactive protein）、肝珠蛋白(haptoglobin )、运铁蛋白(transferrin)、纤维蛋白原(fibrinogen)等，主要因有释放增多甚至制造加强所致。以上成分或爽或者少地均能促进红细胞的缗线状聚集，故炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热的病理改变结缔组织性炎病症，其活动期血沉增快。慢性炎症如结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉蝗显增快。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。②组织损伤及坏死：较大的手术创伤可导致血沉境快，如无合并症，一般2-3周内恢复正常。心肌梗塞时常于发病后3-4天血沉增快，并持续1-3周，心绞痛时血沉正常，故可借血沉结果加以鉴别；组织损伤坏死等引起血沉增快的机理大体同时。③恶性肿瘤：ESR加快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织二坏死、继发感染及恶液化气质贫血等因素有并。良性肿瘤血沉多正常，故常用血沉作为恶性肿瘤及一般X线检查等所不能查见的恶性肿瘤。对于恶性肿瘤病人增快的血沉，可因手术切除或化疗放疗较彻底而渐趋正常，复发或转移时又见增快。④各种原因导致的高球蛋白血症（hyperglobuinemia）:亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时，血沉常明显增快略种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎、肝硬化时血沉亦常增快。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症时，浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高，故血沉增快。巨球蛋白症病人，血浆中IgM 增多，其血沉理应增快，但若IgM明显增多而使血浆沾稠度增高即高沾综合征时，反而抑制血沉，可得出一个正常甚至减慢的结果。⑤贫血：轻度贫血对血沉尚无影响，若血红蛋白低于90g/L时，血沉可因而增快，贫血越严重，血沉增快越明显，乃因红细胞数量稀少，下沉时受到的磨擦阻力减少等所致。故明显贫积压病人作血沉检查时应进行贫血因素的校正，而报告其校正后的结果。低色素性贫备量，因红细胞体积减小，内含血红蛋白量不足而下沉缓慢；遗传性球形细胞增多症、镰形细胞性贫时，由于其形态学的改变不利于缗钱状聚集，故其血沉结果均常降低。⑥高胆固醇积压症：特别是动脉粥样硬化血胆固醇明显增高者，血沉每见增快。
炎症时白细胞计数与血沉结果起来分析对辅助诊断及疗效观察更不有益。白细胞的增高及其分类变化直接受细菌素、组织分解产生等影响，故变化出现早，对急性炎症的诊断、疗效观察更为重要，而血沉增快乃继发于急性反应时相产物的增多，特别是受纤维蛋白原和球蛋白增高等影响，相对来说，出现较晚，故对观察慢性炎症特别是判断疗效更有价值。鉴于血沉增快大多因血浆中蛋白质成分改变所引起，而这种改变一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少需一周。
2．血沉减慢意义较小，可因红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低所致见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。
第二节 白细胞检查
一、白细胞计数
人体外周围血中的白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。它们通过不同方式、不同机制消灭原体重，消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体等从而保证机体健康。中性粒细胞、单核细胞起源于共同的祖细胞，即多向骨髓祖细胞（pluripotential Myeloid progenitor,CFU-S）.CFD-S既能增殖，又具不向不同细胞系分化的能力，平时处于静止状态。这种细胞约占骨髓有核细胞数的0.5-1.0%，血循环中也可存在很少量。推测淋巴系祖CFD-S属于同级的多向淋巴祖细胞，为T淋巴细胞和B淋巴细胞的共同祖细胞，存在于嘣髓内。近年来对粒细胞动力学研究有很大进展，已知它起涛于骨髓中向粒系发展的祖细胞。后者有关体液因子（指集落刺激因子，也称粒细胞生成素）的调节下分化为原粒细胞，经数次有丝分裂而依次发育国早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，后者已丧失分裂能力，仅继续发育为成熟的杆状核和分叶核细胞。一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8-32个分顺核粒细胞。目前常根据其发育阶段而将粒细胞群人为地划分为分裂池（mitoticpool）、成熟池(matyration pool)、贮备池(storagepool)、循环池(circulatimg pool)等。了解粒细胞动力学将有助于分析外周血中粒细胞增多，减少的原因。一般认为从原粒细胞发育为分叶核细胞共需10天左右。这一过程是在骨髓内进行。贮备池中的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20释放到周血中，大部分则仍存于贮备池内以便不断地补充损耗及应急需。成熟细胞进入积压液后构成况积压液粒细胞池（total blood granulocyte pool,TBGP）该池中约半数的粒细胞游离运行于血循环之中，构成循环粒细胞池(circulating granulocyte pool,CGP)另一半则险着于血管内壁而形成边缘粒细胞池(marginal granuulocyte pool,MGP)。白细胞计数时所得的白细胞值仅为循环池的粒细胞数。边缘池及循环池的粒细胞之间可以互相换位，并经常保持着动态平衡。由于许多因素的影响，这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方面，从而导致白细胞计数结果呈较大幅度甚至成倍的波动。这一点在分析白细胞计数结果时必须予考虑。进入血液的粒细胞约平均停留10h之后，即逸出血管壁而进入组织内或者体腔中，以行使其防御功能。这些细胞一般不再返回血管，在组织中发挥功能作用的时间为1-2天，其后即消失。消亡的粒细胞由骨髓释放的新生粒细胞加以补充，而保持外围血中白细胞数量的相对恒定。
白细胞计数有目视计数法和仪器计数法，本节仅介绍目视法。
[原理]用白细胞计数稀释液（多用稀乙酸溶液），将血液稀释一定倍数并破坏红细胞后，滴入庆数盘中，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算即可求得每升血液中各种白细胞的总数。
[方法学评价] 见第三章第三节。
[参考值] 成人：（4～10）×109/L
初生儿：（15-20）×109/L
6月-2岁：（11-12）×109/L
[临床意义] 见白细胞分类计数介绍。
二、白细胞分类计数
虽人多种类型白细胞分类自动化仪器相继问世，但不仅因价格昂贵限制其普及，而且其结果只起到筛选作用，迄今尚无一台仪器能完全代替显微镜血涂片进行白细胞分类检查。因此，临床上仍然采用传统的显微镜分类法。即将血液涂成薄膜，经瑞特染色后，于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞的比值或所占百分比。结合白细胞计数结果，可间接求出每升血兴高采烈中各种白细胞的绝对值。准确的白细胞分类计数（differential count,CD）结果，来源于扎实的血细胞形态学基础和质量优良的血淫片制作与染色，这也是质量控制的关键。外周血正常白细胞形态特点请参考实习手册。血淫片的制作与染色本书第一章。本节仅阐述各类白细胞病理变化的临床意义。
[参考值] （成人）
白细胞分类 百分比 绝对值
中性杆状核粒细胞0.01～0.05 (0.04～0.5)×109/L
中性分顺核粒细胞 0.5～0.7 (2～7)×109/L
嗜酸性粒细胞 0.005～0.05 (0.02～0.5)×109/L
嗜碱性粒细胞 0～0.01 (0～1)×109/L
淋巴细胞 0.20～0.4 (0.8～4)×109/L
单核细胞 0.03～0.08 (0.12～0.8 )×109/L
[临床意义]
（一）中性粒细胞
由于中性粒细胞占白细胞总数的50-70%，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。因此在临床检查中绝大多数病例白细胞总数实际反映着中性粒细胞变化，所以本节介绍的白细胞总数的临床意义的主要指中性粒细胞的变化。
1．中性粒细胞数时量变化
（1）中性粒细胞生理性增多：
1）年龄：初生儿白细胞较高，一般在15×109/L左右，个别可高达30×109/L以上。通常在3-4天后降至10×109/L左右，约保持3个月，然后逐渐降低至成人水平。初生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞。到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿其淋巴细胞数均较高，可达70%。到2-3风后，淋巴细胞逐渐下降，中性粒细胞逐渐下升，到4-5岁二者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的两次交叉，至青春其时与成人基本相同，白细胞生下变化曲线见图2-5。
图2-5 白细胞变化曲线
2）。日间变化：在静息状态时白细胞数较低，活动和进食后较高；早晟较低，下午较高；一日之间最高值与最低值之间可相差一倍。运动、疼痛和情绪变化，一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增多。如剧烈运动、可于短时间内使白细胞高达35×109/L，以中性粒细胞为主，当运动结束后迅速即恢复原有水平。这种短暂的变化，主要是由于循环池和缘籽的粒细胞重新分配所致。
3）妊娠与分娩：妊娠其白细胞常见增多，特别是最后一个月，常波协于（12～17）×109/L之间，分娩时可高达34×109/L。分娩后2-5日内恢复正常。由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。
（2）中性粒细胞病理性增多：
1）急性感染：急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百公率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10×109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20×109/L以上，且伴有明显核象左移。
2）严重的损伤或大量血细胞破坏：在较大手术后12～36h，白细胞常达10×109/L以上，其增多的细胞成分以中性分叶核粒细胞为主。急性心肌硬死后1-2天内，常见白细胞数明显增高，借此可与心绞痛相区别。急性溶血反应时，也可见白细胞增多，这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等，促进骨髓贮备池增加释放有关。
3）急性大出血：在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达（20～30）×109/L。其增多的细胞也要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。
4）急性中毒：化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达20×109/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多，均以中性分叶核粒细胞为主。
5）肿瘤性增多：白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达（10～20）×109/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。白血病时白细胞总数增高的主要机制为白血病细胞失控地无限增值；白血病细胞的周期延长；血中转动时间延长（正常白细胞约为10h，白血病细胞平均为33～38h）。恶性肿瘤时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤如肝癌、胃癌等产生促粒细胞生成素；恶性肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放；恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞（甚至较幼稚的粒的细胞，并可伴有幼红细胞）排挤释放入血。
（3）中性粒细胞减少（neutropenia）：
1）。某些感染：某些革兰多阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染时，如无并发症，白细胞当选均减少，甚至可低到2×109/L以下，一些病毒感染如流感时的白细胞亦减少，可能是由于在细菌素及病毒作用下使贴壁的即边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。
2）某些血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”表现。此时白细胞可少到1×109/L以下，分类时几乎无均为淋巴细胞，乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。小部分急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白细胞可<1×109/L，分类时亦呈淋巴细胞相对增多，此时只有骨髓检查才能明确诊断。
3）慢性理、化损伤：电离辐射（如X线等）、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少，故于接触和应用期间每周应作一次白细胞计数。
4）自笛免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核体导致白细胞破而减少。
5）脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大，如门脉性肝硬化、班替综合征等均可见白细胞减少。其机制为肿大的脾中的单核-巨噬细胞系统破坏了过多的白细胞；肿大脾分泌了过多的脾素，而此种体液因子能灭活促进粒细胞生成的某些因素。
2．中性粒细胞的核象变化
（1）核象左移：外周血中杆状核细胞增多世界形势并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核象左移。最常见于各种病原体所致的感染，特别是急性化脓性细菌感染时，核象左移时常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。急性中毒、急性溶血时民右见到核象左移。从中性粒细胞动力学来看严重的核象左移时，不但用了骨髓贮备池、成熟池的细胞，甚至也涉及了分裂池的成分。
（2）核象右移：正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主，若5叶以上者超过3%则称为核象右移，此时常伴有白细胞总数减少。可由于缺乏造血物质、脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减肥所致主要见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、也可见于应用抗代谢药的如阿糖胞苷或6-巯基嘌呤等之后。在炎症的恢复期，一过性地出现核象右移是正常现象，如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表不预后不良。图2-6显示了中性粒细胞的核象变化。
图2-6 中性粒细胞的核象变化
3．中性粒细胞形态变化
（1）中性粒细胞的毒性变化：
1）中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱粒细胞易混淆；有时双小而稀少，散杂在正常中性颗粒之中。
含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别，其要点：嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边级处常分布较多，可分布于核上，胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时，易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况，则不难区别。
含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大，提示中毒变性结果。
2）空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。
3）Dohle体：是中性粒细胞胞因毒性变而保留的嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状。界限不清，染成灰蓝色，直径为1-2μm，是胞质局部吵成熟，即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle小体亦可见于单核细胞中，其意义相同。
4）退行性变：常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或蓝状细胞，通行性变亦可见于衰老细胞销售量在正常情况下为数极少。
上术这形态变化见彩图2。这些毒性变化可单独出现，亦可同时出现。观察中性粒细胞的毒性的变化，对估计疾病的预后有一定帮助。
（2）其它异常白细胞：
1）巨多核中性粒细胞：成熟中性细胞胞体增大，核分叶过多，常为5-9叶，甚至12-15叶。各叶大小差别很大，常见于巨幼细胞性贫血。
2）Pelger-Huet畸形：表现为成熟中性粒细胞核分叶能力减肥。常为杆状和分两叶（其间难成细丝）。呈肾形或哑铃形。染色质聚集成小块或条索网状，其间有空折间隙。为常染色体显性遗传异常，一般无临床症状。但也可继发于革些严惩感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物（如水仙胺、磺基二甲基异恶唑）治疗后。
3）Chediak-Higashi畸形：在Chediak-Higashi综合征患者骨髓和血液各期粒细胞中，含数个至数十个直径2-5μm的包涵体，即异常巨大的紫蓝或紫红色颗粒。电镜观察和细胞化学显示，巨大颗粒为异常溶酶体。患者容易感染，常伴白化病。为常染色体陷性遗传，此异常颗也偶见于单核细胞、淋纠细胞中。
4）Alder-Reilly畸形：其特点是在中性粒细胞中含巨大深杂的嗜天青颗粒，染深紫色。此异常颗粒与中毒颗粒的区别是颗粒较大，不伴有白细胞数增高、核象左移和空泡等其它毒性变化。患者常伴有脂肪软骨营养不良或的遗传性粘多糖代谢障碍。类似颗粒亦可见于其它白细胞中。
5）May-Hegglin畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色涵体。实验证明这种包涵体与前述常见于严重感染、中毒等所见Dohle体相同，但常较大而圆。除中性粒细胞外，其他粒细胞甚至巨核细胞内亦可见到。
各种白细胞形态见彩图2。
（二）嗜酸性粒细胞
见本节“嗜酸性粒细胞计数”。
（三）嗜碱性粒细胞
见本节“嗜碱性粒细胞计数”。
（四）淋巴细胞
1．淋巴细胞数量变化
（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）:
1)某些病毒或细菌所致的急性传染病，如风疹、流行性腮腺炎，传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症等。百日咳时淋巴细胞常明显增多。
2）某些慢性感染：如结核病时淋巴细胞也增多，但白细胞总数一般仍在正常范围内，须借助白细胞分类来识别。
3）肾移植术后：如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。
4）淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤；前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高；后者多以原、幼淋巴细胞为主。
5）再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症，由于中性粒细胞显著减少，导致淋巴细胞百分率相对增高，称为淋巴细胞相对增多，此时白细胞总数是减低的。
（2）淋巴细胞减少（lymphopenia）:主要见于接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上遥皮质激素时，要严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞百分率减低，但计算其绝对值，淋巴细胞数量仍在正常范围。
2．淋巴细胞形态学变化
（1）异型淋巴细胞：在传染性单核增多症、病毒性肺肝炎、流行性出血热等病毒感染或过敏原则刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。Downey将其按形态特征分为三型：
1型（空泡型）：最多见。胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状、常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。
Ⅱ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1-2个至发生母细胞化的结果。
Ⅲ型（不规则型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数足。核形状及结构与1型相同或更不殊途同归，染色质较粗糙致密。胞质量丰富，染色淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深蓝色。可有少数空泡。
（2）受放射线损伤后淋巴细胞形态变化：通过放射生物学的研究以及对射线损伤病人观察，证实淋巴细胞是白细胞中对电离辐射最敏感的细胞。人体遭受较小剂量的电离辐射之后，虽未出现明显临床症状，但血中淋巴细胞的数量却已显著减少。若经较大剂量照射后，淋巴细胞迅速减少，剂量越大，减少得越严重以致衷竭，与此同时受损伤的淋巴细胞还出现形态学改变，如核固缩、核破坏、双核的淋巴细胞以及含有卫星核的淋巴细胞。后者是指胞质中主核之旁出现小核也称微核，是射线损伤后较为特殊的甩所见。
（3）淋巴细胞性白血病时形态学变化：在急、慢性淋巴细胞白血病时，不但出现各阶段的原幼细胞，且处于各分阶段的白血病的细胞都有特殊的形态变化。在《血液学及血液学检验》的章节中将予以阐述。
（五）单核细胞
单核细胞变化见本节“单核细胞计数”。
三、嗜酸性粒细胞计数
嗜酸性粒细胞起源于骨髓内CFU-s。经过单向嗜酸性祖细胞（CFU-EO）阶段，在有关生成素诱导下逐步分化，成熟为嗜酸性粒细胞，在正常人外周血中少见，仅为0.5-5%。
嗜酸性粒细胞有微弱的吞噬作用，但基本是无杀菌力，它的主要作用是抑制嗜石破天惊生粒细胞和肥大细胞合成与释放其活性物质，吞噬其释出颗粒，并分泌组胺酶发破坏组胺，从而起到限制过敏反应的作用。此外，实验症明它还参加与对嚅虫的免疫反应。嗜酸性粒细胞的趋化因子至少有六大来源：①从肥大细胞或嗜碱性粒细胞而来的组胺（histamine）；②由补体而来的C3A/C5A、C567,其中以C5a最为重要；③从致敏淋巴细胞而来的嗜酸性细胞趋化因子；④从寄生虫而来的嗜酸性粒细胞趋化因子；⑤从某些细菌而的嗜酸性粒细胞趋化因子（如乙型溶血性链球菌等）；⑥从肿瘤细胞而来的嗜酸性粒细胞趋化因子。以上务因素均可引起的嗜酸性粒细胞增多。由于嗜酸性粒细胞在外周血中百分率很低，故经白细胞总数和嗜酸性粒细胞百分率换算而来的绝对值误差较大，因此，在临床上需在了解嗜酸性粒细胞的变化时，应采用直接计数法。
[原理]用嗜酸性粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞和大部分其它白细胞，并将嗜酸性粒细胞着色，然后滴入细胞计数盘中，计数一定范围内嗜酸性粒细胞数，即可求得每升血液中嗜酸性粒细胞数。嗜酸性粒细胞稀释液中类繁多，虽想方不同，但作用大同小异。分为保护嗜酸性粒细胞而破坏其它细胞的物质和着染嗜酸性粒细胞的物质（如溴甲酚紫、伊红、石楠红等），可根据本实验室的条件选择配制。
[参考值] （0.05-0.5）×109/L
[临床意义]
1．生理变化：在劳动、寒冷、饥锇、精神刺激等情况下，交感神经兴奋，通过下视丘刺激垂体前叶，产生促肾上腺皮质激素（ACTH）使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素可阻止骨髓释放嗜酸性粒细胞，并促使血中嗜酸性粒细胞向组织浸润，从而导致外周血中嗜酸性粒细胞减少。因此正常人嗜酸性粒细胞白天较低，夜间较高。上午波动较大，下午比较恒定。
2．嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）
(1)过敏性疾患：如在支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、血精病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而稀放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。在某些钩虫病患者，其血中嗜酸性粒细胞明显增多南昌周到白细胞总数高达数万分类中90%以上为嗜酸性粒细胞，而呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应，但其嗜酸性粒细胞均属成熟型，随驱虫彻底及感染消除而血象逐渐恢复正常。
（2）某些传染病：一般急性传染病时，血中嗜酸性粒细胞均减少，唯猩红热时反而增高，现已知这可能因该病病原菌（乙型溶血性链球菌）所产生的酶能活公补体成分，继而引起嗜酸性粒细胞增多所致。
（3）慢性粒细胞性白血病：此时嗜酸性粒细胞常可高达10%以上，并可见有幼稚型。罕见的嗜酸性粒细胞性白血病时其白血病性嗜酸粒细胞可达90%以上，以幼稚型居多，且其嗜性颗粒大小不均，着色不一，分布紊乱，并风气见空泡等形态学改变。某些恶性肿瘤，特别是淋巴系统恶性疾病。如堆霍奇金病及某些上皮系肿瘤如肺癌时，均可见嗜酸性粒细胞增多，一般在10%左右。
3．嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺此质激素后。
4．嗜酸性粒细胞计数的其他应用
（1）观察急生传染病的预后：肾上腺皮质有促进体抗感染的能力，因此当急性感染（如伤寒）时，肾上腺皮质激素分泌增加，嗜酸性粒细胞不减少，恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多。若临床症状严重，而嗜酸性粒细胞不减少，说明肾上腺皮质功能衰竭；如嗜酸性粒细胞持续下降，甚至完全消失，说明病情严惩反之，嗜酸性粒细胞重新出现，甚至暂时增多，则为恢复的表现。
（2）观察手术和烧伤病人的预后：手术后4h嗜酸性细胞显著减少，甚至消失，24-48h后逐渐增多，增多速度与病情变化基本一致大面积浇伤病人，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，且持续时间较穆斯林，若大手术或面积烧伤后，病人嗜酸性粒细胞不下降或下降很少，均表明预后不良。
（3）测定肾上腺皮同功能：ACTH可使肾不腺破质产生肾上腺皮质激素，造成嗜酸性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞直接计数后，随即肌注或静脉滴注ACTH25mg，直接刺激肾上腺皮质，或注射0.1%肾上腺素0.5ml，刺激垂体前叶分泌ACTH，间接刺激肾上腺皮质。肌注后4h或静脉滴注开始后8h，再用嗜酸性粒细胞计数。结果判断：①在正常情况下，注射ACTH或涌上腺素后，嗜酸性粒细胞比注射前应减少50%以上；②肾上腺皮质功能正常，而垂体前叶功能不良者，则直接刺激时下降50%以上，间接刺激时不下降或下降很少；③垂体功能亢进时，直接和间接刺激均可下降80-100%；④垂体前叶功能正常，而肾上腺皮质功能不良者则直接间接刺激下降均不到50%。艾迪生（Addison）病，一般下降不到20%，平均仅下降4%。
四、嗜碱性粒细胞计数
嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性颗粒，这些颗粒中含有丰富的组按、肝素，后者可以抗血凝和使血脂分散，而组按则可改变毛细血管的通透性，它反应快而作用时间短，故又称快反应物质。颗粒中还含有缓慢作用物质，它可以改变血管和通透性，并使平滑肌收缩，特别是使支气管的平滑肌收缩而引起的哮喘。近年来已证实嗜碱性粒细胞参与特殊的免疫反应，即第三者型变态反应。
[方法学评价] 嗜碱性粒细胞数量很少，通常仅占白细胞的1/200～1/300。在一般白细胞分类计数中很难见到。自1953年Moore首次报告直接计数法以后对嗜碱性粒细胞在外周血变化的临床意义才逐渐了解。目前常用方法有两种。即甲苯胺痔支（Cooper法）和中性红法（shelley法）。
此二种方法操作步骤完全相同，即分别用甲苯胺兰稀释液或中性红稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞并使嗜碱性细胞分别染成紫红色或红色。然后滴入细胞计数盘，计数一定范围内嗜碱性粒细胞数，即可直接求得每升血液中嗜碱性粒细胞数。
[参考值] （0.02～0.05）×109/L
[临床意义]
1．增多：常见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、粘液星水肿、溃疡性结肠炎、变态反应、甲状腺功能减退等。
2．减少：见于速发型变态反应（荨麻疹、过敏性休克等）、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应（心肌梗死、严重感染、出血等）、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。
在临床上嗜碱性粒细胞计数，常用于慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别和观察变态反应。
五、单核细胞计数
单核细胞（moncyte）占白细胞总数的3-8%，骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒-单系祖细胞之后进而发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞，后者逐遂可释放至外周血中。循环血内的单核细胞并非终末细胞，它在血中的停留只是暂的，3-6天后进入组织或体腔内，可转变为幼噬细胞，再成熟为巨细胞。因此单核细胞与组织中的巨噬细胞构成单核巨噬细胞系统，而发挥防御功能。
[原理]单核细胞具有强烈的非特异性酯酶活性，在酸性条件下，可将稀释液中α-醋酸萘酯水解，产生α-萘酚，并与六偶氮会品红结合成稳定的红煞费苦心化合物，沉积于单核细胞内，可与其他白细胞区别。因此将血液稀释一业倍数，然后滴入计数盘，计数一定范围内单核细胞数，即可直接求得每升血液中单核细胞数。
[参考值] （0.196±0.129）×109/L
[临床意义]
1．单核细胞增多（monocytosis）
(1)生理性增多：正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多。
（2）病理性增多：单核-巨噬细胞系统的防御作用是通进以下3个环节来完成的：①对某些病原体如EB病毒、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌、布鲁劳动保护菌、疟原虫和弓形体等，均有吞噬和杀灭的作用；②能清除损伤或已死亡的细胞，在炎症组织中迅速出现多数中性粒细胞与单核细胞，前三天中性粒细胞占优势，以后或更晚则以单核细胞为主，由于单核细胞和巨噬吞噬残余的细菌和已亡的粒的细胞，使炎症得以净化；③处理抗原，在免疫反应的某些阶段协助淋巴细胞发挥其免疫作用等。
临床上单核细胞增多常见于：
1）某些感染：如亚急生感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期刀可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性的杰粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多，甚至呈单核细胞类白血病反应，白细胞占总数常达20×109/L以上，分类时单核细胞可达30%以上，以成熟型为主，但亦可见少数连续剧单核细胞。
2）某些血液病：粒细胞缺乏症的恢复期，常见单核细胞一过性增多，恶性组织细胞病、淋巴瘤时可见幼单核细胞增多，成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血，白细胞减少等之外。白细胞分类时常见核细胞增多。
2．单核细胞减少，意义不大从略。
六、淋巴细胞计数
成人淋巴细胞约占白细胞的1/4，为人体主要免疫活性细胞。淋巴细胞同样丰收源于多能干细胞，在骨髓、脾、淋巴结和其它淋巴组织生成中惊讶发育成熟者称为B淋巴细胞，在积压液中占淋巴细胞的20-30%。B细胞寿命较短，一般仅3-5天，经抗原激素活后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。在胸腺、脾、淋巴结和其他组织，依赖胸腺素发育成熟者称为T淋巴细胞，在血液中占淋巴细胞的60-70%。寿命较长，可达数月，甚至数年。T细胞被抗原体致敏后，可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。此外还有少数NK细胞、（杀伤细胞）、N细胞（裸细胞）、D细胞双标志细胞。但在普通光学显微镜下，淋巴细胞各亚群形态相同，不能区别。观察淋巴细胞的数量变化，有助于了解机体的免疫功能状态。直接半数比间接推算的结果吏为可靠。
[原理] 用淋巴细胞稀释液血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞并将白细胞胞质染淡红色，使核与胞质清晰可辩。结合淋巴细胞形态特点，在中倍和低倍镜下容易总值别。稀释后滴入计数盘中，计数一定范围内满面春风淋巴细胞数，即可直接求得每升血液中淋巴细胞数。
[参考值] 成人：（1.684±0.404）×109/L
学龄前儿童：(3.527±0.727)×109/L
[临床意义] 参考第二节“白细胞分类计数”有关淋巴细胞部分。
第三节 仪器法血细胞检查
前面章节已经介绍了手工操作的血细胞计数方法。可发看出，由于操作地程的随机误差，实验器材的系统误差及测方法本身的固有误差，手工法细胞良数不但费时费力，实验结果的精神桷性、准确性也受影响。50年代初期，美国的库尔特研制了电阻抗血细胞分析仪器开创了血细胞分析的新纪元，随着基础医学的发展、高科技技术的应用，特别是计算机技术的引用，血细胞分析仪的测量水平不断得高，测量参数不断增加。不但得高了医学检验水平，还为临床提供了更多的有用的实验指标，对于某些疾病的诊断与治疗具有重要的临床意义。
一、电阻抗法血细胞分析仪测试原理
（一）白细胞分析原理
50年代初，库尔特（W。H。Coulter）发避孕药并申请了粒子计数技术的设计专利，其理是根据血细胞埋传导的怀质，以电解质溶液中悬浮的白细胞在通过计数时引起的电阻变化进行检查为基础，进行血细胞计数和体积的测定，这种方法称为电阻抗法，也称为库尔特原理（图2-7）
图2-7 电阻抗法血细胞计数原理
把用等渗电解质溶液（被称为稀释液,diluent）稀释的细胞悬液侄入一个不导电的容器中，将小孔管插到细胞悬液中。小孔管是电阻抗法细胞计数的一个重要的组成部分，其内侧充满了稀释液，并有一个内电极，外侧细胞悬液中有一个外电极。检测期间，当电流以接通通后，位于小孔两侧的电极产生稳定的电流。稀释液通过小孔孔管壁上固有的小孔（直径一般<100μm.厚度为75μm左右）向小孔内部流动。因为小孔这壁充满了具有专导性的液体，其电子脉冲是稳定的。如果供给电流I和阻抗Z是稳定的，根据欧姆定期律通过小孔的电压E也是不变的（这时E=IZ）。当有一个细胞通过小孔时，由于细胞的导电性质比稀释液要低，在电路中小孔感应区内的电阻的增加，于瞬间能上能下起了电压变化而出现一个脉冲信号，自然数为通过脉冲。电压增加的变化的程度取决于非传导的细胞占据小孔感应区的体积，即细胞体积越大，引起的脉冲越，产生的脉冲振幅越高，脉冲信号经过下列步骤，得出细胞计数结果。
1．放大：由于血细胞通过微孔时产生的脉搏冲讯号非常微弱，不能直接触发计数电路，因此必须通过电子放大器械，将微伏讯号放大为优级脉冲扭号。
2．甄别：通过微孔时的各种微粒均可产生相应脉冲讯号，讯号电平（脉冲幅度）与微粒在小成正比。因除血细胞外，血中细胞外，血中细胞碎片、稀释液中杂质微粒均可产生假讯号，使计数结果偏高。所谓甄别就是利用甄别器根据阈值调节器提供的参考电平，将低于参考电平的假讯号去掉，以提高细胞计数的准确性。
3．阈值鹿茸：在一定范围内调节参考电平的大小，使计数结果可能符合实际。
4．整形：经过放大和甄别后的细胞脉冲讯号波形尚不一致必须经过整形器作用，修整为形伏一致标准的平顶波后，才能触发电路。
5．计数：血细胞的脉冲信号，经过放大、甄别、整形后，送入计数系统。各型血液分析仪器计数系统甄别方式不同，通过各种方式得出计数结果。（图2-8）
图2-8 仪器监测屏上显示白细胞通过脉冲
目前很多仪器在给出细胞数据结果之外，是时提供细胞体积分布图形，这些可以表示出细胞群体分布情况的图形，称为细胞分布直方图（图2-9）。直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到的，是在计数的同时进行分析测量的。如图2-8所示，示波器显示的是所分析的细胞的脉冲大小，图2-9是相应的体积分布直方图，横坐标为体积，纵坐标是血细胞的相对数量，血细胞分析仪在进行细胞分析时将每个细胞的脉冲根据其体积大小分配并存在相应的体积通道中，每个通收集的数据被统计出相对数并表示在“Y”轴上。体积数据以飞机升（fl）为单位，表示在X轴上。
在进行白细胞体积分析时，仪器计算机部分可以将白细胞体积从35-450fl 分为256个通道(channal)，每个通道为1.64fl，细胞根据其大小被分别放在不同的通道中，从而得到白细胞体积分布的地直方图。（图2-10）
图2-9 细胞体积直方图
图2-10 三部法血液分析仪白细胞分布直方图
经过溶血剂处理后的白细胞可以根据体积大小初步确认其相应的细胞群：第一群是小细胞区，主要是淋巴细胞。第二群是单个核细胞区，也被称为中间细胞（MID），包括单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，核象左移或白血病可有各阶段幼稚细胞及白血病细胞。第三群是大细胞区，主要是中性粒细胞（GRAN）。仪器根据各亚群占总体的比例计算出各亚群的百分率，如果与该标本的白细胞总数相乘，即得到各类细胞的绝对值。可以看出，电阻法只是根据细胞体积的大小，将白细胞分成几个群体。在一个群体中，可能发某种细胞为主（如小细胞区主要是淋巴细胞），但由于细胞体积间的交叉，可能还有其它细胞的存在。显然习惯上甩称的“三分类、”“二分类”血细胞分析仪达个名称是不够确切的。国外多采用“三部法”（3-part）或“二部法”(2-part)称之。国内也有专家建议使用“三分群”或“二分群”描述电阻抗法血细胞分析仪的白细胞分类。
（二）红细胞测试原理
根据各项参数在血液分析仪检测原理的不同，检测大致分为三个部分。
1．红细胞数和红细胞比积迄今，绝大多数血液分析仪使用电阻抗法进行红细胞计数和红细胞比积测定，其原理同白细胞一样。红细胞通过小孔时，形成的相应的脉冲的多少即红细胞的数目，脉冲的高度代表单个脉冲细胞的体积。脉冲高度叠加经换算即可得到红细胞的比积（有的仪器先以单个细胞高度计算平均红细胞容积（MCV），再乘以红细胞的数得出红细胞比积。）稀释的血液进入红细胞检测通道时，其中含有白细胞，因此，红细胞检测的各项参数均含有白细胞因素，但正常血液有形成分中白细胞比例很少，故其影响可忽略不计，要某种病理情况下，如白血病，白细胞数明显增加而又伴严重贫血时，即可使所得务项参数产生明显误差。根据所测单个红细胞体积及相同体积细胞占总体的比例，可打印出红细胞体积分布直方图。
2．血红蛋白测定：任何类型、档次的血细胞分析仪，血红蛋白测定原理是相同的。被稀释的血液的加入溶血剂后，红细胞溶解，释放血红蛋白，后者与溶血剂结合形成血红蛋白衍生物，进入血红蛋白测试系统，在特定波长（一般在530-550nm）下比色，吸光度的变化与液体中Hb含量成比例，仪器便可显示Hb浓度。不同系列血液分析仪配套溶血剂配方不同，形成的血红蛋白衍生物亦不同，吸光度各异但最大吸收峰均接近540nm .这是因为ICSH推荐的氰化高铁法，HICN最大吸收峰在540nm。校正仪器必须以HICN值为标准。大多数系列血液分析仪溶血剂内均含有氰化钾，与血红蛋白作用后形成氰化血红蛋白（注意不是氰化高铁血红蛋白），其特点是显色稳定，最大吸收峰接近540nm，但吸收光谱与HICN有明显的不同。此点在仪器校正时应十分注意。
为了减少溶血剂的毒性，避免含氰化的血红蛋白衍生物检测后的污物处理，近年来，有些血液分析仪使用非氰化溶血剂（如SLS-HB）实验证明，形成的衍生物与HICN吸收光谱相似，实验结果的精确性、准确性达到含有氰化物溶血剂同样水平。既保证了实验质量又避锡了试剂对分析人员的毒性和环境污染。
3．各项红细胞指数检测原理：同一手工法一样，MCV、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）均是根据仪器检测，的红细胞数、红细胞比积和血红蛋白量的实验数据，经内存电脑换算出来的。
RDW由血液分析仪器测量后获得，是反映外周血红细胞体积异质性的参数。简言之，是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，即RDW-CV，也有的仪器采用RDW-SD报告方式。
红细胞通进小孔的一瞬间，计数电路得到一个相应的大小的脉冲，脉冲的高度是由细胞体积大小决定的，不同大小的脉冲的信号分别贮存在仪器内装计算机的不同通道内，计算出相应的体积及细胞数后，统计处理而得RDw 值。由于RDw 来自十几秒内近万个红细胞的检测数据，不但愿可以克服测量红细胞直径时人为制片因素和主观因素等影响，还较P-J曲线更能直接、客观、及时地反映红细胞大小不等程度，对贫血的诊断有重要意义。RDW的正常参考范围见表2-4。
表2-4 RDW正常参考范围
| 作者 | 例数 | RDW（<1.64SDX） | 报告时间（年） |
| Bassman | 229 | <13.9 | |
| McClure | 90 | <14.8 | 1985 |
| Robert | 29 | <12.1 | 1985 |
| Marti | 61 | <48(RCSDW) | 1987 |
| 丛玉隆 | 81（儿童） 70（成年） 60（老年） | <14.6 <14.0 <13.8 | 1990 |
| 丛玉隆等 | 2013 | <14.9 | 1996 |
*为北京协作组六家医院使用五种型号全自动血细胞分析仪调查2013例成人（男1013例，女1000例）RDW结果。
（三）血小板分析原理
目前有半自动、全自动两种血细胞分析仪器仪器的红细胞计数微孔旁有一股稳定持续的稀释液流，称扫洗液体。其流向与孔呈直角，使计数后的流体流走，可防止计数后细胞重新进入循环。计算机还可进行一次校正，即对有多个细胞是时经过通道时，只计一个脉冲数情况的校正。校正指数与计数值多少相关。另钉，用一个脉冲编排器消除中心轴外的颗粒计数及检测各种细胞经小孔时引起的电阻变化，脉冲经数学化后，数字被送到记忆线路全程，储存于体积通道中，形成直方图。血小板计数储存于64道直方图范围为2-20fl。不同仪器血小板直方图的范围不一。平均血小板体积就是此平整曲线所含的群体算术平均体积，所以MPV也就是PLT大小分布直方图的产物。为了使血小板更准确，有些仪器专门设置了增加血小板准确性的技术，如鞘流技术、浮动界标、拟合曲线等。
二、血细胞分析仪检测参数的临床意义
（一）细胞直方图的应用
1．白细胞直方图变化的临床意义，前已述及，在进行白细胞计数时，细胞根据体积大小分配在不同计算机通道中，从而得到白细胞体积分布直方图。反之从图形的变化可以会计被测血液中细胞群体的变化。这种变化细胞图形并无特异性。比如中间细胞群可包括大淋巴细胞、原始细胞、幼稚细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，其中任何一类细胞的增多，均可使直方图产生相似变化，只是提示检查者粗略者判断细胞比例变化或有无明显的异常细胞出现，进而在显微镜下检查中注意这些变化或在正常人体栓中，筛选是否需要进一步作血涂片检查。图2-11显不的是各种血液学异常时，直方畋的变化，可以看出，尽管引起血液学变化的病因不同、细胞形态变化不同，但直方图型很相似，说明白细胞直方图形变化并无特异性。
图2-11 不同疾病白细胞分布直方图
图中横坐标为细胞体积，纵坐标为细胞相对数量，黑色区域是正常细胞分布图
（a）来自末梢血淋巴细胞增多（其中大颗粒淋巴细胞占42％）
（b）为急性非淋巴细胞性白血病（M2）（其中幼稚细胞占72％）的图形
（c）为急性淋巴细胞白血病（L2）（幼稚细胞63％）的图形
另外，白细胞直方图的变化也可反映某些人为的或现变化扰白细胞计数和分类计数的情况，比如外周血出现有核红细胞或巨大血小板，采血时由于技术大兵在造成血小板聚集或某些病理因素使红细胞膜对溶血剂有抵抗作用，使红细胞溶血不完全，以至测检标本中大量红细胞膜碎片等情况，均可使白细胞直方图在50fl以下区域出现一个或大或的小峰。因此当实验结果出现这种图形时，提示白细胞计数和分类计数均不准确，需在采取相应的手段进一步检测。
2．红细胞体积直方图的临床意义：与白细胞直方务图意义不同，某些贫血红细胞体积直方图的其特点，此种图形变化再结合其它参数进行分析，对鉴别诊断颇有价值。分析时，要注意观察图形的位置，峰底的宽度、峰顶的形态及有无双峰出象。
下面介绍几种贫血时图形变化：
（1）缺铁性贫血的直方图（2-12A）：其特点为曲线波峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性。
（2）轻型β-血红蛋白合成障碍（β-珠蛋白障碍性贫血）的直方图图形表现为小峰左移，峰底变窄，典型的小细胞均一性贫血。
（3）铁粒幼细胞性贫血的直方图显示红细胞呈典型的“双形”性改变（即同时存在着两类型的红细胞，一种是低色素红细胞，另一种是正常形态的红细胞）多见于铁粒幼细胞性贫血。在缺铁性贫血经治疗有效时，也可出现类似的图形，但峰底要更宽些。
（4）顺酸缺乏引起的巨连续剧细胞性贫血治疗前与治疗后的直方图治疗前直方图波峰右移，峰底增宽，显示明显的大细胞不均一性，是叶酸或维生素B12缺乏引起巨连续剧细胞性贫血的重要直方图特征。给予叶酸或维生素B12后，幼稚细胞分化成熟正常，正常红细胞逐步释放入血液，而病理细胞并完全消亡，检测时即再出现双峰形，说明治疗有效。
应该指出，不同型号仪器其特点及使用稀释液不同，红细胞直方图的形态亦异常，但反映病理变化基本特征是相同的，不同实验室应根据本室仪器的图形进行对比分析。
3．血小板直方图的变化：血小板测量结果是根据血小板直方图得出的，微机根据直方图形态，绘出拟合曲线，决定大血小板数目的补偿并计算MPV、PCT、PSW各项参数。当测标本中小细胞增多或出现细胞碎片或血小板凝聚时影响实验结果，血小板体积直方图均能反映这些变化。因此在发出血小板报告之前，首先要观察其图形是否正常，如为异常的图形（见图2-13），均为检查血液是整流器有血小板凝聚，必要时作血涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多现象。
图2-12 不同类型贫血红细胞体积分布直方图
（图中横会标是细胞体积（fl），纵坐标代表红细胞相对数量。黑色区域是正常图形）
（A）缺铁性贫血图形
（B）轻型珠蛋白生成障碍性贫血
（C）铁粒幼细胞贫血图形
（D）、（E）治疗前后巨幼细胞性贫血图形
图2-13 不同情况血小板体积直方图
图中横坐标为血小板体积（fl）纵坐标代表血小板相对数量，黑色区域是正常图形
（a）标本中含有大量红细胞碎片引起图形变化
（b）标本中有多数血小板聚集
（c）由于标本中小红细胞增多所致
（二）RDW的临床意义
1．鉴别缺铁性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血，由于Hb合成障碍，缺铁性贫血和轻型β-珠蛋白生成障碍性性贫血均可表现为小细胞低色素性贫血，但前者红细胞形态明显小于不等，后者形态大小较为均一。Bassman曾分析了两类贫血患者的RDW变化，发出53例缺铁性贫血RDW全部增高（异常率为100%），而44例轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血中38例中RDW正常（正常率为88%）他认为RDW可作为此两类贫血筛选及鉴别指标。
2．诊断向导铁性贫血：鉴于95%以上的缺铁性贫血的RDW均异常，一般认为，如果患者血液检查表现为小细胞低色素性贫血而RDW正常，此类病人患缺铁性贫血的可能性不大。
3．进行贫血的新形态学分类（MCV/RDW分类）根据不同病因引起的贫血的红细胞形态特点不同，Bassman（1983）观察各种贫血红细胞参数变化，提出了MCV、RDW贫血分类法（见表2-5）将其分成六类。实践症明：这种分类方法更能反映贫血的病理变化对贫血的鉴别诊断有一定参考价值。
表2-5 MCV、RDW 贫血分类法
| MCV | 减低 | 正常 | 增高 | |
| RDW | 正常 异常 | 小细胞均一性 小细胞不均一性 | 正细胞均一性 正细胞不均一性 | 大细胞均一性 大细胞不均一性 |
（三）血小板测量参数的临床意义
1．涸小板各项参数的正常参考范围：有文献报道国内2013例正常人成人血小板计数参考范围大致为（100-300）×109/L，而MPV和参考值并非一个统一的范围。Bassmen测量683例年龄为20-34岁正常人积压小板数和MPV值，发现人种及性别间无显明差异，但MPV的正常范围地随群体中不同血小板数量而变化的，根据检测结果设计了一个关于血小板数和血小板体积的列线图（见图2-14），用于分别估计每个人的结果是否异常。
图2-14 血小板数与MPV的关系
2．血小板各项参考测定的临床意义
（1）血小板计数的临床意义：见第三章
（2）MPV变化的临床意义：各种疾病PLT 与MPV可出现以下几外方面结果：1）血小板数低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破坏增多造成血小板降低的刺激后反应性增生时，巨核细胞DNA倍体数及细胞大小都增加， MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板减少的病人在恢复初期MPV也升高，这主要因外周血血小板数减低应激性地致使巨核细胞倍体数增加所致。
2）血小板数高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，红细胞增多但MPV正常。
3）血小板数与MPV值均下降：AIDs （艾滋病）病毒直接影响巨核细胞并导致血小板减少。大约2/3的病人血小板数降低，92%的病人MPV值下降，与骨髓受抑时的血小板状态相似。患发育不良性贫血的病人积压小板数通常都降低，其MPV值也低，但 PDW升高。当骨髓纤维化或被脉冲瘤细胞浸润危及正常造血时，血小板数减少，随即MPV值也降低。再生障碍性贫血，骨髓瘤或白血病化疗后，败血症所致血小板沽少等骨髓受抑性疾病中，虽然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均体积减小。
4）MPVE值与血小板数都升高：反应性血小板增多症病人中，其MPV值升高，因血液的流失和本内损伤造成的急性大失血都可使血小板值上升。
5） MPV值升高而血小板正常：慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化、脾切除均可周到MPV升高，慢性髓细胞性白血病和骨髓纤维化主要使骨髓增生异常，两种疾病中，血小板体积经常增大并大小不均。外周血涂片中可出现大血小板。半数α-型和β-型珠蛋白生成障碍性贫血的患者有4种明显的血液学改变；血小板大小改变、红细胞大小改变、肝珠蛋白改变和对疟原虫抵抗力改变。其MPV值增高而血小板数正常。
另外，因为MPV先于 PLT变化，因此，可用于观察病情变化。白血病化疗时，MPV上升是 BM恢复的第一特征。在感染时 Lelie等认为，局部炎症的 MPV正常而败血症中则一半病人有MPV增加；并认为 MPV持续低时，说明存在感染未控制而继续抑 PLT抑生成，如MPV随 PLT数持续下降则为骨髓衰竭的特征。 MPV越小越严重，直到 MPV上升，PLT数才恢复。 Elder每日检测 MPV并观察结果，以了解出血性素质病人的变化，发现有出血倾向者MPV显著低于无出血倾向者，即使严重 PLT下降者，如 MPV>6.4fl，出血发生率也低。Thompson研究结果表明MPV与PLT体外功能之间明显相关，对佼原和凝血酶诱导的PLT聚集，其速度信程度随MPV增加而增加。
三、方法学评价
白细胞计数及分类有两种方法：一种是显微目视法，一种是血液分析仪方法。显微镜法是基础，血细胞分析仪在要根据显微镜法准确计数结果进行校正后方能使用，但这种计数不同于常规工作进行的白细胞计数，根据统计学研究白细胞计数结果的总变异系数为：
（公式中nb为所见实际数目，nc为用计算盘的次数，np为用吸管的次数）。
在一个标本中，只有使用多支吸管，使用多次（个）计数盘，计数细胞数量达到一定程度时，才能避免细胞在计数盘分布的固有误差，计数盘和吸管的系统误差和操作随机误差的影响，使计数结果接近真值。一般在进行血细胞分析仪校正时，应使用这种方法。但实常规检验中，目视法很难达一上述在求。由于上述各方面误差的影响，白细胞计数的重复性和准确相对较差。经过严格校正的血细胞分析仪，由于计数细胞多，计数的每个步骤都可标准化，便于质量控制（特别是全自动血液分析仪），计数的精确性、准确性均较高（CV可在2%以下）。这一点在红细胞计数和血小板计数时也是相似的。
仪器法白细胞分类有两大类：一类是电阻抗法，这类仪器是根据溶血剂作用后的白细胞大小，人为地分成几个部分，显然这种分类是不够准确的。另一类是利物用各种高科技技术联合对同一白细胞的体积、细胞核形状及胞质中颗粒进行检测，综合分析后，进行细胞分类。这种多方位检测分类法，可较准确地进行白细胞分类，但仍不能准确地检查白细胞形态的病理变化，特别是对幼稚白细胞的检测。因此必须强调，仪器法白细胞分类计数，只能提供正常血液标本（血红蛋白、白细胞数、血小板数均正常）中各种白细胞数目的大致分布情况或为常规工作进一步镜检提供筛选的信息，而决定不能完全代替油浸显微镜下进行的白细胞分灯检查，另外由于目视法与仪器法实验方法的不同，且全自动力血液分析仪多使用静脉血检测，仪器法测定值的参考范围与传统使用的目视法的参考值有所差异，表2-6是近年来国内外文献介绍的静脉血全自动血细胞公析仪的正常参考范围。
表2-6（1） 血细胞分析仪检测静脉血各项参数胡考值
| WBC（109/L） | WCV（FL） | WCH（pg） | WCHC（g/l） | RDW（%）PLT（109/L） | |
| 男 女 | 男 女 | 男 女 | 男 女 | ||
| 周子秋 （台湾1993） | 3.9～9.7 3.5～9.1 | 83～101 80～101 | 28.2～34.7 26.4～34.3 | 31.8～36.4 31.3～36.1 | |
| Williams(纽约1995) | 4.4～11.3 | 80～96.1 | 27.5～33.5 | 334～355 | 11.5～14.5172～450 |
| 丛玉隆等（北京1996） | 3.48～9.48 | 80～98 | 27.2～34.3 | 320～360 | 10.9～15.398.7～302.9 |
| Bassman | 3.7～8.5 | 81～100 | 27～31.2 | 318～354 | 12.4～14.8142～424 |
表2-6（2） 血细胞分析仪检测静脉血各项参数参考值 [续表（1）]
| RBC（1012/L） | Hb(g/L) | Hct | |||||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | ||
| 周子秋 | 4.5～5.7 | 3.8～5.1 | 135～170 | 115～150 | 0.40～0.51 | 0.345～0.44 | |
| Williams | 4.5～5.9 | 4.1～5.1 | 140～175 | 123～153 | 0.42～0.50 | 0.36～0.45 | |
| 丛玉隆等 | 4.3～5.86 | 3.77～5.17 | 137～139 | 116～155 | 0.40～0.517 | 0.367～0.467 | |
| Bassman | 4.7～6.13 | 141～181 | 0.437～0.583 | ||||
1）摘自：周子秋主编，实用临床检查，1993
2）摘自：Williams 主编，hematology，第15版，1995
3）摘自：北京市成人静脉血正常参考值调查，中华医学检验杂志，1996（3）
4）摘自：Bassmen主编， Automateb BloocBlood Countw and Differentials，1986
虽然血液分析仪提高了实验结果的精确性和准确性，但先进的仪器应用，必须有一套全面质量管理措施，性质在有高素质的技术人员。这方面包括：
1．操作人员上岗前的培训
（1）上岗前在接受良好的培训。要对仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的含义、引起实验误差的因素及如何维护要有充分的了解，掌握ICSH推荐的标准方法校正仪器的每一个测试参数的程序。
（2）注意在分析前、中、后每一步的质量控制，注意病人生理或病理因素给实验造成的误差或服用药物的干扰作用。随时监控仪器的工作状态，注意工作环境的电压变化和磁场、声的干扰。根据质控图的变化及时进行仪器的调试，测试后要根据临床诊断、直方图变化、各项参数的关系，确认无误后方能发出报告。
2．仪器的鉴定：新仪器安装后，或每次维修后，必须对仪器的技术性能进行测试和评价，这对保证检验质理将起到重要作用。ICSH公布了对电子血球计数仪的评价方案。在细胞计数和血红蛋白测定方面在鉴定仪器测试杯本的总变异、携带污染率、线性范围、可比性和准确性。一般而言，白细胞计数总变异在3%以睛，携带污染率小于2%，线性范围较宽，重复性小于3%时，可满足临床测试需在。在电阻抗法白细胞分类部分应注意细胞分类结果的重复性，与显微镜检查的相关程度及能否在直方图显示血液中存在一定数量异常细胞等。
3．仪器的校正：仪器经鉴定全格且，需要进一步校正，校正方法根据不同仪器的要求进行。校正时最好使用经参考（此仪器已用国际参考方法校正）标定的新鲜血液。在无参考仪器的单位，应用严格手工法得出各项参数值后，进行仪器校正。
4．标本的采集和运送：全自动血细胞分析仪一般在求用抗凝的静脉血，尽可能不用皮肤穿刺采血，因为不同部位皮肤穿刺血的细胞成分和细胞与血浆的比例常不一致与静脉血的差别则更大，从技术角度讲，毛细管采血时较少，特别对一些全自动的仪器，不易采到足够量血，更不能在有疑问时重复检查。因此除少数不易取得静脉血，如婴儿、大面积烧伤及某些需要经党采血检查的病例（如血液病、肿瘤化疗等）外，均就用静脉血做实验。使用半自动血液分析仪时也可用手指血进行。
上述抗凝血在室湿下，WBC、RBC、PLT可稳定24h，白细胞分类可稳定6-8h，血红蛋白可稳定数日。但镜下白细胞分类，2小时后粒细胞形态即有变化，故需作镜检下分类者，应及早推制血片。虽然40C条件可延长血液贮存期，但血小板不宜在低温下贮存，因会影响PLt MPV值，故如不能及时检查时，血液应在室温保存。
5．操作有员在分析中应注意的几个问题
（1）测试时试剂的温度对结果的影响：血液分析仪细胞计数最适温度为18-220C，低于150C，高于300C抱歉对结果有影响。其原因可能是由于温度不同，致使细胞体积发生变化，而影响体积的测量，进而改变细胞粘度分布曲线，影响细胞计数。
（2）溶血剂的用量及溶血时间，对血小板、白细胞计数影响：全自动俯器由于在机内自动加溶血剂并定时检测可避免其影响，但使用半自动仪器进行血细胞计数时，是要血液预稀释后加入溶血剂，溶血后进行血细胞计数和分类计数，因此溶血剂量及溶血的时间至关重要。加溶血剂的量不同或加后放置时间过短，以致使溶血不完全；或放置时间太久使白细胞明显变形（阻抗法仪器分类是以白细胞体积作为分群依据的，加溶血剂后白细胞膜溶解，胞质大部分溢出，整个细胞体积缩小，仅留下核和部分颗粒），均可导致计数误差，甚至用仪器不能进行分群计数。
（3）仪器的半堵孔现象：根据检测器上微孔堵塞的程度，通常将其分为完全堵孔和不完全堵孔两种。如发生完全堵孔，血细胞不能通过微孔计数，也不显示结果，有的仪器还同时在屏幕上显示clog，所以完全堵孔很容易判断。不完全堵孔主要通过下述方法判断：①观察计数时间；②观察示波动器波形；③看计数批示灯闪动，如该灯闪动无规律常是不完全堵孔表现。
（4）病理因素对血液分析仪使用的影响：①由于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、转移癌、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白，或骨髓瘤、癌症、白血病、妊娠、血栓疾病、溏尿病病人血中存在有冷纤维蛋白等，均可导致血液中某些物质凝集，致使血细胞计数增高。此时将稀释标本放在370C水浴10分钟后立即计数可消除此影响；②血液中白细胞显著增高而影响红细胞计数划有核红细胞出现而影响白细胞计数；③低色素必贫血或红细胞内含大量sHb或HbCO而抵抗溶血剂作用时，红细胞溶解不完全；④某些新生儿或某些肝病病人红细胞膜质类异常，抗溶血剂作用，导致红细胞溶血剂不完全；⑤多发性骨髓瘤的M蛋白增多时，Ph低的情况下，M蛋白可与溶血剂发生反应而使结果偏高；⑥各种病顺引起的血栓前状态使血小板易于聚集，机时影响结果。
6．分析后注意事项
（1）根据直方图及参考数变化确定计数结果是否准确及是否需要显微镜检查：前已述及，标本中出现小的凝块或血小板聚集时可影响白细胞、红细胞及血小板计数。这些影响可在直方图中显示出来，因此在发生白细胞分灯的结果吸是在正常人体格检查世界形势血液检查务项参数均正常时，作为白细胞分类的参考。
（2）分析实验结果各参数之间的关系：实验结果的各项的胡数之间有内在联系，比如RBC、HCT（红细胞压积）与MCV；HB、RBC与MCH之间，又如RDW与涂片的红细胞形态变化之间，都有明显的相关关系。加外还可以分析实验结果与临床资料的相关关系，相关检查对于实验中出现的未预料的结果，是否可以从临床角度加以解释，或是否与其它实验有关的分析均十妥重要，例如Hb值过高或过低，是否可用输血、大量失水或出血、溶血来解释。此外，MCHC的高或低与瑞特染色的血片上红细胞中血红蛋白量情况是否一致；白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞、血小板公布情况相一致等相互参照，对保证质量均有重要价值。
（3）定期征求临床医护人员对本室结果的评价：临床医生对实验结果的评价也是质理控制的重要环节，临床医生最熟悉病人的病情变化和疾病的发展过程，实验数据是否符合临床也是衡量结果正确与否的重要依据之一，因此，实验室要经常定期听取临床医生的意见，以不断改进实验室的工作。
四、血细胞分析仪应用进展
随着高技术的引用和基础医学的发展，各种类型的血液分析仪相继问世。其进展主要表现在以下几方面：
（一）仪器测试原理的改进
这些仪器主要体现在白细胞分类部分的改进，即电阻抗法的三分群发展为多项技术联合同时检测一个细胞，综合分格实验数据，得出的较为准确的白细胞分群结果。迄今，世界上应用的这类仪器主要有以下四种类型。
1．容量、电导、光散射（VCS）白细胞分类法VCS(volume conductivity lightscantter)技术可使血细胞在未经任何处理，与体内形态完全相同的自然状态下得出检测结果。首先在标本内中入只作用于红细胞的溶血剂使红细胞溶解，然后加入抗溶血剂，起中和前述溶血剂的作用，使白细胞表面、胞质及细胞大小等特征仍然保持与体内时间相同的状态。
根据流体力学的原理使用鞘流技术使溶血后液体内剩余的白细胞单个通过检测器，VCS三种技术的同时检测，体积的测量使用的是电阻抗原理。电导性是根据细胞壁能产生高频电流的性能，采用高频电磁探针测量细胞内部结构 — 细胞核、细胞质的比例，细胞骨的化学成分，以此来帮助鉴别细胞。因此电导性可辨别体积完全相同的而性质量同的两个细胞群。如小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞两者直径均为9-12μm，当前高频电流通过这两种细胞时，由于他们的核与胞质比例不同，而呈现出不同的信号，借此可把他们区分开来，光散射（scatter,S）是除了体积和电导性以外，又从细胞表面光散射的特点提供细胞类型的鉴别方式，来自激光光源的单色光束直接进入计数池的敏感区，在100-700时对每一个细胞进行扫描分析，提供细胞结构、形态的光散射信息。光散射特别具有对细胞颗粒的构型和颗粒质量的区别能力。细胞粗颗粒挑散射要双细颗粒更强，所以通过光散射可帮助仪器将粒细胞分开。
根据以上三种方法检测的数据，经计算机处理得出细胞分布图（图示-15）进而计算出实验结果。图中各圈内的范围均代表正常细胞和异常细胞在图中可能出现的位置，数字代表细胞的类型。
图2-15 VCS法细胞分布图
1．幼稚细胞 2．杆状核粒细胞
3．单核细胞 4．单核细胞或淋巴细胞
5．淋巴细胞 6．变异淋巴细胞
7．小型非典型淋巴细胞 8．有核红细胞
9．巨大血小板 10．血小板凝块
2．阻抗与射频技术联合的白细胞分类法这尖仪器白细胞计数通过四个不同检测系统完成。
（1）嗜酸性粒细胞检测系统：血液进入仪器后，经分血器使血液与嗜酸性粒细胞特异计数的溶血的剂混合，由于其特殊的PH，使除嗜酸性粒细胞以外的所有细胞溶解或萎缩，含有完整的嗜酸性粒细胞液体的通过小孔时，使计数电路产生脉冲而被子计数。
（2）嗜三性粒细胞检测系统：计数原理与嗜酸性粒细胞相同，由于碱性溶血剂只能保留与血液中嗜碱性的粒细胞，因此根据脉冲的多少即可求得嗜碱性粒细胞数。上述二种方法除需要使用专一的溶血剂外，还需特定的作用温度和时间。
（3）淋巴、单核、粒细胞（中性、嗜碱性、嗜酸性性）的检测系统：这个系统采用电阻与射频联合检测的方式。使用的溶血剂的作用较轻溶血剂穿透细胞膜时仅使少量的胞质溢出，对核的皱缩作用也较轻微，细胞形态改变不大。在小孔的内外电级上存有直流和高频两个放射器，在小孔周围存在直流电及射频两小及颗粒的多少。因此细胞进入小孔时产生两个不同的脉冲信号，脉站的高低分别代表细胞的大小和核及颗粒的密度，以DC信号为横丛标，RF为纵坐标，就可根据2个信号把同一个细胞定位于二维的细胞散射图上。由于淋巴细胞、单核细胞及粒细胞的细胞大小、细胞质含量，胞质内颗粒的大小与密度、细胞核的形态与密度不同，DC及EF的脉冲信号有较大的差异，定位在各自散射的区域，通过扫描技术得出各类细胞比例（见图2-16）。
图2-16 电阻抗与射频联合检测白细胞分布图
（4）幼稚细胞检测系统：此胞膜上脂质较成熟细胞少的现象，在细胞悬液加入硫化氨基酸后，由于细胞上脂质占位不同，故结合在幼稚细胞的硫化氨基酸较成熟的细胞多，且对溶血剂有抵抗作用。当加入溶血剂后，成熟细胞被溶解，如果悬液中存在细胞细胞，其形态不受契约坏，因此可通过电阻抗的方法检测出来。（图2-17）。
图2-17电阻抗与射频联合检测白细胞、幼稚细胞、屏幕细胞分布图
3．光散射与细胞化学技术联合应用于白细胞分类计数：联合应用激光射的过氧化物酶染色技术来进行白细胞分类计数。嗜酸性粒细胞有很强的过氧化物酶活性，中性粒细胞有较强的过氧化物酶活性，单细胞资助之，而淋巴细胞和嗜碱性粒细胞均无此酶。将血兴高采烈经过氧化物酶染色后，胞质内即可出现不同的酶化学反应，由此构成了此种血液分析仪的分析基础，化妆品的分血器将血加入到含有清洗剂和甲醛的高渗液体内（21倍稀释）并孵育（400～700）20秒钟。其中清洗剂（含有非离子表面活性剂）使细胞破坏，甲醛使白细胞质内酶被固定，此后发生第二步反应，即加入过氧化氢和4氯=蔡酚，并加热13秒，此时如果待测细胞质中含有过氧化酶即可分解H2O2产生[O]，后者可使4氯-蔡酚显色并沉积定位于酶反应部位，此类细胞通过测试区时，由于酶反应强度不同（阴性、弱阳性、强阳性）和细胞体大小不同，激光束射互细胞上的前向角和散射角有所不同，以X轴为吸光率标记（酶反应强度），Y轴为光散射（细胞大小）。每个细胞产生的两个信号结合定位在细胞图上（图2-18）。每秒钟仪器可测上千个细胞。计算机系统对存储的资料进行分析处理，并结合嗜好碱性粒细胞或分叶核粒细胞通道结果计算出白细胞总参数和分类良数。
图2-18 激光与细胞化学联合检测白细胞直方示意图
4．多角度偏振光散射白细胞分类技术（multi — Angle polatised scatter separation of white cell,MAPSS）其原理是一定体积的全血标本用鞘流液按适当比例稀释。其白细胞内部结构近似于自然状态，因嗜碱性粒细胞嘌粒具有吸湿的特性，所以嗜碱性粒细胞的结构有轻微改变。红细胞内部的渗透透压高于鞘兴高采烈的渗透压而发生改变，红细胞内的血红蛋白从细胞内游离出来，而鞘液内的水分进入红细胞中，细胞膜的结构仍然完整，但此时的红细胞折炮指数与鞘液的相同，故红细胞不干扰白细胞检测。
在水动力系统的作用下，样本被集中为一个直径为30μm的小股液流，该液流将稀释细胞单个排列，因是单个通过激光束，故在各个方向都有其散射光。可以从四个角度测定散射光的密度（见图2-19）：①00：前角光散射（10～30）粗略地测定细胞大小；②100：狭角光散射（70～110）测细胞结构及其复杂性的相对特征；③900：900消偏振光散射（700`～1100），基于颗粒可以将垂直角度的偏振激光消偏振的特性，将嗜酸细胞从中性粒细胞和其它细胞中分离出来。④900：垂直光散射（700～1100）主要对细胞内部颗粒和细胞成分进行测量。可以从这四个角度同时对个白细胞进行测量，同一种特定的程序自动储存和分析数据，将白细胞分为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种。
图2-19 MAPSS测量原理
（二）仪器自动化水平的提高
80年代以前，血细胞分析仪主动脉要是半自动型。此类仪器需要将标本经机外预稀释后才能检测，惚受干扰，随机误差也很大。随着全自动型仪器不断涌现，血液直接被入血细胞分析仪后的在机内自动稀释、自动加溶血剂、定时检测，提高了仪器的精确度和准确度。
最近，“联合型血液分析系统‘问世，这个系统将先进的血细胞分析仪、涂片机、染色下、网织红细胞仪串联在一起。血液先经血细胞分析仪检测，根据红细胞情况决定是否做网织红计数；根据HCT来改变推片机的角度和速度，以保证血涂片的合格。根据实验数据和直方图的变化，计算机选择是否需要一步显微镜检查。特别是自动加样系统和真空采血管的应用。不但可能避免实验的随机误差，提高工作效率，而且可避免某些实验环节造成的血行感染，对工作人员的劳动保护起以关键作用，成为仪器发展和使用的潮流。
（三）各种特殊技术的应用
为了保证实验结果的准确，不同仪器使用不同的特殊技术：①为了使细胞计数准确采用“三次计数“表决；②采用热敏电阻装置，监测试剂温度；③为了使积压小板计数准确，采用流技术及鞘流；④为同避免小细胞和大血小板干扰血小板计数，采用浮动界标技术；⑤仪器自动保护技术、采用了燃烧电路、管道和过样针的自动清洗及故障碍自检功能；⑥各种方式的质控制资料储存和处理（比如X-B质控法）。这些技术对于质量控制起了关键作用。
以上介绍了近年来五分类法血细胞分仪白细胞分类的原理及临床应用价值。不难看出，由于高科技的应用，使细胞分析更精确、更准确，为临床诊断与治疗提供了重要依据，也大大提高了实验室工作效率。但应指出，各类仪器仍有其不足之处，如不能对单个细胞完全识别，特别是白血病细胞和正常单核细胞、异常不典型淋巴细胞，因为五分类法仪器的白细胞分类只是严格根据筛选标准报告实验结果，必要时仍需以显微镜涂片检查进行复检。