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小议药物配伍“十八反”

《药性赋》云:“本草明言十八反,半萎贝蔹芨攻乌.藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”此歌笔者在学校念书时,已经背得滚瓜烂熟。因为如果不背熟此歌,将来步入社会.临证开方.犯了上述规定的配伍禁忌,用了反药.出了问题,白纸黑宇,有口也难辩清也。

初出茅庐行医,总以为十八反是中药配伍禁忌的标准。反药同用,就会发生剧烈的毒性反应。如果在处方中用了反药,就必然会造成轻病转重,重病转危,危病即亡。因此对十八反,戒心极重,开方谨慎,审阅亦严,生怕用了反药,草菅人命,进入牢房,声誉扫地。

十八反认为,半夏能燥能润,辛通气,能化液,故润燥;瓜蒌、贝母、白蔹、白芨均能化痰,开瘀,清热。乌头大辛大热有毒,能去寒湿,散风邪,助阳退阴,其所以反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨者,寒热之性不同也。海藻大寒消肿毒,甘遂、芫花、大戟开瘀利水,下药峻剂,如果与甘草同用,就会使上药之毒性增加,故不能与甘草同用。诸参皆能补气,芍药能收能敛,细辛虽能宣散风邪,但又能补肝润肺,主治咳嗽上气,说明此药能下行。这几味中药和专于涌吐的藜芦,自然是背道而驰的,当然不能在一起使用。可见,所谓相反,主要是药性相反,对治疗不利,医者在处方配伍之时,应当尽量使药物减少相互矛盾。十八反是处方配伍之示范,它可令医者处方时慎重思考,不乱开药而增加病人的痛苦。

十八反,当然不止这几味药,因为昆布、海带与海藻同属,也反甘草;诸参除人参、玄参、沙参、苦参外,尚有丹参、党参、海参、玉竹参、太子参,它们都反藜芦;附子、天雄和乌头同类,也反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨。《本草纲目》还补充了 “藜芦反狸肉,河豚反荆芥、防风、菊花、桔梗、乌头、附子,蜜反葱,柿反蟹,犬肉反商陆”等。

上述诸多相反药物的记载,虽然自古至今一直约束着医药工作者手足,但也有持不同见解者。他们认为,利用矛盾,使其相反相成,不但无害,反而对治疗起促进作用。如陶宏景云:“古方亦有相恶相反,并乃不为害,非妙达精微者,不能知此理。”尤怡云:“甘遂、甘草同用,欲其一战而留饮去,因相激而相成也”皆是其例。从临床实践来看,古有胡洽治痰癖用十枣汤加甘草、大黄,取甘草与甘遂、芫花与甘草之反,丹溪治痨瘵用莲心饮,取芫花与甘草之反等,今有人参藜芦丸治心悸,乌半贝蔹丸治痹症,草藻丸治瘿瘤等,皆借反药以相激或缓其药性,使其不速,并令药物徘徊在病所,最后战而胜之。

尽管如此,但对古人提出的十八反,也不能一概加以否定。因为,十八反的提出,肯定是有一定的实践依据的。现代实验研究证明,大戟、芫花、甘遂分别与甘草配伍后,确能增强其对小白鼠的毒性,同时,其毒性增强之程度,与甘草剂量有密切关系,即甘草剂量越大,毒性就越强。基于上述,故笔者认为,为了慎重起见,对反药之运用,一概遵古不行,一概加以否定也不行。正确的态度应该是:既要重视古人的传统经验,又要在长期反复的实践中探索其奥妙,辨识其真伪,从而去伪存真,取其精华,去其糟粕,从而更好指导临床实践。

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