“轻而徐入,不痛之因”之我见
针刺已经是世界公认的有效治疗方法， “得气” 为其首要条件， 如《灵枢· 九针十二原》强调： “刺 之要， 气至而有效” ， 由此达到良好的治疗效果。 为 获得良好的得气效果， 必须将针刺入皮下合理的深 度， 并进行有效操作， 然而这一步骤并非易事， 容 易因产生疼痛而受到不良影响， 如《灵枢 · 九针十二 原》云： “小针之要， 易陈而难入 ” 。 因此， 不痛针刺， 始终被针灸医家所关注。
针刺过程中的疼痛， 是心理和生理活动相关联 的现象。 一方面， 针刺疼痛有很大的心理成分， 与情 绪紧张、 恐惧、 暗示、 注意力集中及对疼痛的经验和 记忆等有关 [1] ， 操作不当会产生惧针、 厌针、 晕针等 情况， 带给患者 “心理疼痛” 。 另一方面， 是机体受到 针刺产生伤害性刺激时引起的生理感觉， 针刺破皮 肤表面浅层无神经、 无血管的表皮后， 会刺入血管和 神经末梢感受器比较丰富的真皮层， 产生刺激引起 体表痛， 继续刺入更深层次直到所需深度的过程中， 会对皮下组织、 关节囊、 骨膜、 韧带和肌肉等部位产 生刺激引起深部痛。
心理疼痛和生理疼痛二者之间有着相关性， 虽 然有时进针产生的疼痛较轻， 毕竟还会令某些患者 产生一定恐惧感 [2] ， 随之诱发肌肉收缩僵硬， 反而 使疼痛感加重， 甚至导致更加疼痛的滞针、 弯针、 折针或弹出等异常情况发生， 严重影响针刺作用的 发挥。
因此， 为提高针刺疗效， 需把握患者心理特点和 针刺部位的生理特点， 全神贯注地规范操作， 有效避 免针刺过程中产生疼痛。
通读金元时期窦汉卿所著的《标幽赋》 ， 在对 针灸尤其刺法涉及的各方面内容近乎全面总结概括 的整篇歌赋中， 描述进针时刺手的操作仅有言简意 赅的 “轻而徐入” 4个字， 却充分强调其作为 “不痛之 因” 的必要前提条件。 经仔细分析及实际体验， 发现 其深刻含义， 即凭借刺手轻捷、 恰当的规范操作， 既可明显缓解患者心理压力， 又可有效减轻进针以及 行针过程中的生理性疼痛， 全面实现 “不痛” 效果， 为针刺疗效提供有力保障。
“轻”的内涵及操作意义
这里的“轻” 包括轻松、 轻巧、 轻捷、 轻快、 轻 微、 轻柔等多重含义。
为了实现显著得气且 “不痛” 的良好针刺操作， “神” 显得尤为关键。 如《灵枢 ·官能》强调： “用针 之要， 勿忘其神” 。 针刺时 “治神” 为其核心， 医者须 全身心地投入到整个治疗过程中， 精力高度集中， 做 到 “心无内慕” 。
人体穴位数量众多， 但其皮肤的基本解剖结构 却大体相同， 由表皮、 真皮和皮下组织等共同组成。 其中， 表皮位于最外层， 平均厚度0.2mm， 相对致密， 弹性高、 坚硬程度较强， 可视为类固体； 更深的真皮 及皮下组织， 相对疏松而柔软， 可视为软物质 [3] 。 因 此， 针刺进针的最早阶段， 即针尖突破皮肤表面的瞬 间过程， “轻” 显得最为关键。 在辨经取穴后， 对于需 要针刺的具体方向、 角度和最终深度进行全面了解， 稳妥拿持对应型号的针具， 做到胸有成竹的前提下 ， 须保持心情轻松的良好精神状态。 由此， 刺手蓄力待 发， 把握良好的进针时机， 以恰到好处轻巧的力度， 非常轻捷的动作将针准确轻快地刺入皮下。 之后， 在对不同人群的体质、 不同针刺部位皮下软组织的 厚度、 结构和层次比例等了如指掌的情况下 ， 继续以 轻松的心态， 以足以刺入皮下不同组织的最为合适 的 “轻” 手法刺入更深层次， 当遇到过大阻力时轻微 地调整方向、 角度， 并轻柔和缓地进行提插、 捻转等 行针动作， 直至达到合理深度和得气效果。
所以， 通过 “轻” ， 可防止因医者精神紧张而发 抖、迟疑不决而拖延； 防止刺破表皮时， 因力度过 重， 针受到阻力相对较大， 产生弯针、 弹出等现象； 防止手法笨拙、 动作粗暴及刺激过量， 产生滞针及刺 伤等情况， 可有效减轻疼痛产生。
近代医家陈全新提出牵压捻点法无痛进针， 即 突破皮肤瞬间， 运用巧力， 在捻转角度不超过120° 的范围内， 把针尖轻轻捻入皮下 [4] 。 说明 “轻” 是对进 针 “不痛” 的有力前提保障。
“徐”的内涵及操作意义
这里的 “徐” 主要指徐图、 徐缓、 徐徐等含义。 进针过程中， 应该在有效力度基础上， 心态平 稳， 做到针神合一， 从容和缓地将针由浅入深地刺 入， 并采取合理的行针操作， 达到《灵枢·本神》中 “凡刺之法， 必先本于神” ， 即 “守神” 的效果。 首先， “徐” 应侧重在针刺深度、 方向的掌握。 针刺穴位得气的有效刺激点是一个立体的结构， 在 体表解剖定位深层的一个固定的 “深度” ， 即经络的 三维立体性决定了针刺腧穴方法和深度的不同 [5] 。 所以， 进针以及行针过程中， 不急不躁， 徐图顺畅刺 入及 “得气” 的效果， 随时为获得 “如鱼吞钩饵之 沉浮” 的感觉做好准备， 并通过 “气速至而速效” ， 即得气速度快慢、 部位深浅等， 来判断治疗效果和 预后转归情况， 防止刺入速度过快错失得气感之所 在。 如在足三里穴针刺过程中， 若操之过急， 速度过 快、 层次过深， 容易错过穴位所在经脉之处， 产生针 感没有沿着胃经传导， 却沿着小腿内侧传至足阴经 的现象， 影响疗效。 其次， 进针过程中， 徐缓操作， 若患者稍有痉挛、 躲让、 不适表情等迹象出现， 可随 时停止继续深刺， 防止损伤深层组织并产生疼痛， 造 成 “疾浅针深， 内伤良肉” 的不良后果， 做到 “防患于 未然” 。 最后， 徐徐进针， 可探测针身的阻力控制程 度， 防止因刺入速度快， 短时间内穿过的层次较深， 或由于皮下不同组织与针身产生的力学特性， 如压缩 系数、 摩擦因素和杨氏弹性模量等差别较大 [3] ， 由此 引起摩擦系数高， 接触几率大， 皮下神经受刺激程 度增高， 甚至使皮下纤维组织缠绕针身， 产生滞针等 疼痛。
在此基础上， 实现《灵枢·小针解》所说的 “上 守神者， 守人之血气有余不足， 可补泻也” 。 即通过 “徐” 对行针及补泻手法的幅度、 深度， 留针和出针 的时间长短、 速度快慢等因素进行良好把握， 有效 减轻疼痛的产生。
朱琏应用缓慢捻进法， 即在进针前针尖轻轻接 触皮肤表面， 再轻轻地捻动针柄， 边捻动边稍加压 力， 逐渐把针刺入皮内 [6] 。 充分肯定 “徐” 对进针 “不 痛” 的重要作用。
“轻而徐入”的内涵及操作意义
痛觉是在机体受损害时的一种报警系统， 患者 疼痛的敏感性与认知程度有关 [7] 。 若手法力度过重， 刺入过快， 令患者猝不及防， 担心伤害其自身安全， 产生心理恐惧。 轻， 给人以动作轻巧、 娴熟之印象； 徐， 给人以动作沉稳、 和缓之感受。 因此， “轻而徐” 可使患者真正体验到待如 “贵人” 的心情， 从而神态 安宁， 气血平定。 在 “入” 的过程中， 给患者以足够的 心理准备， 防止大脑皮层产生更强的自身保护性反 应， 减轻精神紧张程度； 并使深层神经感觉冲动减 弱， 神经反应下降、 肌肉及血管放松软， 防止K + 、 H + 、 5-羟色胺、 组织胺、 缓激肽、 P物质、 白三烯、 前列腺 素、 血栓素与血小板激活因子等致痛物质 [8] 的浓度过 高， 使伤害性感受器致敏性降低， 引起痛觉传入冲动减慢， 给神经以耐受性， 为 “不痛” 奠定基础。 “轻而徐入 ” 对医者提出高难度挑战。 在练针过 程中， 指力达到足够和强弱可控为前提， 手法娴熟达 到进退自如、 游刃有余的程度。 实际治疗过程中， 在 “神” 良好调控的状态下 ， 无论刺入瞬间还是刺向更 深层次， 乃至提插、 捻转等行针过程， 须根据不同部 位、 不同体质以及随时可能出现的具体情况灵活应 对， 在什么样的 “轻” 度对应什么样的 “徐” 度， 反之 什么样的 “徐” 度对应什么样的 “轻” 度， 均须精准把 握， 有效调控力度、 幅度、 速度等关系。 如彭静山、 田维柱等医者进行眼针治疗时， 提 出的 “稳” “松” “缓” “进针柔和” 等要求 [9] ， 已经为 “轻而徐入 ” 的实际发挥提供宝贵经验。
当然， 按照《难经·七十八难》中 “知为针者信 其左， 不知为针者信其右” 的思想， 强调刺手 “轻而 徐入” 的同时， 不可忽略押手与其共同配合的重要作 用。 如《灵枢 · 九针十二原》记述的 “右主推之， 左持 而御之” ， 以及窦汉卿 “左手重而多按， 欲令气散” 等， 也是 “不痛” 的重要 “之因” 。
综上， 通过 “轻而徐入 ” ， 可使医者把握治神、 守神 的良好状态， 从刺破皮表到刺入皮下乃至行针、 补泻 等过程中， 有条不紊地轻松规范操作， 对各疼痛产生 的客观生理因素有效解决； 同时， 让患者感到稳健、 安全、 妥善， 有效解决心理疏导等主观因素， 是良好的 “不痛之因” ， 使患者全身心地放松， 接受针刺治疗全 过程， 是提高针刺疗效的重要保障， 值得医者关注。
作者：李宝岩 马原 白增华 谷忠悦