第五节 胆系
胆管系统包括胆囊和肝内外胆管,它是形态不一.管径大小不等的空腔脏器.临床上易罹疾病.X线检查在胆系疾患的诊断上起重要作用.
一.检查方法
(一)平片(Plain film)
检查前应清洁洗肠或内服轻泻剂,排除肠道内粪便和积气,否则结肠内粪块容易和结石及钙化混淆,影响照片质量.
在平片上胆管不显影,只有含钙盐的胆石、慢性胆囊炎囊壁钙化及胆管积气时等少数情况,可在平片中显示.对大多数胆囊疾患,平片诊断价值不大。
（二）造影检查
1．口服法胆囊造影（Oral cholecystography）检查前检查步骤：一天中午吃脂及餐，使胆囊排空，晚餐无脂餐。禁服泻剂以免影响造影剂的吸收。
餐后半h（约下午6h）起，每隔5min服造影剂碘番酸（Acidumlopanoicum ,Telepague）0.5g一片，成人共服6片（3g）。此后即禁食，次日于服造影剂后12－14h摄第一张片。若胆囊显影良好，可吃脂餐，待半半h及1h照片，观察胆管和胆囊排空情况。若第一张照片胆囊显影不满意或不显影，可再待2－3h摄片，如仍不显影，不必吃脂肪餐，结束检查。
口服法造影是检查胆囊疾患常用的方法，在慢性胆囊炎、胆囊增生性疾患以及胆石症的诊断上有重要价值。
2.静脉法胆道造影（Intravenous cholecystograpy andcholangiography）检查前准备：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午检查，静注前须做造影剂的过敏试验。
检查步骤：静脉注入50％胆影葡胺（Meglumine lodipamide,Biligrafin,Cholografin）20ml，注速应慢，约需10－15min，于20、40、60及120min各照一张照片。根据显影情况，可增减照片张数。60min内胆管显影，120min内胆囊显影。如胆囊显影良好，可吃脂餐，照片同口服法。如显影浅淡可延迟照片时间；若胆囊不显影则可结束检查。静脉法所用造影剂，经肝脏随同胆汗排入胆管，其浓度较高，不需浓缩即可使胆囊显影，不受胃肠吸收因素的影响。适用于口服法造影胆囊未显影的患。
3.静脉滴注胆管造影（Intravenous infusion cholangiography）适用于胆道显影不良或伴有轻度黄疸者。检查前准备同静脉法。检查步骤仅是用量的不同。常用50％胆影葡胺40ml，加5％葡萄糖液60－80ml，总量为100－120ml行静脉滴注，约30min滴注完毕，随即拍片观察胆管，以后可每隔30min拍一片，至120min观察胆囊，拍片可延迟至180min。
4．经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepaticcholangiography）简称PTC
适用于阻塞性黄疸患者，尤其适宜于有肝内胆管扩张者。此方法能显示胆管阻塞的部位、程度、范围及性质。但本法可发生出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，近十年来应用了细针穿刺使并发症大为减少，更由于介入放射学的发展，在PTC的基础上，插入导丝，使带侧孔的导管，留置于总胆管内，进行经皮肝穿胆管引流术（Percutaneoustranshepatic choledochus drainage 简称PTCD）进行内、外引流，减轻胆管压力，改善黄疸程度，提供手术机会，从而扩大了PTC应用范围。检查在放射科进行，先在透视下选择好穿刺进针的部位，其途径有多种，如锁骨中线、腋前线或右背后等，现多采用腋中线第7、8肋间处进针，避开右侧肋膈角，使针尖对准第12胸椎，针入胆管后先抽吸胆汁，随后注入30－60％泛影葡胺40－60ml，视胆管充盈程度而定，胆管显示清楚后立即摄片，照毕尽可能将造影剂抽出然后拨针。
5．内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrogradecholangio-pancreatography）简称ERCP
是70年代新开展的一种检查技术，扩大了对胆管与胰管疾病的检查方法，而且近年来又开展了经内窥镜乳头切开术与总胆管下端取石术以及胆管引流术。适用于胆道疾患,胰腺疾患，尤其是胆囊切除术后症状再发者，和黄疸待查的患者。检查亦在放射科进行。具体步骤是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段，找到乳头后，经乳头插入一细塑料导管，再注入60％泛影葡胺，先使胰管显影，摄片；再使胆管显影，待胆管充分显影后，除去内窥镜再摄片，显示胆管造影剂的浓度可改用30％。避免浓度太大掩盖结石影。造影剂的总量约40－60ml。造影时均在透视监视下进行。并发症有注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等。
6．术后胆管造影（Post-cholecystectomy cholangiography）
又称“T”形管造影。胆囊手术后留有“Ｔ”形引流管，一般术后1－2周内准备拨管前由引流管注入造影剂观察胆管情况。造影前应用生理盐水冲洗胆管，并避免进入气泡。造影剂可用12.5%碘化钠水溶液，或含碘有机化合物水溶剂，注药后立即照片。本法显示胆管清楚，并可显示肝内胆管的分支。用以观察胆管内有无残留结石，了解胆管的扩张、狭窄及通畅情况等。
7．钡餐造影（Barium meal）
在个别情况下，胆系疾患须用胃肠钡餐检查。适用于胆道疾病与胃和十二指肠疾病的鉴别诊断；以及胆囊切除术后胆道重建的患者，上述的检查方法都无效时，可采用此法，借助了解胆管是否通畅、有无残留结石等。具体步骤是用稀钡剂使胃、十二指肠充盈，取头低足高位，迫使钡剂反流至胆管，摄片观察胆管形态的改变。
8．断层照象对胆系造影的应用
有时胆系造影胆囊和胆管显影浅淡，或有肠气重迭，或胆管结石为高浓度造影剂掩盖，都可加照断层，避开重迭结构，提高胆系影象的分辨率。
9．造影方法的选择
上述检查方法以口服法与静脉法为常规方法，疑有胆囊炎、胆结石患者首选口服法，如胆囊显影浅淡，可追加一份剂量；如胆囊显影仍无改善，则改用静脉法。对黄疸患者，尤其是阻塞性黄疸，直接用ERCP或PTC，以缩短检查时间。对胆囊切除后患者，带有“T”形管者，可行“T”形管造影；如已拨除“T”形管又有轻微症状时，可试用静脉法或滴注法；如症状较重，可直接用ERCP。
（三）CT 检查
见第七章第六节
二、正常胆道造影表现
正常胆囊：口服法造影剂在小肠被吸收，经门静脉至肝脏，由肝脏排泄入胆管，在胆囊内贮存且浓缩。正常胆囊于服药后12－15h显影较好，密度均匀。胆囊常为茄形或梨形致密影，长7－10cm，宽约3－4cm,位于右上腹肝下缘下方。服碘番酸所见胆囊的密度较大，一般大于肋骨。脂餐后0.5h照片，常可见总胆管显影，同时见胆囊影缩小。脂餐后1h胆囊缩小到原来的2／3左右，有时可完全排空。静脉法造影时，一般于1－2h胆囊显影良好，其密度较口服法者淡些。
正常胆管：静脉法造影一般在注药后30－40min，总胆管及总肝管显示较为清楚，以后渐不清晰。口服法造影总胆管显影仅在脂餐后照片可能见到。各种直接显示胆管的造影效果较好，除见总胆管、总肝管外，并可见左、右肝管及其肝内的一些分支。正常胆管充盈时轮廓光滑、粗细匀称、密度均匀。总胆管的宽径（直径）一般为0.5－0.7cm（静脉法），直接胆管造影较静脉法所见者稍宽，但不应超过1.2cm。胆囊管宽约0.2－0.3cm，可见螺旋皱襞。
图5－45 胆道解剖示意图
1.胆囊底部2.体部 3.漏斗部 4.颈部
三、胆系异常征象的分析
（一）腹部平片有无异常阴影
1．密度减低影
右上腹部有管状影，系胆管积气。多见于内瘘、产气菌感染、胆道重建术以及欧狄氏括约肌关闭不全等所致。
胆囊充气影或立位伴有液平面，提示坏疽性胆囊炎。
2．密度增高影
右上腹部有圆形致密影、环形致密影、斑片状致密影或不规则的斑点状致密影。右上腹部致密影可能为：（1）肾结石（2）胆囊结石（3）肠系膜淋巴结钙化（4）其它。肾结石多含钙质，故为致密影，侧位片该影与脊柱重迭，静脉肾盂造影片见该影位于肾影内。胆结石多见环形致密影，斑片状影多见胆囊壁钙化；侧位片见致密影位于脊柱前方，胆囊造影片见该影与胆囊影一致。肠系膜淋巴结钙化多见为不规则的钙化影，可移动，造影片上见该影在胆囊与肾影之外。
（二）胆囊显影与否？
1．胆囊显影正常 除观察形态外，还应注意密度与钡餐后的改变，因其正常显影密度可掩盖小结石。
2．胆囊显影浅淡 密度低于肋骨，见于慢性胆囊炎、胆结石、胆囊肿瘤及胆囊管阻塞等，另外胃肠、肝等疾患均可引起，所以除观察显影程度外，还要观察胆囊轮廓、内腔有无密度改变。
3．胆囊不显影 口服法胆囊不显影，大多由胆囊病变所致，但要除外下列因素：①造影剂用量不足。②肝功能受损，引起造影剂吸收障碍。③胃肠功能不全，如吸收不良或因呕吐、腹泻使造影剂过早排出。④胆囊位置异常而用片又小所致。
静脉法胆囊不显影，多系胆囊管阻塞或慢性胆囊炎所致。
（三）胆囊显影的密度
正常胆囊密度均匀，无负影。有负影是为胆囊内有占位性病变。
1．胆结石多个或单个圆形、不规则形透亮影（负影），可活动，随体位变化其排列有变动。尤以脂餐后更明显，立位时常呈“一”字透亮影（图5－46）
图5－46 胆囊结石
1.单个透亮影 2.立位，结石呈“一”字形
2．胆囊良性肿瘤 如息肉、腺瘤，为固定的圆形透光影，有时与结石不易区别。
3．胆囊增生性疾患 如胆囊腺肌增生症，除囊内有小透光影外，还要注意胆囊的轮廓改变。有时并有胆结石。
4.胆囊癌 少见。大多不显影，如能显影，除有充盈缺损外，其轮廓不规则。胆囊壁有僵直。
除上述原因外，在静胆造影时，有时可见胆囊呈层状显影，其中心区有如结石影（图5－47），此系陈旧性胆汁所致。待完全显影后或脂餐时，则呈均匀一致影。
图5－47 静脉法胆囊造影，胆囊呈层状显影
（四）胆囊的形态和轮廓
正常胆囊轮廓光滑整齐，形如梨形或茄状。若局部有幕状突起或呈锯齿状，提示胆囊周围粘连。胆囊底部有横形透亮影，脂餐片该影仍存，则为胆囊隔膜。局部有膨出于胆囊外的袋状影，是为憩室。有时因投照关系胆囊颈部与体部有如重迭，用侧位投照该影消失。若形态不变，则为胆囊畸形。有时在胆囊影外围有一圈针尖大小的致密影，与胆囊影隔一透亮带相对，此针尖大小的致密影系扩大的罗一阿氏窦（Rokitansky-Aschoff's sinus）由造影剂充填所致；而透亮带系胆囊壁的厚度。此征象以脂餐后最清晰（图5－48）
图5－48 示胆囊轮廓
1.胆囊底部隔膜 2.胆囊底部小憩室3.胆囊畸形 4.胆囊壁内小憩室
(五)胆囊的大小与排空
胆囊阻影增大，由于胆囊管阻塞性改变所致，经常伴胆囊显影浅淡与排空延迟。
胆囊影缩小是慢性胆囊炎的结果，可伴有胆囊壁钙化或胆囊显影浅淡。排空延迟。
（六）胆管改变
1．胆管狭窄 有功能性与器质性两种。功能性属痉挛性变，是炎性所致。器质性常见于乳头部炎症后瘢痕，如总胆管下端狭窄。亦可见于手术后胆管良性狭窄，此狭窄段较对称、光滑、有手术病史。狭窄亦可见于肿瘤，其狭窄段轮廓多不规则，管壁僵直，腔内有时伴充盈缺损。
2．胆管扩张 上述之狭窄均可引起该近段之胆管扩张。有时无狭窄亦可见胆管扩张，常由慢性炎症所致。总胆管局限性扩张，呈膨胀性，是为总胆管囊肿，如发生在肝内胆管，是为肝内胆管扩张，又称Caroli氏病，易癌变。
3．胆管内充盈缺损 见于气泡、结石、肿瘤以及寄生虫如蛔虫等。气泡多为圆形透亮影，边缘锐利，随体位变动而呈上升性之移动。结石多呈多边形或圆形，结石偏大多无活动性，偏小其活动度随体位而向下移。肿瘤形态多不规则，呈恒定性，伴管壁僵直。蛔虫为条形透亮影，不易与其它混淆（图5－49）。
四、胆系常见疾病
（一）慢性胆囊炎（Chronic cholecystitis）
轻度慢性胆囊炎功能损害不明显，可呈正常造影表现。慢性胆囊炎因粘膜损害较重，囊壁有纤维组织增生而变厚，影响胆囊的浓缩及排出机能，或因合并胆石或胆囊管炎性狭窄、部分性梗阻，或积液滞留，所以可有下列X线征象。
图5－49 胆管内蛔虫
1.口服法造影胆囊不显影（Nonvisualization of the gall bladder）
2.胆囊显影不良，显影慢、密度淡，胆囊影增大或缩小。
3.胆囊显影尚好，服脂肪餐后胆囊收缩不良，排空延迟。
4．静脉法造影时总胆管显影而胆囊不显影者，多为结石梗阻并慢性炎症。
（二）胆结石（Cholelithiasis ,Gall stone）
胆石主要由胆固醇、胆色素及钙盐等所组成。如含钙较多，在右上腹平片上可显影，称为阳性结石或X线不透性结石。大多数胆石在平片上不能显影，称为阴性结石或X线可透性结石。胆石位于胆囊或胆管，分述如下。
1．胆囊结石
（1）阳性结石：约占10－20％。因钙盐多在胆石外层，在平片上表现为周围密度大的环状阴影。单个结石常较大，呈环状如卵壳状，或同心圆性成层钙化，常见多数小结石堆集呈多面状(石榴子状)，或以钙盐为其核心而形成斑点状影象（图7－55）。不典型的结石需与肋软骨钙化、淋巴结钙化及右肾石鉴别（见下章）。
图5－50 右上腹部平片示胆囊结石
1.多面状胆石 2.卵壳状大胆石3.斑点状胆石
（2）阴性胆石：胆石大多数是阴性结石，需要造影才能显示，胆石和胆囊炎常互为因果，同时存在。口服法胆囊造影时，多表现为胆囊不显影，提示为结石堵塞或并发胆囊功能亏损。若胆囊显影，可见内有圆形、多边形、大小不等而位置可变动的透光阴影。结石很多时，胆囊显影可浅淡，而呈蜂窝状影象，此时须仔细观察。
有时胆囊可显影良好，胆石被造影剂遮蔽，对胆囊区适当压迫，或在脂餐后胆囊已部分排空的照片上，才可显示结石所致的充盈缺损（图5－51）。由于胆石与胆汁的比重不同，立位照片时，结石可沉于胆囊底部，也可为多数阴性小胆石成层地浮在含碘剂的胆液中（浮游胆石）（图5－46之2）。
2．胆管结石
胆管结石多为阴性结石，常伴不同程度的梗阻使胆管扩张。静脉法造影可见胆管内有一个或多个类园形的透光区。位于总胆管下端的结石因有梗阻多呈杯口状充盈缺损。胆管显影往往较淡而延缓，有时甚至不显影。
直接胆管造影可清楚地显结石或手术后残留结石。如有胆管梗阻，十二指肠内则不见或仅见少量的造影剂（图5－22）。肝管有泥沙样结石，可使管腔扩张、密度不匀，常因合并慢性胆管炎而见胆管不规则狭窄与扩张同时并存（图5－53）。
图5－51 胆囊阴性结石
图5－52 术后胆管造影，示总胆管扩张及下段结石
图5－53 术后胆管造影，示胆管不规则狭窄与扩张
（三）总胆管囊肿（Choledochal cyst）
总胆管囊肿又称总胆管囊性扩张。囊肿可累及总胆管的一部或全部，囊肿大小不等，与病程有关，一般病程愈长，则体积愈大，可从数十毫升至数千毫升。囊肿本身一般不引起严重的机械性梗阻，由于重力关系可使总胆管下端变形而致阻塞，导致胆汁滞留和感染。临床表现为黄疸、右上腹肿块及腹痛三大症状。
X线表现：由于临床有黄疸，口服法造影不适用，静脉滴注可考虑，较适用为ERCP。
X线片示总胆管局限性囊样扩张（图5－54）。可显示其大小、部位。如为静脉滴注须注意延迟摄片时间。如为明显黄疸则多不显影。
钡餐检查可因囊性肿块而使胃肠道移位。常见胃窦和十二指肠球部向左上移位，十二指肠降向右向前移位，致使十二指肠套扩大，与胰头肿物相似，结合胆系造影不难确诊。
图5－54 总胆管囊肿