巩昌镇：您以肥大细胞为基础的泛穴理论是产生于您独特的学习背景和工作背景吗？
李永明：我是科班中医出身。过去十五年，我作为皮肤病理诊断专家，阅读了二十万份皮肤组织标本，正是这些标本为我提供了肥大细胞在人体分布规律的第一手资料。肥大细胞的特性和分布规律成了泛穴理论的细胞生物学基础。近几年在中国和西方出现的诸多针灸临床实验研究中的针灸组和对照组的大量数据也激发了我对这一理论的强大兴趣。
巩昌镇：您现在更多的研究是在关于肥大细胞分布和经典穴位分布的相关性，和微针系统穴位分布的相关性方面吧？
李永明：从我收集的数据来看，肥大细胞分布和经典穴位分布出现了高度相关性，肥大细胞分布和微针系统穴位分布也出现了高度相关性。今年三月我在中国中医科学院针灸所的报告《人体肥大细胞皮肤分布和经穴关系的研究》第一次在中国报告了这些数据。这次在美国中医学院的博士班课程上也是我第一次在美国报告这些数据。详细数据我正在整理待发表的过程中。俄国物理学家基泰戈罗茨基说过，“一流的理论作预测，二流的理论下禁令，三流的理论进行事后的解释”。泛穴只能算个三流理论，肥大细胞针灸理论有可能归为一流，还要等时间来评说，宋老师40年前就提出了。
巩昌镇：肥大细胞分布解释了身体上多个微针系统的存在。依靠肥大细胞针灸理论还可以预测其他微针系统的存在，当然这需要临床的检验。化学元素周期表当时就留下了镓钪锗的空缺，这三个元素的发现都是诺贝尔奖级成果。化学元素周期律肯定是一流的理论。肥大细胞与其分布的理论可能会导致新的针灸发现，一流理论就成就了。无论是教科书，课堂穴位课，还是国家标准，国际标准，国家考试，对穴位的定义都是精确的，但是真正进入临床，如果您的泛穴现象客观存在，精准的穴位定位还有意义吗？
李永明：应该是各自领域有各自的意义。临床定穴是为了治疗，定穴的标准是疗效。行医多年的针灸师都知道，书本上或理论上的穴位精准定位方法只是入门知识，资深针灸医生大多有自己的取穴方法和经验。比如：有人强调不离经，有人按区域，有人找阿氏穴、反映点、敏感点、激痛点或揣穴，也有人按解剖结构取穴，但传统的十四经穴总是基本知识和框架。近年来的大量针灸随机对照临床试验表明，不扎在传统的穴位上也会有疗效，这是我们过去不知道的，或以前只是经验之谈但没有经严试验证明。我认为发现“泛穴”现象并不否认传统穴位的特异性，而是相反，开阔了针灸领域，反逼针灸理论的更新和进步。穴位的精准定位在教学、教材、学术研究及标准化方案中的需求，不一定完全是临床的需要，应有各学科本身的需要。西医也是同样，基础课上讲的很多知识，临床上并没有用。比如，生化中的三羧酸循环我就学过四五次，除了考试有用以外，到现在还没发现有其它用处。我认为学习和记忆这些中西医学的基本知识，有利于训练医学思维和奠定学科基础。
巩昌镇：对痛症而言如何解决泛穴论和以痛为输的矛盾？
李永明：气球理论将泛穴和特殊穴位作用分为别归为第4和第5层疗效。以痛为输为第5层，泛穴为第4层，两者不矛盾。因为特殊穴（常用经典穴、反映点、阿是穴等）往往在通往大脑疼痛中枢的“高速公路”上，所以针刺可以通过神经系统产生立竿见影的效果。而泛穴和软针灸可能是通过皮肤肥大细胞、神经、血管及体液系统，及第1、2、3层的综合作用而产生疗效。也就是说，针灸的即时效果应该以神经为主，所以扎在敏感点效果更好，而延迟疗效可能是综合的，刺激点不一定十分特异，也不一定要有很强的针感。
巩昌镇：以肥大细胞为基础的泛穴对妇科病、精神系统疾病、消化系统疾病如何与特殊穴作比较呢？
李永明：针刺刺激皮肤肥大细胞可以治疗多种疾病，其中最大的共同机理是激活人体的自愈功能，一切通过自愈可以改善的疾病，针灸都可能有效。肥大细胞是人体最重要的防御和愈合细胞。所以，针灸有广泛而普遍的疗效，但并没有针对每一个病症的特殊穴（少数情况除外，如针刺碟神经节治疗鼻炎）。比如，几乎所有的病都可以用足三里。
巩昌镇：李博士，在您为我们美国中医学院博士班上课前介绍您的讲课时，我用经济学中的一个著名传说介绍了您的针灸理论。在经济学领域有一个广为流传的说法，哈佛大学和麻省理工学院的经济学家们曾经问过美国著名经济学家保罗•塞缪尔森这样一个问题，在经济学的众多理论中，哪一个理论既是常识（commonsense）但又意义非凡(nontrivial)？塞缪尔森的回答是大卫•李嘉图的国际贸易的比较优势理论。这个理论解释了绝大部分世界各个国家之间产品和服务交换的形态。为什么中国购买美国的波音飞机，而美国购买中国的纺织产品?为什么墨西哥购买美国的汽车，而美国购买墨西哥的鳄梨？为什么德国购买中国的电子产品，而中国购买德国的精密仪器？其背后的原因就是各个国家在出口的产品和服务上占据优势。世界各国之间的贸易往来正是因为李嘉图的比较优势理论，也就是专业生产在每个国家自己占优势的产品上。这是不能理解的常识。各个国家通过贸易获得利益，享受更多的产品和服务，但是比较优势理论并不是显而易见的。大卫•李嘉图的比较优势理论包含在他的《政治经济学及赋税原理》里。这部著作也成了古典经济学的终极代表作，尽管当时没有几个人读懂他的思想和理论，但是这本书是二百年来经济学者们的必读经典。保罗•塞缪尔森是现代经济学的奠基人，他1941年在哈佛大学经济系做的博士论文成了他在1970年获得诺贝尔经济学奖的基石著作。塞缪尔森曾经担任肯尼迪总统和约翰逊总统的经济顾问。他的《经济学》教科书是各国经济系学生的经典教材。国际贸易中的比较优势理论成了后来众多经济学者取得辉煌成就的肥沃土壤，其中不乏多位经济学家在这一领域获得了诺贝尔经济学奖。
在我们针灸领域，为什么背部的穴位、手上的穴位、腿上的穴位、腹部的穴位都可以治腰痛？为什么肾经的穴位、膀胱经的穴位、小肠经的穴位、胃经的穴位、督脉的穴位、任脉的穴位都可以治腰痛？为什么耳穴、眼穴、头穴、足穴、脐穴、踝穴都可以治腰痛？为什么经典穴位、现代奇穴、阿是穴、反映点、激痛点、运动点也都可以治腰痛。为什么有效穴位全身到处存在？这些现象后面没有本质规律吗？经典经络模型还有现代版本吗？您提出了身体上广泛存在的泛穴现象。泛穴论对很多富有经验的医生没有任何惊奇，不是什么秘密，但是如果说有效穴位到处是，他们还很难理解和接受，这一理论也不是显而易见的，很可能是意义重大的。泛穴论正是为上述类似的临床问题和大量临床研究结果提出了解释。在我看来，您在肥大细胞基础上建立的针灸理论的泛穴论非常像经济理论中的“比较优势理论”。
李永明：您对“泛穴论”的解读和评论虽有点令我感到“高不胜寒”，但又不得不说您是对此释之最深者。如您提到的贸易比较优势经济学说，泛穴之论的确是一种简单的常识，又是一些针者难言之密，还可能成为现代针灸理论的基石。十几年前，面对一波又一波的针灸临床试验数据，我感觉循证医学已经把传统针灸逼到了死角，如同哈姆雷特面对的“To be or not to be”。经过冥思苦想，我觉得承认“泛穴现象”是针灸学在理论上的唯一出路，也是如您所说，是解释五彩缤纷的针灸疗法的最简单理论。而我当时的主要目的，还是用这样一个学说解释千百个循证针灸试验的结果。因为医学界只要接受“泛穴理论”，那么多数过去完成的随机对照针灸试验的结论可能要重新改写，很多过去认为的“阴性对照”就变成了针灸疗法的一种，这是有“挥四两拨千斤”的影响。最典型的就是那个2千多患者的德国针灸试验，按照泛穴理论的解释是两种针灸疗法治疗疼痛都有效，而不是针灸虽有效但同安慰剂无差别。至于泛穴的细胞学基础，我们前面已经讨论过。
巩昌镇：对，这是基础理论方面。临床经验方面，在西方临床上广泛使用的软针灸，糖针，舒适针灸提供了经验的支持。简单常识与难言之密正是国际贸易比较优势理论的概括。诺贝尔经济学奖自从1969年设立后，已经有四五个经济学家就是因为发挥这一理论而得奖，他们分别在劳动力优势，资本优势，技术优势，自然资源优势，规模经济优势方面构造了自己的简单模型而获奖。
李永明：从这个比喻，我真感到他山之石的力量。一个相差甚远的学科中的一个例子用来说明另一个学科中一个新的理论，这还是很有意义的。但是我不知道大部分人能理解吗？
巩昌镇：我早就意识到这个问题。这是为什么我在介绍您的讲课时，我告诉学生们，他们听不懂我的这段介绍，没关系，我会再解释。看来Common Sense, Nontrivial 的东西是需要动脑筋表达的。
李永明：Nontrivial Common Sense译为“重要的常识”如何？如果接受泛穴理论或进一步证实它的真实性，很多困扰针灸界多年的难题，很多来自科学界对针灸疗效和理论的质疑，就会迎刃而解了，甚至大量过去证明针灸无效的临床试验会“转变”成支持针灸有效的试验。问题是，对这样一个“重要的常识”（如经济学中的nontrivial common sense 比较优势贸易理论），中医界准备好了吗？大多数针灸师能接受吗？
巩昌镇：可以讨论一下合适的翻译，因为这种说法没有在中国经济学界传播，没见到很好的翻译，我也没有仔细琢磨确切的翻译。一门学科中Common Sense 和Nontrivial 的理论是最富有价值的。确实如此，如果软针灸被广为接受（其实美国的临床针灸师大部分天天用的很大一部分就是软针灸），西方的研究包括澳大利亚的研究、德国的研究、美国的研究的结论就会全部改写了。中医界的接受也会为期不远了。但是那些创造穴位体系，新的针法的大伽们会很难接受。
李永明：Nontrivial Common Sense 也可译作不可忽略的常识。
巩昌镇：您知道戈尔（Al Gore）卸任副总统后出了几本书，最有名的当数“Inconvenient Truth”，讲气候变暖和环境恶化为人类带来的明显的灾难（虽然我并不完全同意戈尔的全部观点），这个词语已经被翻译成“难以忽视的真相”。这两个词语有异曲同工之妙。
李永明：这是个很好的翻译。
巩昌镇：其实这个“不可忽视的常识”“难以忽视的真相”也适用于整合气球模型。我们再回到气球模型的心身效应上来。心身针灸是区别于身体遇到某种疾病后的自愈功能，也区别于安慰剂效应和泛穴所起的作用，我们知道主流医学和非主流医学都开始讨论心身医学，那什么是心身针灸呢？心身针灸有哪些特点呢？如何操作心身针灸呢？心身针灸的作用机理是什么呢？
李永明：“心身针灸”（mind body acupuncture）是指近年来针灸临床试验中发现的一种现象，即针灸疗法往往含有心身疗法的内容。比如，患者在治疗中入静、听轻音乐、接受医生的指导，甚至有冥想或正念疗法的内容，也有针灸师加入运动、动针及导引等内容。这些由针灸师在实践中摸索出的有效疗法实际上就是“心身疗法”，在西方流行的“软针灸”中体现的更明显。这些疗法的作用超出了针刺本身的作用，但又不是自愈或安慰剂作用，所以我将此归为气球理论的第3层。认识到这层作用非常重要，因为西方近年来很多临床试验证明瑜伽或行为认知疗法等“心身疗法”治疗腰痛等多种慢性疼痛有效。而我的质疑是，针灸疗法其实已经包括了“心身疗法”，为什么一些临床试验反尔得出针灸治疗多种慢性疼痛无效的结论呢？其中一个重要原因是，在这些试验设计中把针灸疗法的心身部分当作对照组了，也就是当作背景噪音了，所以结果往往是假针灸和真针灸都有效。由于临床上对于某种病症，最大的效果是有限的，如同一个可以吹爆的气球，放大了的心身疗法疗效及安慰剂作用，稀释了针刺的特异作用，小样本试验很难测出针刺的特异效果。这就是针灸临床研究的要害问题。其实，我个人认为，心身疗法的作用同针刺的作用是很难分离的，甚至在某些情况下是不可能单独检测的，因此，统称为“心身针灸”比较好。而每个针灸师都应该清楚地认识到，针灸疗法含有心身治疗的成份，在临床实践中应该充分发挥这些方法的作用，最大限度地提高针灸疗效，服务于病人。
至于心身疗法的作用机理，可能比较复杂。近年来有大量的基础研究证据，表明人类的大脑和意念对免疫、内分泌、心血管等非神经系统有着直接的影响，这也同东方文化中的气功、太极、导引、打坐等养生之道不谋而合，针灸术含类似的成份应该是顺理成章的。
巩昌镇：实际上在美国的针灸治疗过程中至少有双重的心身疗法因素，一层是来自于针灸本身，特别是软针灸，舒适化针灸，一层来自于针灸医师提供的环境和服务因素，像曼妙的音乐，舒适的环境，积极的引导，伸展和运动，有没有研究试图评估这两层因素对治疗分别起的作用？
李永明：是的，至少有二层，针作为一个载体也有心身疗法作用。如同练功者持一把剑，什么样的剑并不重要，但有剑没剑会有区别。据我所知，目前还没有设计很好的临床研究，区分这二层的作用。但有研究表明，放松部分在针灸疗法中起一定作用。
巩昌镇：泛穴效应、心身联系揭示了我们忽视了的针灸作用的一些方面。 这些与特定穴没有太大关系。那么我们的特定穴呢？以腰痛为例，体针和各微针系统都有治疗腰痛的特定穴位或者特定位置，这些穴位和位置意义重大吗？
李永明：关于微针穴位的特异性问题：早期的微针系统的研究（如耳针），穴位图还是建立在敏感点与病症对应关系的基础之上的，但问题是统计学上的“特异性”和“敏感性”都不够高。后期的微针系统受“全息理论”影响，很多穴位图中的穴位是根据经验、个案、推理及理论合理性而定的位，特异性和敏感性可能很低。虽然按微针图选穴治疗可能产生疗效，但很多微针系统的特异性没有严格临床统计证明。但有一点，微针同体针可能是类似的，即对应病症的敏感点是通向大脑的"高速公路”，可能产生立竿见影的效果。
巩昌镇：我记着您写过一篇文章澄清了针灸进入美国的各种不同说法，是有这一篇吗？我知道您的说法有证有据了，但是当时有各种说法。
李永明：《美国针灸热传奇》的第一章就讲的这些故事。这也是激发我写那本书的初衷。在最初收集资料的过程中，找到已经发表的文章、杂志、报纸，当时还没有计算机，增加了查找难度。还有收集民间传说，采访当事人搞清历史的疑问。当时关于美国针灸热是如何兴起的，有十几种不同的版本，比如说谁在中国接受针灸？有人说是一个年轻的美国记者，有人说是陪尼克松访华的随行记者，有人说是基辛格本人接受了针灸治疗，甚至是尼克松也在中国接受了针灸治疗，这是关于人物的不同。至于发生的时间，有的说是发生在尼克松访华期间，有的说发生在基辛格秘密访华期间，还有的说跟此事情毫无关系，所以在时间上也有很大差别。关于具体发生什么事，又有很多不同版本，有的说这个记者接受了针刺麻醉手术，还有的说是中国医生做手术时秘密使用的针麻，术后才告诉他，还有很多其他不同的版本，在时间、人物和具体发生什么事上千差万别，但是我认为真实的历史故事只有一个，所以我查找了从中国乒乓外交以后，一直到尼克松访华期间，纽约时报的报纸。查阅大量报纸，由于报纸本身查阅是很困难的，当时这些旧报纸都已经被录制在胶片上了，我利用几个周末到纽约图书馆查阅，在这个过程当中了解了很多当年中美刚开始互开大门的新闻，同时也找到了我认为我最需要的文章。
巩昌镇：正是您做的这项工作，把针灸进入美国的“野史”变成“正史”了。 针灸刚刚进入美国的时候，没有人保存那些珍贵的史料。今天不同了，我们很多人都见证着历史，当然我希望有人保存下针灸在美国的发展历史，不至于多少年后，您再回过头来去寻找这些历史。
针灸≠安慰剂
巩昌镇：我们在讨论中多次涉及到一个针灸理论的整合问题。我们在St. Paul Grill晚餐时我提到物理学的第一次整合。十九世纪的物理学被严格地划分为六个领域：动力学、热动力学、波学、光学、电学和磁学。到二十世纪初，动力学、热动力学、波机械学被整合成了动力学。光学、电学和磁学被整合成了电磁学。动力学整合的力量正是原子假说的出现，而原子假说的最强证据是来自化学，不是物理学本身。麦克斯韦用场的理论整合了电学、磁学和光学。当物理学的核心概念只剩下原子和场的时候，物理学也就统一到了动力学和电磁学上了。当然物理学还在经历着第二次整合，也就是相对论和量子力学的统一。物理学的整合过程对针灸学理论的统一会有借鉴意义。我们现在的针灸理论众说纷纭，针灸理论的统一有希望吗？在什么方向上？
李永明：这也是我一直在思考和探索的问题。
巩昌镇：最近美国科学工程医学院发布的强烈推荐治疗疼痛的非药物疗法和美国医院认证委员会要求所有旗下的认证医院必须从明年一月一日起提供治疗疼痛的非药物疗法，他们都是强调证据为基础。这也引起一些中医大夫的担心。有位医生告诉我，这当然是非常好的机会，就怕针灸的治疗效果进行研究对比后与安慰治疗效果没有什么差异，因为针灸疗效的关键是选穴和手法。常规穴，扎一针，没手法，效果与安慰治疗不会差异太大的。他还说，针灸、中医主动拥抱科学，针灸、中医是科学。针灸、中医被动地等待科学，有可能就变成伪科学。如果不知道针灸治疗效果的窍门，泛泛地拿来研究，结果是不会太理想的。这表现出了一个医生的顾虑。这种顾虑有必要吗？为什么产生这种顾虑？如何解除这种担心和顾虑呢？
李永明：科学界推荐针灸，当然要用科学的标准接纳，这是目前主流的共识，也是东西方大多民众接受的标准。主流医学不能因为某一种传统医学与众不同，而降低科学标准。但科学评估的方法和标准是开放的，是在不断地修改和进步中。如果你发现有更好的评估方法或现行方法中的谬误，可以提出改进的建议和理由，只要符合逻辑，有实用价值和客观性，可以推进评估方法的进步，科学界会逐渐接受的。比如，对于传统医学的评估，我曾提出附加几点特殊循证医学标准，理由是传统医学已经使用了千百年，不应该同新出现的化学药或创新医疗技术用相同标准来评价，因为风险和受益比值不同。我建议的具体内容可以另文再述。
中医针灸面对现代科学的评估并没有选择，不存在“拥抱”和“被拥抱”的问题。西方医学科学界是应民众（也是纳税人）的要求对各种非主流医学进行评估的，花纳税人的钱做事，结果为民众服务。中国其实也是一样，国家拨款研究中医是为人民服务，而不是为了证明中医的对错。所以，面对科学界的评估，我个人认为，中医界只有一条路可走，即主动参与，掌握主动权，同时行使监督和批评的权力。海外的中医，因条件所限，不能组织大规模的临床试验研究，但对科学研究进行监督还是可以发挥一定作用的。比如，美国针灸界发现了2014年JAMA发表的奥大利亚针灸治疗膝关节炎报告中的学术不端行为，大家采取了一系列行动，引起了杂志社、学术界、管理部门及医学界的重视，避免再发生类似事件，鼓励学术界多发表高质量针灸研究论文，这些努力的作用目前已经初见端倪。
关于美国科学界“三院”和其他机构推荐非药物疗法治疗疼痛，这是大势所趋，也是西方过去几十年滥用鸦片类止痛药酿下的苦果所致。推荐的同时提出要用循证医学的标准接纳各种疗法，是公平的，我并不为针灸界担心。因为你只要细心读一下“三院”报告的原文就会发现，在所列出的多种“非药物镇痛疗法”中，针灸疗法止痛的效果应该是相对最好的，最有特异性的，甚至可以直接刺激人体产生内啡肽而止痛。其他疗法，如整脊疗法、物理疗法、按摩、瑜伽、行为认知疗法等，在镇痛作用上都不会超过针灸。所以，针灸会自然成为最佳的选择，研究证据也会越来越多。其实，我们的老祖宗早就认识到了这一点，民间的说法“扎针拔罐子，不好疼也去一半子”就是一个佐证。
关于针灸与安慰剂的问题，我的观点是，针灸绝对不仅仅是安慰剂，但诸多临床试验研究的结果显示针灸的临床疗效一定包含了安慰剂的作用。其实，现代医学对安慰剂作用的认识，也在不断地进步。细心的读者会注意到，三院的报告中，有专门的一节，讲述“安慰剂镇痛疗法”。我预测，不远的将来，安慰剂会成为一个合法合理的止痛疗法在临床上广泛应用，假以时日，人们会感谢对针刺研究的发现。
巩昌镇：谈及安慰剂效应，美国哈佛医学院的Ted Kaptchuk 的安慰剂研究成了医学前沿。有医生认为，“这类研究是否可以把中医神秘的，和激发人体自愈态有关的东西让西方了解呢？他们团队的研究火了好几年了。”我了解Ted Kaptchuk的研究。他的“The Web That Has No Weaver”自1983年出版后，可能是销量最大的针灸英文书。据我所知，他可能是哈佛医学院唯一的一个没有博士学位的教授。他获得了美国国立卫生研究院的巨额赞助研究安慰剂效应。仔细阅读上面医生提出的问题，难道中医就是“神秘+自愈”吗？这是一种中医的不自信？还是对针灸确实缺乏理解？
李永明：哈佛大学Kaptchuk 是比较早研究针灸安慰剂作用的学者。他从一个研究中医针灸的学者转向专门研究安慰剂作用，本身就很有意思，说明安慰剂现象中有很多未解之谜，通过研究针灸发现了问题的复杂性。其实，不光针灸临床研究受到安慰剂的困扰，西医的疗法也一样。比如，很多使用了多年的止痛药，在严格临床试验中发现不比安慰剂好。很多抗抑郁的西药也不比安慰剂强多少。日前的一个研究报告还指出，治疗青少年偏头痛的几个常用西药基本和安慰剂无差异。也有研究表明，近年来服药者对安慰剂的反应越来越强烈，比二十年前高了不少，使临床药物试验很不好做，具体原因不明。
作者：李永明 巩昌镇
改编自：集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话