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受凉后咳嗽 辨证治则方药

马某,男,55岁,于2016年8月29日初诊。
 
主诉:咳嗽1周。病史:1周前受凉后咳嗽,伴咯黄痰量多,气短胸闷,自感寒热阵作,咽痛痒,畏风寒,有汗出,纳差,口黏腻,大便不成形,呈喷射状,日1~2次,自感灼热,小便调。舌暗淡,舌体胖大,苔灰黄腻,脉沉滑。曾自行艾灸、刮痧未效。既往类风湿性关节炎病史,长期晨起关节僵硬。
 
辨证治则方药:少阳枢机不利,痰饮郁热内伏,太阳表邪未解;治宜清痰化饮、疏风散寒;方选泽漆汤加味。
 
方药:泽漆30克,法半夏15克,黄芩15克,白前15克,紫菀15克,桂枝15克,苍术15克,生麻黄6克,杏仁10克,薏苡仁30克,穿山龙30克,甘草6克,生姜3片,大枣3枚(自备)。3剂,水煎服。
 
二诊(2016年9月1日):咳嗽、咯痰基本愈,气短胸闷、寒热振作、咽痛痒均除,大便转溏,无喷射状及灼热感,转方桂枝附子汤合麻黄附子细辛汤治疗类风湿性关节炎。
 
按:初诊时患者诉寒热振作,畏风寒,有汗出等症状,辨为少阳太阳合病挟痰饮上泛,本拟柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加味。细加辨析,本次来诊主要因于“咳嗽、痰多”,依据刘渡舟先生“抓主证、用经方”原则,选用了泽漆汤。因有外感不解的表现,复参入麻杏薏甘汤疏风解表化湿。
 
《金匮要略》言:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主治。”后人阐释该方多从脉沉,认为病机为痰饮内停,然临床报道不多。对泽漆汤证背后隐藏的病机,因条文简单,笔者依据“以药测证”的方法,分析本方应是小柴胡汤的变方,易柴胡为泽漆,去大枣,加白前、紫参、桂枝而成。小柴胡汤为少阳病主方,那么泽漆汤病位也应在少阳,所不同者在于重用泽漆,并配伍白前、紫菀等药化痰止咳降逆,桂枝通阳化饮。其功效主要为化痰逐饮通阳,兼清少阳郁热。
 
以下尚有两点需说明:1.泽漆用量:当代擅用泽漆者,首推著名中医黄吉赓教授,他曾对泽漆煎剂毒理做过深入研究,认为本药入汤剂比较安全,常用30到60克,甚至更大,除个别有消化道反应外,其他副作用罕见。笔者导师上海曙光医院张炜教授师从黄吉赓教授,临床也常重用泽漆化痰止咳。2.原方用紫参,有认为属紫菀误写,有认为是石见穿,后者主要有清热活血散结功效。笔者主要从事呼吸系统疾病诊治,咳喘患者较多,故常用化痰肃肺的紫菀。(杨彦伟)

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