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咳嗽发作异常剧烈咳伴头晕 经辨证给予薯蓣丸

  早7~9点及傍晚6~8点咳剧,从“少阳、阳明欲解时”论治。
 
  葛某,女,65岁,2017年7月28日初诊。患者于2014年4月左肺下叶占位经皮穿刺肺活检确诊为左肺腺癌Ⅳ期,化疗7次后患者拒绝继续化疗来诊。患者主诉咳嗽发作异常剧烈,咳伴头晕,晕时感天旋地转,多次藉可待因镇咳以求一时安宁。追询其咳嗽加重时间,告知尤以早上7~9点及傍晚6~8点为剧,口干口苦,舌苔薄黄干,舌质暗红,脉弦滑。因虑其咳嗽加重时间属于“少阳、阳明欲解时”,显示少阳升机受阻,阳明阖降不利,故选用大柴胡汤治疗。处方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,白芍10克,枳壳10克,生军10克(后下),大枣10克,生姜3片。3服。水煎服。早晚饭后各服1次。
 
  二诊(2017年8月5日):患者诉服用上方1服,早晚咳嗽显著缓解,咳势减十之七八,2服服完咳嗽基本控制,因恐咳嗽复发,又将第三服服尽。经辨证给予薯蓣丸继续扶正调理。
 
  本案该患者咳嗽发作加剧于早7~9点及傍晚6~8点,符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发,阳明主阖降,根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位,少阳位于东方,阳明位于西方,《素问·刺禁论》“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右”。少阳升发不力,肝气郁滞,阳明阖降受阻,肺气肃降不利,则会出现气机升降失常,肺气宣肃失常,这是患者早晚两个时段咳嗽剧烈的缘由。因此,选用兼顾少阳、阳明的大柴胡汤,取小柴胡汤之意升发少阳,此处去人参、甘草,乃暂避其“甘缓”之性,意使柴胡直达病所;用白芍,一是取其养血柔肝以防柴胡升发太过之弊,二来也是利于阳气顺利阖于厥阴阴分,以顺利完成阴阳顺接;用大黄、枳壳取其阖降阳明,以利肃降肺气,则咳不难除矣。
 
  大柴胡汤临床多用于肝胆胰病的治疗,且大多强调此汤的作用是和解通下,或两解表里,《医宗金鉴·订正仲景全书》“柴胡证在,又复在里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也……少加大黄,所以泻结热也”,《伤寒贯珠集》“大柴胡汤,有柴胡、生姜、半夏之辛而走表,黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里,乃表里并治之服”。笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆降肺肠之用意,即调节气机升降之功,巧妙地体现了少阳为枢、阳明为阖,左肝右肺之意。因此,谓大柴胡汤和解通下弱化了该方在“三阴三阳”时空方位动态调节气机升降之功。本案从患者咳嗽发作时间,引出“少阳、阳明欲解时”,揭示“左肝右肺”气机升降失常之理,明确了病位病势,为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法起到了指路灯的作用。所以,依据运气思维疗疾,真真切切地体现了天人相应,顺势而为,借力发力之妙。
 
  讨论与体会
 
  龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到,将“欲解时”释为“相关时”。六经“欲解时”是和“三阴三阳”相关的时间节点问题,是“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态时空方位概念,明晰其理反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。这对帮助我们理解和运用“六经欲解时”启迪性强、指导性大。通过进一步的领悟实践,笔者发现,不论病症是在一个时段发作或加重,还是多个时段发病或加重,都寓示着正邪斗争状态和病机演变的趋势,均可以依据“六经”的“欲解时”以及“三阴三阳”“开阖枢”的特性,作为抓运气病机的切入点,顺势而为,因时调治。其中尤需重视阳气在24小时运行中的升降特征和生长化收藏的规律,如初生的稚阳(阴中之阳)→厥阴阶段的“一阳生”→少阳生发阶段的少阳→生长旺盛的太阳(又称“大阳”)→阳气开始收敛的阳明阶段→再由阳位入阴收藏于阴位的“静阳”。
 
  正如《素问·生气通天论》“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,临证时若能掌握“六经欲解时”相关的时间节点,知晓“三阴三阳”的动态时空方位和把握阳气动态升降趋势,顺势而为,以求气机升降出入如常,达到“阴平阳秘,精神乃治”就能治疗很多因时发作的病症了。《素问·六微旨大论》“非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”所以调升降出入之机是愈病之理,顽咳也不例外。(史锁芳 江苏省中医院)

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