第四节 妊娠诊断
临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点，将妊娠全过程分为三个时期：12周以内为早期妊娠，13～27周末为中期妊娠，28～40周为晚期妊娠。
一、早期妊娠诊断
（一）闭经及早孕反应 生育年龄的妇女，月经既往规律，如突然闭经，伴有恶心、呕吐、食欲不振、择食及困乏无力等症状者，应首先考虑为受孕。反应多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宫压迫膀胱，可引起尿频。少数孕妇于孕卵着床时，可有少量阴道出血。此外，在哺乳期及某些病理情况下也可发生闭经，应注意鉴别。
（二）妇科检查 外阴色素加深，阴道与宫颈变软，呈紫兰色，宫体增大，妊娠40余天的子宫呈球形，较软。如随诊，将发现其不断增大，有囊性感。12周左右时，宫底多已超出骨盆腔，可以耻骨联合上方触及。
（三）乳房变化 乳房增大，乳头及乳晕着色。
根据以上病史及检查，一般可确诊为早孕，最主要的依据是子宫增大与变软。如有疑问可在1～2周后复查。
（四）辅助检查
1．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理，对既往月经规律，月经过期未来潮的可疑早孕妇女，可考虑每日肌注黄体酮20mg，连续三天。未孕者多在停药3～7天后来月经。超过7天仍无月经者，则妊娠的可能性较大。
2．妊娠试验
妊娠后胚胎的绒毛滋养层细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），该激素存在于孕妇体液中，通过检测血、尿标本中hCG，可作为早孕的辅助诊断。
（1）雄蟾蜍妊娠试验 成熟雄蟾蜍的精子存在于睾丸中，当交配或注射hCG后可有精子排出。如将孕妇尿液注入雄蟾蜍体内，而在其尿中发现精子，即为妊娠试验阳性。此法现少采用。
（2）乳胶凝集抑制试验 根据免疫学凝集抑制试验原理，先用hCG免疫家兔，制成抗血清。孕妇尿中含hCG（抗原），能与抗血清中的抗体结合，如再加入吸附hCG乳胶颗粒，由于抗体已被结合，就不会与乳胶颗粒再发生凝集反应。非孕妇尿中无hCG加入抗血清后不产生反应。加入乳胶颗粒后，其与抗体即结合，肉眼可见乳胶颗粒凝集。方法（图21）：用有试验池的玻片，先向池中滴入尿液及血清各一滴，左右摇晃1～2分钟使之混匀，然后加入乳胶颗粒一滴，再摇2～3分钟使三者充分混合5分钟后观察结果，出现均匀一致的凝集小颗粒者为妊娠反应阴性，无凝集者为阳性反应。
图21 免疫妊娠试验
A 抗血清 B 受检者尿 C乳胶颗粒 （+）阳性反应
（3）放射性免疫测定法（RIA） 是70年代开始采用的超微量检测hCG的方法。利用放射同位素特点与免疫学原理互相结合，具有特异性强、敏感度高（10ng/ml）的优点。用同位素标记hCG，一定量的标记hCG与各种不同量的非标记hCG和一定浓度的特异性hCG抗体相互作用，其反应遵照质量作用定律，标记的hCG与非标记hCG竞争hCG抗体结合部位，产生不同的结合率。根据所得到的结合率在标准曲线上找出相应的hCG量，可得出精确的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法应用，避免了与LH间的交叉反应，使此法更为精确。
（4）酶免疫测定法（ELA） 是80年代以来开始应用的超微量检测hCG的方法。其原理是利用酶促反应的放大作用，显示抗原抗体反应。其特异性强，灵敏度高。目前较常采用的定性或半定量检测血、尿中hCG的单克隆酶免疫分析法，又称固相酶联免疫吸附法（ELISA）。
3．超声检查
（1）B型断层显象法 在增大子宫的轮廓中可见到圆形妊娠环，其内为液性暗区。液性暗区内可见胚芽或胎儿，同时可见胎心搏动或胎动。最早在5周时，即可在妊娠环中见到有节律的胚胎原始心管搏动。
（2）超声多普勒法 用超声多普勒在子宫位置可听到有节律单一高调胎心率150～160次/分，可确诊为早孕。最早可在孕7周测出。
（3）A型示波法 现少采用，主要以出现宫腔分离波、液平段、子宫体增大及胎心搏动3项指标诊断妊娠。
4．基础体温测定 具有双相型妇女，停经后高温相持续18日不下降者，早孕的可能性很大。
5．宫颈粘液检查 早孕时量少质稠，涂片干燥后镜检视野内全为成行排列的椭圆体。
二、早期及晚期妊娠诊断
（一）临床表现
1．子宫增大 随着妊娠的发展子宫逐渐增大。孕妇也自觉腹部逐渐膨胀，并可根据子宫底高度判断妊娠月份，一般妊娠16周子宫底约达脐与耻骨联合中间，妊娠24周约在脐稍上，妊娠36周约近剑突，妊娠40周反稍降低。
2．胎动 妊娠18～20周孕妇可自觉胎儿在子宫内活动，此称胎动。检查时也可扪及或用听诊器听到。
3．胎心 妊娠20周左右可经孕妇腹壁听到胎儿心音，如钟表的“滴答”声，约每分钟120～160次，以在胎儿背部听诊最清楚。但需与子宫杂音、腹主动脉音相区别，子宫杂音为吹风样低响。腹主动脉音为“咚咚”样强音，均与孕妇脉搏一致。
4．胎体 妊娠20周后，可经腹壁触到胎体，妊娠24周后更为清楚，可区分圆而硬的胎头具有浮球感，宽而软的胎臀形状不规则，宽而平坦的胎背和小而不规则的四肢。
5．皮肤变化 在面部、乳头乳晕及腹壁正中线有色素沉着。
（二）辅助检查
1．X线摄片 妊娠18周后，X线摄片可见到胎儿骨骼阴影，对多胎、畸形胎儿、死胎及可疑头盆不称的诊断有参考价值。但不宜多做，以免影响胎儿发育。
2．超声检查 A型示波法可探出胎心及胎动反射；B型显象法可显示胎体、胎动、胎心搏动、胎头及胎盘等完整图象，可确诊为妊娠，并证实为活胎。
三、死胎诊断
胎儿在子宫内死亡称死胎。
（一）早期妊娠胎儿死亡的诊断 胚胎在早期妊娠时死亡，多自发流产而结束妊娠。如不流产时，一般根据以下现象判定：如早孕反应消失，子宫停止增大，妊娠试验由阳性转为阴性。B超可明确诊断。
（二）中晚期妊娠胎儿死亡的诊断 孕妇自觉胎动消失，有时阴道有咖啡色液体流出，检查无胎心音与胎动，子宫体比妊娠月份为小，在观察过程中子宫停止增大。超声检查无胎心音及胎动反射波。X线摄片可见胎儿颅骨重迭，颅缝消失，脊柱折曲。如在片内出现胎体内气体征，一般对死胎可以确诊。现多用超声检查明确诊断。
诊断死胎时必须谨慎，一时做不出诊断，必须定期检查，一旦确诊，应及时引产。