□ 沈庆法 上海中医药大学
叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”
为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。”
认 识
叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。”并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。
叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。
叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。他在治疗时，往往采用“久病宜通任督”（《指南》吴案)，久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵。
久病产生寒热之象，叶氏认为此是维脉之病。因为维为一身之纲维。如果“阳维病无以护卫”，则“倏起寒热”，“久则阳维脉伤寒热起”（《存真》某案），而且，“阳维脉衰，不司维续护卫包举”，则“下部无力，有形精血，不得充涵筋骨矣”（《存真》某案）。这同时说明了阳维脉与下焦关系极大。
叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
运 用
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于女科为多，涉及其他各科极少。从搜集的165则有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病分析：《指南》载有89则是治疗内科疾病，45则是治疗女科疾病，《存真》载有31则多数是治疗内科疾病。分析如下：
虚劳 叶氏认为虚劳之治宜宗仲景“脉大为劳，极虚亦为劳”之说，“脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，……脉极虚亦为劳，为精血内夺，肝肾阴不自主……”（《指南》），并进一步认为“损者越损，脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。”（《存真》某案），说明虚劳，尤其是下焦肝肾之虚与奇经八脉有密切关系。
从虚劳门的医案来看，一方面，脾肾亏损的以益气健脾温肾为主，从而达到“温养元真，壮其奇脉”的作用，另一方面，肝肾不足的以血肉充养，温通奇经，从而达到了“充涵筋骨”“栽培身肉之精血”的目的。例如：
某：肝肾损伤，八脉无气，未老衰惫大著，姑议通阳守阴一法，俟明眼裁之：
淡苁蓉、熟地黄、鹿角霜、五味子、柏子仁、茯苓。
本案说明：1.肝肾之病必及八脉，所谓八脉隶于肝肾是也；2.肾主精，精化气，精亏于是八脉无气，神衰而衰惫大著；3.本方以鹿角霜、苁蓉、茯苓通阳，以熟地、五味子、柏子仁守阴，填精以充八脉之气，温通而交阴阳之虚。
张仁：脏阴久亏，八脉无力是久损不复，况中脘微痛，脐中动气，决非滋腻凉药可取，仿大建中之制，温养元真，壮其八脉，为通纳方法：
人参、生于术、炙草、茯苓、熟地、淡苁蓉、归身、白芍、真浔桂、枸杞、五味、蜜丸，日服四钱。
此案可见：1.脾乃后天之本，肾为先天之本，元真寄藏于此，若得温养则奇脉可壮；2.治奇经之病，以温养为主，为叶氏独创之一法。
遗精 历代医家治疗遗精一症，不外清泄相火，固涩精关，培补下元等法，叶氏却独创通摄与升固八脉之气两法。
《存真》记有一案：脉数多遗，脊酸腰坠，此督任失固，非通不能入脉，非涩无以填精，色苍形瘦，不宜温补。
熟地、牡蛎、远志、五花龙骨、五味、茯苓、芡实、山药、羊肾脊髓。
此案立非通不能入脉，非涩无以填精之说，通摄互用为治疗遗精一新法，而精关失固，脊酸腰坠最易误认虚寒，但脉数已非虚象，虽忌温补。
叶氏认为治疗遗精“纯以补涩，决不应病”“久遗八脉皆伤，议用通药”（《指南》遗精门）。故曰：“非通不能入脉”“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”。
疝气 叶氏认为：“疏泄诸方，能治气实，参术升补，仅治中虚下陷，与元海奇经中病无补，壮岁至老，病根不辍，下焦日衰，可知升阳一法，体症颇合。”（《指南》）他用生鹿茸、鹿角霜、当归、生菟丝子、沙蒺藜、桂枝尖，温补任督，自立升阳一法，其意颇深。
痿躄 叶氏治疗痿躄极其重视与奇经的关系。如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴以实奇脉为主（《指南》李案）；肾阳奇脉兼虚者，用通奇脉以收拾散越之阴阳为主（《指南》唐案）；胃阳肾督皆虚者，两固中下为主（《指南》吴案）；精血内怯，奇经少气而成痿者，以填补精髓为主（《指南》黄案）。试举《存真》一案为例：
长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚，痿弱不能走趋，脊膂常以酸楚，大便或结或溏，都属肝肾奇经为病，盖必佐宣通脉络为正治法，尚徒呆补，夏季后必滋湿，尤须为预理：
肉苁蓉、小茴香、巴戟天、白归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生茅术、茯苓、熟地(姜汁制)。另用金狗脊三斤煎膏和丸。
本案最醒目的一点，指出了痿弱湿痹，又属肝肾奇经之病，治疗上一定要佐以宣通脉络，不能呆补。其实，这也是叶氏治疗许多疾病的一个共同特点。
久疟 叶氏治疗疟伤不复，常宗经旨“阳维为病苦寒热”立法。举《指南》疟门一案说明：
袁妪(前三诊已删)。前议劳伤阳气当知内损邪陷之理，凡女人天癸绝之后，其阴经空乏，岂但营卫造偏之寒热而已，故温脾胃，及露姜治中宫营虚，但畏寒不知热，为牝疟，盖牝为阴，身体重着，亦是阴象，此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜附，但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分，《难经》曰：阳维脉为病发寒热也。
鹿茸、鹿角霜、人参、当归、浔桂、茯苓、炙草。
正气和营，疟战已止，当小其制：
人参、鹿茸、当归、炒杞子、沙苑、茯苓、炙草。
必须指出，叶氏治疗疟伤不复，乃阳维为病，是疟疾已久，阳气已虚，一般药物“不能驱除蕴伏之邪”，必须以升阳温养，通补奇经之品，此实“取其养正即邪自却”之意。
久痢 叶氏认为“久痢治肾”“痢久必伤肾阴，八脉不固”。如《指南》痢门周案，因“痢久必伤肾阴，八脉不固，肠腻自滑而下，但执健脾无用，病不在中，纳谷运迟，下焦坎阳亦衰”，故用三神丸：五味子、补骨脂、肉果。久痢阴阳两伤，说明“由脏腑络伤，已及奇经”，可以用“升阳”方法来治疗，如痢门某案用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子。临床上，久痢及久泻，治脾胃效不显，应取温肾升阳为法。
淋浊 叶氏认为“督任失其担任之司，下无真元，何以固纳”。治疗上“因冲脉动，而诸脉皆动”，故取“理阳通补，用青囊斑龙丸”；因“数月久延，其病伤已在任督”，则取“升固八脉之气”，此在淋蚀门颐案中阐述颇详：
顾，24岁，败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者但知八正分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经：
鹿茸、龟甲、当归、杞子、茯苓、小茴、鲍鱼。
本案明确地指出：1.任督冲带用于女人之崩漏带下，亦可用于败精腐瘀之淋浊；2.八正分清从湿热治，是淋浊治实之常法，地黄汤益阴泻阳为其治虚之常法，而用常法之药不能走入奇经：3.败精瘀腐，投以“理其离宫腐浊，继与补肾之法”不应，又投以“固补敛摄”不应，实因“但知治肝治肾，而不知有治八脉之妙。”
不寐 叶氏认为不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。因为“阳跷穴空”，所以“寤不肯寐”。《灵枢》用半夏秫米汤，用半夏交通阴阳，使阳气下交入阴，阳跷脉满，夜能寐也。
诸痛 叶氏对于痛的论述甚为精辟，他说“痛为脉络中气血不和，医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”（《指南》许案），因此痛久，都可以从奇经八脉论治，如他治疗老年腰痛者，“独想及奇经八脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴以温养下焦”（《指南》）。叶氏认为“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴，从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病。”
经带 叶氏认为“冲任二脉损伤，经漏经年不愈”，调经治崩，止漏束带尤须注意此二脉。冲任二脉虚寒以致经闭，必须温通冲任，暖益肾肝（《指南》朱案），冲任二脉不固成崩漏必须分其新久。“暴崩暴漏宜温宜补，久崩久漏宜清宜通”（《指南》某案），冲任二脉交损则益气以培生阳，温摄以固下真（《指南》成案）。
如果“见症胃弱，此阴柔腻滞当停”，此时“以理胃阳为务”。又指出：“肝肾内损，渐及奇经”“肝肾至阴损伤，八脉不为约束”，治疗时，或“宗仲景甘药之例”（《指南》朱案），或“舍此补养，恐反增剧”（《指南》某案），或“以续商八脉治法”（《指南》孙案），或“以暖下柔剂，和其阴阳”（《指南》杨案）。
由此可知，叶氏运用奇经八脉治疗疾病的方法是极为灵活的，给后人以不少启发。
产后 产后治疗则以暖下温经为主，如：
蓐损八脉，经水不来，带下频频颇多，产后下焦气虚，继及中宫，乃血液脂膏之涸，桂附热燥，更助劫烁，此温药是温养之义，非温热之渭：
人参、河车、麋茸、鹿角霜、归身、茯苓、紫石英。
从此案可看出：1.产后治疗以温药为主；2.不取桂附燥热，而用柔剂温养是产后用药特点。 D4
附：用药分析
现将案中所用的药物初步归纳如下：
入冲脉：石英、当归、河车、鳖甲、苁蓉、杞子、杜仲、山药、丹参、巴戟肉、白术、莲子、川芎、附子、香附、甘草、木香、吴萸、黄芩，黄柏；
入任脉：龟板、河车、覆盆子、丹参；
入督脉：鹿茸、鹿角片、鹿角胶、羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓、杞子、肉桂、黄芪、生雄羊内肾；
入带脉：当归、热地、龙骨、牡蛎、莲子、莲须、白芍、甘草、五味子、乌贼骨、黄柏、黄芩、艾叶；
入阳维脉：白芍、桂枝、黄芪；
入阴维脉：龟板、鳖甲、萸肉、五味子。
另外，茴香、泽兰两味药为通入之品，前者从气分入奇经，理气定痛为胜；后者走血分到八脉，活血调经为主。
同时，叶氏在案中对其用药也作了很好的说明。如：“鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血”（《指南》），“鹿性阳，入督脉，龟性阴，走任脉”“柔剂阳药，通奇经不滞”（《指南》）。
从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”(沈庆法)