中医学将慢性咳嗽归为 “久咳” “内伤咳嗽” 范畴，现代医家在继承古人学术思想的基础上进 一步探索久咳、顽咳的中医辨证治疗思路，临床 获得了一定的疗效。如今湿热体质十分常见，湿 热咳嗽频频发生，其特点同痰热及痰湿咳嗽相似 但并不完全相同。甘露消毒丹作为治疗 “邪在气 分，湿热并重”的经典方剂，张立山教授常用之 治疗湿热咳嗽，笔者将其中 61 例临床治疗咳嗽取 效的患者病情特点进行分析，总结甘露消毒丹治 疗咳嗽证的病因病机及方证特点。
1 资料
1. 1 一般资料
收集 2014 年 4 月—2015 年 2 月在北京中医药 大学东直门医院呼吸科张立山主任医师门诊就诊 的，应用甘露消毒丹治疗的，中医辨证属于湿热 型咳嗽患者病历 64 份，选择其中治疗有效病历 61 份，涉及 61 例患者，其中男 23 例，女 38 例; 年 龄 12 ～83 岁，平均 43. 57 岁。
1. 2 诊断及纳入标准 ［1- 2］ 咳逆有声，或伴咽痒咳痰; 外感咳嗽，起病 急，可伴有恶寒发热等表症; 内伤咳嗽，每因外 感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。急性期白 细胞总数和中性粒细胞增高。两肺听诊可闻及呼 吸音增粗，或伴散在干湿性啰音。肺部 X 线片检 查提示正常或肺纹理增粗。湿热咳嗽的中医辨证 标准参考文献 ［ 2］ 结合张立山老师自身临床经验 拟定: 咳嗽，痰少而稠黏，痰白或黄，胸中发满， 脘胀纳呆，身体困倦，咽喉不利，兼有低烧晡热。 小便色黄，大便黏腻不爽。脉濡，苔白腻。符合 咳嗽诊断标准及甘露消毒丹使用依据，治疗后症 状改善或消失者; 年龄不限，性别不限; 生命体 征平稳，神智清楚，愿意填写问卷，配合治疗观 察者。
1. 3 排除标准
多种中西药过敏者。经甘露消毒丹治疗 1 个疗 程(7 天)无效患者及依从性较差者，未规律用药， 临床资料不全者。患有肺炎、肺结核、支气管哮 喘(包括咳嗽变异性哮喘)、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、肺部肿瘤等严重呼吸系统疾病、反流性 食管炎及服用 ACEI 药物者。合并其他各系统严重 原发疾病者。
2 方法
2. 1 调查内容
根据文献 ［ 1 －2］ ，结合导师经验设计 《甘露 消毒丹方证调查表》 ，采用对门诊患进行问卷调查 方式，记录患者年龄、性别等一般资料及患者既 往病史、就诊前情况、主要症状、伴随症状及舌 脉象等，记录临床处方甘露消毒丹加减情况。观 察第 1 个疗程(7 天)患者咳嗽持续时间、咳嗽频 率，以及咯痰量、咯痰颜色等改善情况，以咳嗽 评分量表及痰量评分量表作为疗效判定依据，分 析甘露消毒丹治疗有效咳嗽患者的主证及兼加证 规律。
2. 2 统计学方法
采用 Microsoft Access 2010 建立数据库，使用 SPSS 20. 0 统计学软件对患者性别、年龄、发病季节、诱因、临床表现等项目进行数据统计。
2. 3 疗效判定标准
依据文献 ［ 1］ 进行临床疗效判定: 治愈: 咳 嗽及临床体征消失; 内伤咳嗽在 2 周以上未发作者 为临床治愈; 好转: 咳嗽减轻，痰量减少; 未愈: 症状无明显改变。
3 结果
(1)发病季节及加重时间: 湿热咳嗽在四季均 可出现或加重，尤以冬季为常见(31. 1%)，其次 是夏季(16. 4%); 湿热咳嗽症状在傍晚或夜间明 显(50. 8%)，其次是晨起(19. 7%)，部分患者咳 嗽加重时间无明显规律(18%)。
(2)既往病史: 咽炎 19 例(31. 1%)，过敏性 鼻炎和慢性支气管炎各 11 例(18%)，三者累计达 67. 1%; 慢性胃炎 1 例，高血压 2 例，冠心病 3 例，其余患者既往体健。
(3)发病及诱因: 60 例对气温变化、异味刺 激、进食、情绪波动、劳累、喉中有痰、上呼吸 道感染等因素有不同程度的敏感性，其中因温度 变化而诱发或加重者 29 例(48. 3%)，因劳累诱发 或加重者 10 例(16. 6%)，因上呼吸道感染加重 9 例(15%)，因异味刺激加重 6 例(10%)，有近 70%的患者有不同程度的药物或食物过敏史。
(4)伴随症状: 大多数患者(52. 5%)无特殊伴 随症状，而在有伴随症状的患者中，因咳嗽较重 而引起憋气及胸胁疼痛患者较多，分别占 26. 2% 和 16. 4%; 由咳嗽引起心悸及遗尿的患者较少， 分别占 3. 3%及 1. 6%。
(5)咳嗽持续时间: 咳嗽持续 3 周以内者 14 例(23. 0%)，咳嗽持续 3 ～8 周者 45 例(73. 7%)， 咳嗽持续时间超过 8 周 2 例(3. 3%)。
(6)咯痰情况: 痰液黏稠 44 例(72. 1%); 痰 色以白色为主，为 29 例 (47. 5%)，黄色 14 例 (23%)，黄白相间者 14 例(23%)。多数患者咳痰 量少 33 例(54. 1%)，痰量中等者 18 例(29. 5%)， 痰量 较 多 者 6 例 (9. 8%); 痰 难 咳 出 者 43 例 (70. 5%)，轻松咳出痰液者 14 例(23%)。
(7)全身症状: 脘痞腹胀、食欲减退、胸闷乏 力、鼻塞流涕、出汗异常为湿热咳嗽常见全身症 状。61 例患者中，脘痞腹胀 31 例(50. 8%)，食欲 减退及鼻塞 30 例(49. 2%)，胸闷 29 例(47. 5%)， 乏 力 28 例 ( 45. 9%)，不 同 程 度 流 涕 27 例 (44. 3%)，出汗异常 25 例(41%)。
(8) 口味及饮水情况: 饮水基本正常 25 例 (41%)，口渴不欲饮水 20 例(20%)，口渴喜热饮 14 例(23%)，口渴喜冷饮2 例(3. 3%); 口味异常 39 例(63. 9%)，其中口苦 24 例次，口黏 14 例次， 有时两者在同一病历中出现。
(9)二便: 便秘者 18 例，既有便秘又有便溏 者 22 例，而大便黏滞不爽较常见，为 24 例; 小便 异常以小便短赤最常见，为 29 例。
(10)舌脉象: ①舌象: 舌色及舌体: 舌红 30 例(49. 1%)，暗红 28 例(45. 9%); 舌体无明显异 常 30 例(49. 2%)，舌胖 23 例(37. 7%)，嫩舌 4 例(6. 6%)，瘦 舌 3 例 (4. 9%)，齿 痕 舌 3 例 (4. 9%)。②舌苔: 舌苔黄腻 42 例(68. 9%)，舌 苔白腻 10 例(16. 4%)，而薄黄、薄灰、黄厚等舌 苔较少见。③脉象: 脉象细滑 30 例(49. 2%)，其 次为弦滑，为 15 例(24. 7%)。
(11)常用药物加减: 在原方基础上加炒薏苡 仁 39 例(63. 9%)，加芦根 38 例(62. 3%)，其次 为杏仁 27 例(44. 3%) 和焦神曲 27 例(44. 3%)， 加入当归 23 例(37. 7%)。
4 讨论
资料中显示，湿热咳嗽患者四季均可见，以 夏、冬两季较多，可能与夏天暑湿较盛，加之现 代人贪凉喜冷，夏天喜吹空调，喜吃冰镇饮食， 致脾胃受损，湿浊内生，外遇邪气形成湿热咳嗽; 而 “秋伤于湿，冬生咳嗽” ，秋冬本为呼吸系统发 病高峰，加上秋冬天气转冷，为驱寒保暖，人们 常进食辛辣油腻食物及滥用补药; 加上户外运动 减少，使素体虚弱，脾胃功能下降，更易内生湿 热或感受外邪，是湿热邪气犯肺导致咳嗽的重要 原因; 而温度变化、上呼吸道感染及劳累是加重 咳嗽的重要因素; 而且在运用甘露消毒丹治疗咳 嗽的患者中，有近 70% 的患者曾有不同程度的过 敏史 。“肺为娇脏，不耐寒热” ，而慢性或感染后 咳嗽的患者因为慢性炎症反应、劳累、空气刺激 (温度、异味等)导致气道损伤使得气道对外界刺 激敏感性提高，出现气道高反应性，导致咳嗽缠 绵难愈，符合中医 “湿性重浊黏滞、留恋难解” 以及 “正气虚弱、抗邪无力”的特点。有学者提 出中医的内湿与西医慢性炎症相类似，而文献研 究 ［3 ］ 证实甘露消毒丹能有效减少炎症因子的产生， 具有良好抗炎效果，从而缓解由气道高反应性所 带来的临床不适症状。
湿热证咳嗽多为久咳，常伴见气短、胸闷、 腹胀、食欲减退等气机壅滞的症状，又兼有畏寒、 鼻塞、流涕、汗出等外感余邪未尽的症状。结合 刘渡舟 ［2 ］ 、王燕青 ［4 ］ 等文献及本研究结果，甘露 消毒丹治疗湿热咳嗽的常见症状是: 主症: 久咳， 晚间较重，常因气温变化及劳累加重，咳痰量少 色白或色黄或黄白相间，质黏，不易咳出; 次症: 胸闷气短、咽喉不利、口黏口苦、口渴不欲饮或 喜热饮、腹胀、食欲减退、大便稀溏或黏滞不爽 或便秘，小便黄赤。舌红(或暗红)苔腻(黄腻或白 腻)，可见舌体胖大; 脉细滑或弦滑。
在治疗方面，甘露消毒丹作为治疗 “湿温时 疫，邪在气分” ［5 ］ 的代表方剂，用药轻灵，对三焦 湿热均有针对药物，主要偏重中焦湿热(茵陈、藿 香、白豆蔻、石菖蒲) 和上焦湿热(黄芩、薄荷、 连翘、川贝母、射干等)。方中石菖蒲 “治咳逆上 气” ［6 ］ ，白豆蔻为 “肺金本药，散胸中滞气” ［7 ］ ， 现代药理研究也证实藿香有一定镇咳祛痰作用。 本方包含了薄荷、连翘等清热透表药物，用药轻 灵，可除未尽表邪，符合 “治上焦如羽，非轻不 举”的治则，所以其治疗湿热熏蒸上焦的咳喘较 其他方剂更为可靠。结合咳嗽调查问卷中咳嗽评 分量表，以无咳嗽或几乎不咳嗽、间断咳嗽且不 影响正常生活和工作、经常咳嗽，自觉不适，但 不影响生活、昼夜可咳嗽频繁或剧烈阵咳且影响 生活和工作，分别记 0、1、2、3 分，多数患者 初次评分 2 ～ 3 分，经 1 周治疗后评分下降 1 ～ 2 分; 痰量评分量表则以无痰、痰量少即昼夜咳痰 10 ～15 mL、痰量多即昼夜咳痰15 ～50 mL、痰量 很多即昼夜咳痰 50 mL 以上，分别记 0、1、2、3 分，多数患者初诊评分在1 ～2 分，经1 周治疗后 均能下降 1 ～ 2 分。究其原因，茵陈、藿香、白 豆蔻、石菖蒲相伍可健脾祛湿，健运中焦，使生 痰之源得清; 同时兼以散胸中滞气，调畅肺气; 黄芩、薄荷、连翘、射干、川贝针对热邪清解透 散，兼以化痰，配伍白豆蔻、石菖蒲使用，在清 热同时避免寒凉更伤脾胃，祛湿时也无虞助热伤 津; 薄荷、连翘宣肺透表，使肺气得宣。故本方 虽无专擅宣肺止咳如紫菀、款冬等药物，亦无长 于化痰的半夏、南星、竹茹之品，亦可以通过清 热祛湿、宣肺透表有效改善患者咳嗽咯痰诸症。
张立山主任从六经辨证的角度出发，认为甘 露消毒丹从药物归经而言属治疗少阳阳明湿热的 方剂; 从脏腑辨证而言，此方是治疗脾胃及肝胆 湿热的良方。他认为，现代人压力大，常因精神 紧张、情志失调而出现肝疏泄失常，气郁化火的 情况，而热邪的产生会影响水液代谢，导致湿邪 内生，符合刘河间 “火热怫郁，湿病内生” ［8 ］ 的观 点。加上饮食、作息失调，木郁土壅之人并不少 见，而临床部分湿热咳嗽患者除了肺脾见证外也 确实出现口苦、心烦等肝胆郁热的表现。本方不 仅有清肺热健脾胃祛湿热的药物，也有如薄荷、 茵陈、黄芩等归肝胆经的药物，可清泻肝胆湿热， 疏利肝气，通过促进整体气机的调畅而利肺止咳， 符合武维屏教授 “调肝理肺法” ［9 ］ 治疗呼吸系统疾 病的思路。在临床治疗湿热咳嗽时多以甘露消毒 丹去木通作为基础方，具体药物用量如下: 藿香 10 g，白豆蔻 6 g，茵陈 15 g，滑石 10 g，石菖蒲 10 g，黄芩 10 g，连翘 15 g，射干 10 g，浙贝母 10 g，薄荷 10 g(后下)。在此基础上常加入炒薏苡 仁、杏仁，取三仁汤之方义，加强化湿宣肺之功; 芦根色白入肺，功擅清热生津除烦，且有一定利 小便作用，合入方中可加强甘淡渗利之效，契合 薛生白 “渗湿热于下，则热势必孤”的学术思想; 加入焦神曲健脾合胃，消导湿热; 也常加入紫菀， 因其不仅可以加强原方止咳化痰之功，还有温润 通便之效，配合杏、蔻、薏三仁能有效改善患者 大便黏滞不爽、便秘等兼症。据 《本经》中记载， 当归(10g)本就 “主咳逆上气” ，且入血分，在患 者出现夜间咳嗽加重、或舌质暗红等湿瘀交阻、 久病入络的表现时合入本方，能活血止咳，兼以 通腑。而对于湿热初犯，表证明显，热像不重的 患者，常合入麻杏薏甘汤解表祛湿，宣畅肺气。
来源：北京中医药 作者：周宸羽 张立山