吞咽困难是脑卒中常见并发症， 在脑卒中人群中 发生率 40% ～ 50%， 而脑干卒中人群发生率约 67%。 吞咽障碍易影响患者的摄食和营养吸收， 易误吸引起 吸入性肺炎， 增加致残率影响患者心理健康。近年来， 各医家应用中西医治疗本病进展迅速， 通过对大量临 床病例的观察， 临床疗效已获肯定， 各种疗法也各有所 长， 中医外治法在其中颇有比例。笔者就近年来中医 外治法对卒中后吞咽障碍的研究进展进行简要综述。
历史沿革
中医外治法是运用非口服药物的方法， 通过刺激 经络、 穴位、 皮肤、 黏膜、 肌肉、 筋骨等以达到防病治病 为目的的一种传统医学疗法 [1] 。 中医外治法源远流长， 中医四大经典之一 《黄帝内经》 记载近20种外治方法， 如砭刺、 针刺、 按摩、 祝由、 药酒、 药浴、 药膏、 药敷、 闭 气等。另一经典 《伤寒论》 对外治法也有丰富的概述， 有关外治的条文约 40 余条。吴尚先的 《理瀹骈文》 是 我国第一部外治法专著， 标志着中医外治法理论体系 的建立 [2] 。所谓： “外治之理， 即内治之理， 外治之药。 亦即内治之药， 所异者， 法耳已。医理药性无二， 而法 则神奇变幻” 。阐明外治之药和内治之药所用乃同一 理也， 皆是在中医理论的指导下。常用的中医外治法 有： 针灸、 推拿、 按摩、 熏洗、 针刀、 敷贴、 膏药、 脐疗、 耳 穴疗法等百余种方法， 可分为三大类： 整体治疗， 皮肤 及黏膜治疗， 经络、 腧穴治疗。 治疗方法
1 穴位按摩
在中医理论指导下， 以经络、 腧穴为基础， 通过按 摩人体特定穴位达到通经活络、 扶正祛邪的目的。王 开龙 [3] 采用药物、 吞咽康复训练及针刺基础上增加头、 颈、 面部穴位按摩， 治疗脑卒中后吞咽障碍 30 例， 对 照组 30 例仅用药物、 吞咽康复训练及针刺治疗。 结果： 2 组治疗后症状均有显著改善， 治疗组评分显著优于 对照组。鲍杨东 [4] 观察颅脑穴位按摩治疗卒中后吞 咽障碍， 发现对此病的恢复有显著的效果。穴位按摩 通过局部的按摩刺激， 可促进吞咽肌群的恢复。
2 推拿
在中医理论指导下用揉、 拿、 滚、 点、 拨、 提、 捏等 手法刺激经络、 腧穴的一种中医特色疗法， 疏经通络， 调和阴阳。赵元琛 [5] 将 66 例脑卒中后吞咽障碍患者 随机分为治疗组 33 例， 对照组 33 例， 在西医常规治 疗基础上治疗组给予推拿疗法， 治疗前后通过洼田饮 水及疗效评定标准进行吞咽障碍程度评定， 发现治疗 后治疗组有效率 90.9%， 而对照组有效率 75.7%， 2 组 比较差异有统计学意义 （P<0.05） 。推拿疗法通过刺 激特定的穴位， 可以提高相应神经的兴奋性， 提高吞 咽肌群的协调性。
3 针刺
在中医理论指导下将毫针刺入病患体内， 运用针 刺手法刺激特定穴位， 从而达到激发人体正气、 调和 阴阳、 疏通经络的作用， 根据 “经脉所过， 主治所及” 的 原则， 有体针、 颈针、 项针、 舌针、 头针等。
3.1 体针 孟丽娜等 [6] 采用 “通关利窍” 针刺法治疗 脑卒中后 22 例真性球麻痹患者， 治愈 7 例， 显效 5 例， 有效 9 例， 无效 1 例， 有效率 95.4%， 说明针刺对于真 性球麻痹疗效显著。张敬华等 [7] 观察 “通脑活络” 针 刺法治疗脑卒中后吞咽障碍患者 60 例， 实验组疗效 优于对照组。
3.2 舌三针 陈熠路 [8] 采用舌三针治疗脑卒中后吞 咽障碍患者， 对 60 例患者临床疗效观察， 取舌三针刺 激舌下、 舌咽及迷走等神经， 6 次 / 周， 治疗 2 周后， 有 效率 91.7%。刘麒麟等 [9] 观察针刺舌三针及点刺金 津玉液放血疗法治疗此病， 与常规组对比， 证明疗效 值得肯定。
3.3 咽三针 冯卫星 [10] 取咽三针加用 Vitalstim?治疗 仪治疗卒中后吞咽障碍， 主穴： 咽三针。配穴： 百会、 四神针、 定神针、 四关穴等， 对 68 例患者随机分组， 治 疗 2 疗程， 有效率 94.1%， 显示此法临床效果满意。
3.4 耳三针 童吉力等 [11] 采用耳三针治疗脑卒中后 假性球麻痹， 将 80 例患者随机分成治疗组与对照组， 治疗组在常规治疗的基础上加用耳三针， 选取三耳穴 （舌、 咽喉及食道） ， 经过 4 周治疗后， 对照组洼田饮水 试验积分较前下降， 说明治疗组吞咽功能恢复明显优 于对照组。
3.5 项针 高世毅等 [12] 探讨项三针对脑卒中后吞 咽障碍患者的疗效， 将 60?例患者随机分配 2 组， 对 照组予吞咽功能训练， 治疗组在对照组基础上加项 三针， 治疗 1 个疗程后， 治疗组有效率 86.6%， 对照组 73.4%， 发现项三针可明显改善患者吞咽障碍， 提高患 者生活质量。周湘明等 [13] 采用项针联合康复训练治 疗脑卒中后吞咽障碍， 临床取得显著疗效。
3.6 颈针 林海 [14] 运用针刀慢性软组织损伤理论指 导颈肌针刺， 观察 45 例颈肌针刺疏通中风后假性球 麻痹患者的疗效， 发现颈肌针刺疏通法可以缓解颈肌 筋膜挛缩， 调节吞咽中枢， 协调吞咽肌群的运动， 从而 减轻吞咽困难。
3.7 芒针 程洪亮等 [15] 观察芒针透刺治疗脑卒中后 吞咽障碍， 取天突、 足三里透三阴交， 采以特定针刺手 法， 治疗 12 次后， 治疗组有效率 93.33%， 与对照组比 较， 有显著差异性。刘玲 [16] 对芒针治疗脑卒中后吞咽 障碍进行临床应用研究， 取得满意疗效。
4 艾灸
用艾叶制成艾柱、 艾条， 通过熏烤刺激特定部位 达到调整人体生理机能的目的。苏晓娇等 [17] 在西医 常规治疗及吞咽恢复训练基础上加用艾灸， 取廉泉、 天突、 少商、 上星、 合谷、 手三里、 丰隆， 干预 60 例卒 中后吞咽困难患者吞咽困难， 发现艾灸联合常规西医 治疗、 吞咽恢复训练干预卒中后吞咽障碍有明显的改 善。艾灸可通过热力以及艾叶的药物作用， 于经络中 传导， 有着温通经络、 活血行气的作用。
5 穴位敷贴
以中医经络学说为理论基础， 在一定的穴位上敷 贴药物， 通过药物对穴位的作用治疗疾病。赖燕新 [18] 研究中药穴位敷贴对卒中后吞咽困难患者康复的影 响， 结果观察组有效率 90%， 明显高于对照组 70%， 穴 位敷贴可明显改善口腔肌群的运动障碍， 促进患者早 期康复。穴位敷贴具有起效迅速、 作用直接的特点， 可促进经络血气循环。
6 耳穴疗法
《内经》云： “耳者， 宗脉之所聚也” 。耳穴疗法 通过加压刺激耳部穴位， 通经活络， 调整机体。金海? 鹏 [19] 比较在常规治疗前提下耳穴贴压组、 针刺组治疗 卒中致吞咽障碍的效果， 提示 2 组治疗后洼田饮水试 验、 摄食－吞咽障碍等级评定及吞咽透视造影评分均 有改善， 但耳穴贴压组疗效优于针刺组。发现耳穴贴 压能够调节大脑皮层， 改善咽喉期、 口腔期的吞咽障 碍， 减少误吸。
7 其他
薛文雄 [20] 用穴位注射配合常规输液较单纯常规 输液治疗脑卒中后吞咽障碍效果更好。程胜娟等 [21] 发现采用吞咽康复训练能减轻患者吞咽障碍程度， 较 常规组明显改善吞咽功能。
结 论
随着社会环境的发展及人口老龄化加重， 脑卒中 的发病率在不断上升， 吞咽障碍患者也随之增加。中 医外治法随着科学技术发展， 自身也在不断地进步。 近几年， 医者对脑卒中后吞咽障碍的中医认识不断深 入， 大量的临床观察与研究也取得较好的疗效。随着 更加深入的研究探讨其病理机制， 制定规范、 有效的 中西医结合治疗规范， 中医外治在脑卒中后吞咽障碍 的治疗上将占据更为重要的位置， 也为该类患者的康 复带来新希望。
参考文献
[1] ? 陈仁泽 . 张仲景外治法的文献及理论研究 [D]. 北京 : 北京中医 药大学， 2010.
[2] ? 贾林山.中医实用外治法精义[M].北京:科学技术文献出版社， 1996:2.
[3] ? 王开龙， 黄永， 周宾宾， 等 . 头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞 咽障碍的疗效 [J]. 中国康复理论与实践， 2014， 20（3） :269-271.