第七节 胸膜病变
胸膜病变主要包括胸腔积液、胸膜增厚、粘连、钙化、气胸、液气胸和脓胸等。
一、胸膜腔积液（Pleural effusion）
多种疾患可累及胸膜产生胸腔积液，病因不同，液体的性质也不同。产生胸腔积液最常见的原因为结核、炎症、外伤、恶性肿瘤、心肾疾病等。无论是渗出液、漏出液、脓液和血液积聚在胸腔中，X线均难以区别液体的性质，但能明确积液的诊断。胸腔积液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X线表现。积液可以在胸腔中自由流动称为游离性胸腔积液。积液如因胸膜粘连包裹在肋胸膜腔的任何处或叶间胸膜腔者，称为包裹性或叶间胸腔积液。如为脓液聚积称为脓胸。现按积液的不同类型，分述X线表现如下：
（一）游离性胸腔积液
（1）少量积液（图3－37）：积液首先聚积于后肋膈角，立位X线检查难以发现，用向一侧倾斜60o或侧卧位或加用头高脚低水平X线投照，方能表现100ml左右的积液。x 线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300－400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。
（2）中等量积液（图3－38）：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。向上该影密度逐渐变浅，上界呈凹面向上的弧形影，外侧高于内侧，且沿胸侧壁向上有逐渐变窄的条状影，形成这种上界的原因是因为液体重力、胸腔内的负压状态、肺组织的弹性、液体表面张力所致。实际上液体的上缘是等高的但液体的厚度是上薄下厚，液体包绕肺的周围，在立位和坐位检查时，X线束与侧壁的液体成切线，该部液体厚度最大，因而形成外侧和下部密度高，内侧和上部密度低，故显示为凹面向上的弧形。当病人仰卧时，液体流向胸腔的最低部位而分散，故显示大片均匀的致密影。
图3－37 右侧少量胸腔积液
图3－38 右侧中等量积液，上缘呈典型的弧形。
（3）大量积液（图3－39）：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。
图3－39 左侧大量胸腔积液
（二）局限性（包裹性）胸腔积液
（1）肋胸腔包裹性积液（Encapsulated effusion）胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液（图3－40）。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。
图3－40 左侧后胸壁包囊性积液，正位不易与左下肺炎区别，侧位显示曲型的纺锺状。
（2）叶间积液（Interlobar effusion）叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。液体量多时，可呈球形（图3－41）
图3－41 叶间积液的各种X线表现（正、侧位象）
（3）肺下积液（Infrapulmonary effusion）聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：①“膈圆顶”最高点偏外侧1／3，肋膈角变深、变锐；②透视下见肝脏下界位置正常；③仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。④向患侧倾斜60o时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。
（三）脓胸（Pyothorax）急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。
二、气胸及液气胸
1．气胸（Pneumothothorax）空气进入胸腔则形成气胸、可为自发性，外伤性和人工气胸。进入胸腔的气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩（图3－42，3－43）
图3－42 右侧气胸，右肺被压缩
图3－43 右侧气胸，右肺外上与胸侧壁有粘连
X线表现：少量气胸在肺尖部显示无肺纹的透光区。被压缩的胸膜脏层如与肋骨重叠，则难以发现。大量气胸可将肺向肺门方向压缩。呈密度均匀的软组织影，由于它含气量减少致透光度减低，肺纹聚拢，其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影，呼气时清楚，同时可见纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，肋间隙增宽。张力性气胸时，可发生纵隔疝。如有胸膜粘连，可见该处肺不被压缩，呈条状阴影与胸壁相连。健侧肺可有代偿性肺气肿。
2．液气胸（Hydropneumothorax）胸腔内有液体和气体同时聚积为液气胸。气体较少时，可见液面而不易看到气腔。明显的液气胸时则表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺（图3－44）。如有胸膜粘连，也可形成多房性液气胸。
三、胸膜增厚粘连钙化（Pleural thickening adhesion andcalcification）（图3－45 3－46）
由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化，均可导致胸膜增厚、粘连和钙化。胸膜增厚和粘连常同时存在，一般是胸腔积液和脓胸的后果。肋膈角处轻度胸膜增厚和粘连X线表现肋膈角变钝，常伴有沿侧壁向上延伸的带状影。膈顶胸膜粘连表现尖端向上的三角形幕状突起，吸气时更明显。肺尖部胸膜增厚显示沿胸壁内侧有外形不规则带状浓密影。叶间胸膜增厚显粗线状，水平叶间裂正侧位均可显示，而斜叶间裂在侧位显示。
图3－44 左侧液气胸
图3－45 右侧轻度胸膜增厚，右肋膈角消失，侧胸壁有带状影，右横膈有幕状突起
图3－46 右侧广泛胸膜增厚
广泛而显著的胸膜增厚，除沿胸壁有宽带状浓密影外，由于收缩牵拉患侧胸壁塌陷、肋间隙变窄、横膈升高，纵隔向患侧移位，甚至产生胸椎向对侧弯凸。
胸膜钙化多见于结核性、脓胸及出血机化。X线显示为不规则的条片状钙质浓密影。有时包绕于肺表面呈壳状，与骨性胸壁有一透明间隙相隔。