第九节 偏瘫的康复
概述
脑卒中—是指发展迅速，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并且持续时间超过２４小时的临床征候群，又称脑血管意外（CVA）。
由于临床对本病诊断，抢救和治疗水平的提高，使脑血管病的急性期死亡率有了大幅度下降（国内＜30%），伴随着急性期死亡率下降人群中的总患病率和致残率则大大上升。
在中风（Stroke）的急性期后（通常指2～3周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和言语功能障碍（Communication disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍—偏瘫。
迄今为止，无论是生物还是医学的研究，都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而无论是实验动物还是临床医学现象，都会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制。
经过几十年的努力，在大量应用性研究的基础上，临床医学在脑卒中的现代评价和治疗方向形成一套较完整的体系，继B.bobath和S.Brunstrom等创立的偏瘫治疗的神经生理学的临床试验中，这些方法有效性及可靠性得到了肯定的证明，有关理论的研究也得到了医学界的普遍承认。
现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。
然而我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，如国内多以肌力量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量）作为偏瘫运动功能恢复评价依据，而现代康复则认为用肌力来评价是十分不可靠的，应以运动质量（肢体运动模式）和日常活动力（ADL）做为偏瘫时运动功能恢复的评价指标。
因此国内训练出现的肌力训练不主，增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”以图增加下肢的肌力，这样患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。
运动控制和正常反射
一、运动控制
表4-3-1 运动系统的神经支配
| 运动统合水平 不稳定型精细动作 | 形态水平 大脑皮质 |
| ↓ | |
| 稳定型精细动作 | 基底核 |
| ↓ | |
| 半自动型精细动作 | 小脑 |
| ↓ | |
| 平衡反应 | |
| ↓ | |
| 直立反应 | 中脑、脑桥 |
| 姿势反射 | 延髓 |
| ↓ | |
| 联合反应 | |
| ↓ | |
| 共同运动 | 脊髓 |
| ↓ | |
| 牵张反射 |
二、正常反射：
（一）与脑干有关运动反射
| 1.姿势反射posture reflex | ｛ | 静位性反射（Static reflex） |
| 平衡运动性反射（statokinctic reflex） |
姿势反射-中枢N系统调节骨骼肌的肌张力或产生和对应的运动，以保持惑改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。
静位性反射-也叫体位反射（positionreflex）
| 组成—由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因此包括 | ｛ | 迷路紧张反射 |
| 颈紧张反射 |
作用—①维持身体呈一定的体位如：立位，坐位，卧位，即：当头冲在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体肌肉紧张性。
②影响肌紧张反射—主要影响慢伸肌牵张反射
2）平衡运动性反射—也叫翻正反射（righting reflex）
视觉翻正反射（视觉矫正反应—大脑皮层）
作用：使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。
2．阳性支撑反射—positivesupporting reflex正相支撑反应。
（3）抓握反射（graspreflex）和逃避反射（avoiding reaction）
抓握反射—即当去除额叶和顶叶皮层的动物，当一个物体作用于手掌的任何部分都引起抓握反射。
逃避反射—当物体接触到末端指节任何一部分则引起伸指和伸腕的逃避反射。
（二）大脑参与的反射及对正常姿势的调节
1．安置反应（placingreaction）
正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，这就称为安置反应。包括
 | 其中枢部位—位于大脑皮层，而且是纯对侧性。一侧额叶皮层损伤引起对侧安置反应消失。 |
2．独脚跳反应（hoppingon one leg）也称单腿平衡反应（balancing on one leg）。
定义——单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。
3.视觉翻正反射
当迷路损伤后，将卧位运动的头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正反射。
4．皮层抓握反射：
抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。
总之，有了皮层这些反射的参与，正常的姿势不仅可以维持，而且可以矫正，灵活地运用身体的各部分从事不同的活动。
一般认为皮质对随意运动控制的神经过程有3个相继的时相。
第一时相是在脑内形成动作的打算，决定动作的概念。这可能从一个理智过程，一次情绪体验或者由外部刺激所唤起的记忆所引出是大脑初级功能的体现。
第二时相：将这种动作的概念在大脑皮层内翻译成神经信号模式，与以往经过学习获得的运动“程序”相联系，这些运动程序位于运动皮质的某一部分，选择相应的“程序”供运用。
第三时相：参与运动执行的运动皮层神经元通过各种反馈环路，最终完成精密，准确的活动。
异常运动模式
（一）联合反应associatedreaction（相关反应）
1．定义
是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g.偏瘫，健肢用力收缩→引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意运动）。
2．方式：
表4-3-2 联合反应
| 1．对称性联合反应（controlaterel associated reaction） （1）上肢（对称性）（上肢几乎是左右对称） 健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展 （2）下肢对称性Raimiste反应，（下肢内外旋也是对称） 健肢内收内旋→患肢内收内旋，健肢外展外旋→患肢外展外旋。 （3）下肢（相反反应性屈曲与伸展）（大多数呈相反） 健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲 2．同侧性联合反应（homolateral associated reaction） 上肢屈曲→下肢屈曲 下肢伸展→上肢伸展（个别侧外是相反的） |
3．特点：
1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在）
2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制
3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。
4）凡偏瘫早期明显。
4．联合反应的害处
1）痉挛↑偏瘫姿态强化→挛缩，妨碍运动恢复。
2）固定模式→使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）
3）不能保持平衡
5．检测：
1）让患者做感到困难的功能活动。
2）健手用力握一件物体—观察患侧肢体情况
3）打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。
4）紧张情况—遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。
6．治疗时注意把患者作为一个整体考虑否则就会发现。
1）当集中训练行走→上肢和手的情况就变得更坏。
2）专心致力于上肢和手的活动时→下肢痉挛加重。
3）集中语言改善时→上、下肢痉挛加重。
7．联合运动与联合反应区别
联合运动—是正常人两侧肢体完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧肢体相同活动，是伴随随意运动的正常人自动的姿势调整。
联合反应—是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。
（二）共同运动（synesgymovenment）
1.定义：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动e.g.偏瘫患者提上臂时期会出现完全的屈肌共同运动模式。
2．方式
表4-3-3 共同运动
| 上肢 | 肩胛骨 | 上提 后缩 | 前伸 下推 |
| 肩关节 | 外展 外旋 | 内旋 内收 | |
| 肘关节 | 屈曲 | 伸展 | |
| 前臂 | 旋后（旋前） | 旋前 | |
| 腕关节 | 屈曲 | 稍伸展 | |
| 指关节 | 屈曲内收 | 屈曲内收 | |
| 拇指 | 屈曲内收 | 屈曲内收 | |
| 下肢 | 骨盆 | 上提 后缩 | |
| 髋关节 | 外展 外旋 | ||
| 膝关节 | 屈曲 | 伸展 | |
| 踝关节 | 背屈 外旋 | 跖屈内翻 | |
| 趾关节 | 伸展 | 跖屈 内收 |
上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到；
下肢共同运动在站立行走时常见；
（三）紧张性反射
1．紧张性迷路反射(toniclobyrinthine reflex,FLR)
（1）定义：由头在空间的位置改变而触发。
（2）表现—仰卧位—全身伸肌张力↑（上、下肢伸肌占优势）
俯卧位—全身屈肌张力↑（上、下肢屈肌占优势）
（3）影响
1）仰卧位—伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位
2）患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力↑或屈肌张力而妨碍动作进行。
3）站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，但使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。
2.对称性紧张性颈反射（STNR）
（1)定义—由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。
（2）表现—颈屈曲—上肢屈肌张力↑，下肢伸肌张力↑。
颈伸展—上肢伸肌张力↑下肢屈肌张力↑
（3）偏瘫时的影响
| a．半卧位（坐到轮椅上）—头躯干屈曲→ | { | 患腿伸肌张力↑ | →出现痉挛模式，故 |
| 患臂屈肌张力↑ |
应尽量避免取半卧位。
b．颈部屈曲的病人，走路时眼睛叮视地面→使腿部
d．跌倒站立时→需经过跪位若病人抬头→患腿屈曲不能支撑身体。
3．非对称性紧张性颈反射（ATNR）
1）定义：是由于颈部肌肉和关节的本体感受器受刺激而引起的影响人的肌张力及肢体姿势。
2）表现：颈部扭转→面向侧上、下肢伸肌张力↑对侧屈肌张力↑
3）对患者影响
a．坐，卧位时，若头转向患侧—患肢僵硬伸直，若头转向健侧→患臂屈曲加重。
B．当病人欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。
C．当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。
d．下肢肌张力↑（伸肌）站立时，头总是向患侧旋转→加强下肢过高张力。
4．正相支撑反射（PSR）
1）定义—是脚掌或趾时的皮肤外感受器（压觉）及脚趾受压后足部骨间肌受到牵拉，本体感受器受到刺激时机体产生的反应，即突然压迫足底的刺激引起肢体所有伸肌（屈肌）收缩，以稳定各关节便于负重。
2）特征：屈肌、伸肌同时收缩→关节固定。
3）对病人影响
a．偏瘫：①患者趾先着地，该反射发挥作用，整个肢体伸肌张力↑下肢僵硬如柱膝过个。
②危重时足跟不能着地。
③行走时则髋膝关节不能放松屈曲进入摆动相。
④治疗开始时，由于足跖屈不能将体重转移到患腿。
因此偏瘫病人一味进行上肢拉力，手握力训练→就会大大加强上肢屈肌共同运动→最终导致严重痉挛→挛缩。
异常肌张力与痉挛模式
即：①中枢抑制系统↓（削弱式消失）→从而使皮层下中枢功能释放。②环境的各种刺激可对皮层中枢下中枢的变化系统的作用也增强，表现为输入强化，这两种因素的综合作用导致去大脑动物伸肌强直，脑卒中患者的肌痉挛也可因此来解释，痉挛造成患者特定的异常姿势模式。
基于这个原理：脑卒中患者不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的。
区别：外周N损伤→是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正常的。中枢性损伤→瘫痪，失去运动控制的全过程。
一、异常肌张力
定义：肌张力—临床上以被动运动机体的某部分时所感到的抗助来表示的。
异常肌张力：肌张力过低，过高，痉挛。表现为协调活动差。
（一）肌张力过低：是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力。常在脑卒中最初1-2周—软瘫其。
原因：脑损伤后→皮层下中枢突然失去高级中枢突然失去高级中枢的指令性控制，而其自身对运动控制作用尚未建立。发生地大脑及脊髓损伤休克期，小脑、锥体束受损，下运动神经元损伤。
（二）肌张力过高—被动活动时感到阻力↑
常见于脑皮层+锥体束损伤，肌肉脱离上行控制。
（三）痉挛—表现为肌群的肌张力↑，协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的张力增高所致。痉挛分为：
1．重度痉挛—不能运动。
2．中度痉挛—可产生某些缓慢的运动，但需极其用力，并伴有协调异常。
3．轻度痉挛—可做相当协调的粗大运动，但不能做肢体各部分精细的选择性运动。
检查肌张力
视：病人在主动活动时的协调性。
强：触摸肌肉及被动活动时的阻力。
反射：增强或减弱。
二、特定姿势
由于偏瘫患者都有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，它们或多或少地固定在几种痉挛的异常模式上，患者不能改变这一模式或只有在过分努力时才能改变一些。典型的痉挛模式见表4-3-4。
表4-3-4 典型的痉挛模式
| 头部 | 头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧 肩胛骨回收，肩带下降，肩关节内收，内旋时关节屈曲伴前 |
| 上肢 | 臂旋前（也可见旋后） 腕关节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲、内收 |
| 躯干 | 躯干向患侧屈并后旋 |
| 下肢 | 患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展、内收、内旋 膝关节伸展 足跖屈、内翻 足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征） |
注：上肢表现典型的屈肌模式
下肢表现典型的伸肌模式
异常的特定姿势模式与异常肌张力，原始粗大的共同运动都密切相关，许多失去皮质调节反射机制是姿势张力增加和原始共同运动出现的原因。治疗中应以抑制异常紧张性反射活动和促通正常的运动顺序，恢复平衡反应的重点。
与运动障碍有关的其它障碍
一、心理和情感障碍
中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为：]
否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中脑皮质损伤时而特有的心理障碍。
愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。
过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。
抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。
接受：接受偏瘫这个现实。
以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。
二、感觉障碍
1．疼痛：限制活动，ROM↓，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。
常见肩关节疼痛，往往是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。
2．偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体→产生身体姿势和步态异常。
3．关节位置觉和本体觉丧失—主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。
三、认知障碍
认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。
凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。
四、言语障碍
言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。
五、共济失调
共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。
偏瘫的康复治疗
一、目标及训练原则
1．目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。
2．训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。
二、治疗的分期
（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。
1．预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。
2．预防关节挛缩、变形
①按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。
②被动活动：由小关节→大关节
③体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。
（二）恢复期的治疗（1-3周）
1．软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。
2．痉挛期—控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。
3．改善期—促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。
运动训练按照人类运动发育规律，由简—繁，易—难。
翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。
三、方法：
1．十指交叉握手的自我辅助活动
两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。
优点：
①活动和转移时，偏瘫的肩受保护。
②两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。
③防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。
④防止了联合反应。
2．翻身
最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。
3．抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。
4．下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。
5．伸髋时抑制伸膝
将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。
在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。
6．髋的主动控制
仰卧位，屈膝，足支撑在治疗床上，使患膝保持稳定及活动健肢时患肢保持稳定。
7．桥式运动（选择性伸髋）
体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。
治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。
优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。
9．通过下肢选择性伸直而负重
双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前。
10．训练健肢负重的活动
①外旋位改善伸髋。
②用绷带卷综打足背屈的站立。
平衡功能的训练
11．倒向肘部支撑的一侧
患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。
优点：促进头的直立反应。
12．重心向侧方轻转
①向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。
②向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。
13．两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。
14．双手向前触地，及交叉握手前伸推球。
15．双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。
16．玩气球活动。
17．患腿负重的站立活动。
上肢的训练
18．抑制手臂肌痉挛
卧位：1。抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。
坐位：患肢支撑
19．抑制肩胛骨后缩和下降。
20．抑制前臂旋前。
21．肘后旋的选择性屈曲
22．主动活动。
23．坐位推球。
24．站立活动，拍球。
25．站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。