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罗凌介分期辨治黄疸经验

罗凌介(以下尊称 “罗老” )为第三批全国名老 中医药专家, 海南省中医院主任医师, 海南省名老中 医。 罗老从事中医临床40余载, 在治疗黄疸方面经验 丰富, 主张: ①分期辨治, 灵活用药; ②内治外调, 注 重保养。 创制了 “急肝二方” 作为治疗黄疸 (阳黄) 的 基本方。 恢复期以 “慢迁肝方” 为基础方。 且在治疗 黄疸过程中, 罗老强调 “内治外调, 注重保养” , 每每 取得良效。 现与同道分享如下。

黄疸病因病机

罗老认为, 黄疸主要是由湿热之毒侵犯人体所 致。 该病多缘于患者受疫毒、 药毒、 酒毒所伤, 或失 治、 误治, 或患者素体虚弱、 嗜食肥甘厚味、 情志所 伤等, 湿热蕴遏于中焦脾胃、 留滞肝经, 熏蒸肝胆, 肝胆失于疏泄, 胆汁不循肠道, 上熏头目, 泛溢肌肤, 下注膀胱, 故临床表现为目黄、 身黄、 尿黄; 因胁肋 为肝之所布, 故可伴见胁痛; 黄疸早期合并表证者, 多因外邪袭表, 郁而不达, 湿热蕴结中焦, 故除黄疸 外, 常并见恶寒、 发热等表证; 湿热之毒内侵气分, 留恋不化, 正气渐伤, 正不胜邪, 邪入血分, 血行不畅 而成瘀, 可见其黄色晦暗, 舌见瘀斑或瘀点或夹青见 紫, 更有甚者, 热毒入血, 而致衄血、 发斑等。 脏腑 功能失调, 肝胃不和导致胃气上逆可见恶心呕吐; 肝 郁气滞, 木郁土虚, 脾胃运化失司故见食欲不振、 肢 体乏力等; 久之热郁而化火, 内外之热(火)结合, 使 肝经湿热蕴结成毒, 导致肝阴耗损, 终损及肾阴, 可 见口干、 腰膝酸软等; 另有感受寒湿之邪, 或素体阳 虚, 或病久阳虚, 湿从寒化, 黄疸多晦暗不泽, 伴有 神疲乏力、 肢冷等表现, 此类黄疸多为阴黄 [1] 。 所以肝经湿热之邪是形成本病的主要原因, 瘀和毒也是 导致本病的主要病因 [2] , 湿为阴邪, 其性黏滞, 故本 病复杂多变, 病程迁延。

现代医学中, 黄疸多由于胆红素代谢障碍而引 起血清内胆红素浓度升高所致。 当血清总胆红素波 动在17.1-34.2μmol/L之间, 而肉眼看不出黄疸时, 称 隐性黄疸或亚临床黄疸; 当血清总胆红素浓度超过 34.2μmol/L时, 临床上即可发现黄疸, 也称为显性黄 疸。 该病可见于病毒性肝炎、 酒精性肝病、 脂肪肝、 药物性肝损害、 胆汁淤积性肝硬化、 肝癌等疾病 [3] 。

分期辨治,灵活用药

罗老认为, 治疗黄疸, 贵在给邪以出路。 所谓出 路, 或发汗、 或利小便、 或通大便。 而临床运用中, 除 有表当先解表外, 利小便、 通大便是治疗黄疸最为重 要的方法。

1. 黄疸期 罗老在黄疸治疗上遵循 《丹台五案》 中 “黄疸之证, 皆湿热所成” 之理, 以 《伤寒论》 茵陈 蒿汤为基础方, 创制了 “急肝二方” 作为治疗黄疸 (阳 黄) 的基本方。 方药组成: 绵茵陈, 大黄, 栀子, 神曲, 鸡内金, 鸡骨草, 田基黄, 甘草等。 方中绵茵陈为清热 利湿退黄的要药, 栀子清泄三焦湿热, 大黄降泄胃肠 瘀热, 茵陈配栀子, 使湿热从小便而去; 茵陈配大黄, 使瘀热从大便而解, 三药相合, 使邪有出路, 湿热从 二便而去。 方中田基黄, 即 《中药大辞典》 所载之 “地 耳草” , 产于我国南方田基、 沟边潮湿草丛中, 性味甘 淡微苦微寒, 有清热解毒、 渗湿行水、 消肿止痛功效, 清而不克, 乃治肝炎理想药物, 鸡骨草亦可增强清热 利湿之效。 加入鸡内金、 神曲固护胃气, 体现罗老时时 不忘顾护脾胃的学术思想 [4] 。 其中茵陈用量宜大, 最 大量可用至30-90g, 大黄 (后下) 可用至15-60g [5] 。

如病变早期合并表证, 伴有头面或下肢浮肿者, 宜宣表解毒、 清利湿热, 可选用麻黄连翘赤小豆汤加 减; 若见口干、 小便量少等热重于湿者, 可在急肝二方 中加入蒲公英、 半枝莲、 半边莲等以增清热利湿解毒 之力; 如湿热较重, 患者消化道反应明显, 呕吐频繁、 难以服用中药者, 可将急肝二方改为灌肠剂, 或选择 单味大黄保留灌肠, 亦可达到通腑退黄之目的 [6] 。 若见胸脘痞胀、 口苦而渴或渴不多饮、 大便溏滞 不爽等湿重于热者, 可在急肝二方基础上酌减大黄 去栀子, 加入猪苓、 茯苓、 泽泻、 薏苡仁以增淡渗利 湿之力, 或长夏湿热之际罹患黄疸, 出现典型的三焦 湿热见证, 治疗宜宣畅三焦湿热, 方选急肝三方加 减。 急肝三方组成: 绵茵陈, 杏仁, 白豆蔻, 薏苡仁, 淡竹叶, 茯苓, 藿香, 滑石, 甘草等。

阴黄者, 表现为身目俱黄, 晦暗不泽或如烟熏, 身重怕冷, 四肢不温, 腹胀便溏, 口淡不渴, 舌质淡苔 白滑或白腻, 脉沉无力者 [1] , 治法宜温阳化湿、 解毒 活血, 方选茵陈术附汤加减。

黄疸日久入血, 湿与瘀胶着难解, 故黄疸极期罗 老多加入活血化瘀之品, 瘀血祛除, 血脉流畅, 气机 宣通则湿浊易消; 水湿得利, 气机畅达, 血脉调和则 瘀血易散, 临床上多选用赤芍、 郁金、 丹参等品, 以 达退黄祛瘀之效。 因肝脏体阴而用阳, 故治疗过程中 罗老还强调应适当顾护阴液, 如在疾病后期出现口 干、 渴欲饮水等湿热熏蒸伤阴者, 加入沙参、 麦冬、 生地以滋阴生津 [4] 。

2. 恢复期 造成黄疸的原因是由胆汁不循常 道, 渗入血液而成, 其生成与排泄与肝的疏泄功能密 切相关, 如果肝气疏泄功能失常, 可影响胆汁的分泌 和排泄; 另一方面, “脾主运化水湿” , 故清化湿热应 注重健脾, 木郁土虚, 肝脏气机失调可影响脾之运化 水湿的功能 [4] 。

故黄疸消退后, 若患者仍有食欲不振者, 多为热 去湿存、 湿邪困脾。 罗老强调黄疸治疗中, 应重视肝 脾同治, 在清利湿热的同时应注意促进脾胃功能的 恢复。 治疗上, 罗老创制 “慢迁肝方” 作为黄疸恢复 期的基础方。

慢迁肝方由 《太平惠民和剂局方》 中的逍遥散加 减而成, 其组成为: 柴胡, 当归, 白芍, 丹参, 党参, 白 术, 茯苓, 神曲, 甘草等。 方中柴胡系辛散生发之物, 疏肝理气, 顺肝之性, 使之不郁; 当归、 白芍养血柔 肝, 以涵其肝; 木旺克土, 肝郁乘脾, 《金匮要略》云 “实脾, 则肝自愈, 此治肝补脾之要妙也” , 故加入 党参、 茯苓、 白术、 甘草补土, 以培其本, 并以神曲增 强健脾益胃之功 [7-8] ; 加入丹参活血化瘀, 现代药理 研究证实丹参能抑制或减轻肝细胞变性、 坏死及炎 性反应, 促进肝细胞再生, 并有抗纤维化作用 [9] 。 全 方共奏疏肝健脾之功。

内治外调,注重保养

治疗黄疸过程中, 罗老师强调 “内治外调, 注重 保养” 。 内容主要包括: 休息、 情志和饮食 [4,10] 。 三者 对于黄疸的疗效及预后有重要影响。

首先, 注意休息。 因肝主藏血, “人卧则血归于 肝” , 良好的休息可使肝脏充分得到血液濡养, 有利 于黄疸的恢复。 临床中, 罗老建议患者晚上睡觉时间 不宜超过20: 00。

其次, 调畅情志。 人体是一个有机整体, 人的精 神状态、 情绪表现, 除由心脏藏神所主宰外, 还与肝 脏疏泄功能密切相关, 并且对人体疾病的发生、 发展 都有很大影响。 在治疗过程中患者情绪不宜抑郁, 也 不宜急躁, 应尽量解除患者思想负担, 令心情舒畅, 肝气调达, 极利于疾病的恢复。

再者, 合理饮食。 《景岳全书·黄疸》曰: “因饮 食伤脾而得者, 曰谷疸; 因酒后伤湿而得者, 曰酒 疸” 。 说明饮食因素对黄疸的形成以及治疗均有影 响。 原则上做到既要补充营养, 又要适当忌口。 以易 消化、 清淡少油腻为主, 可为患者制定合理的饮食计 划、 补充必要的营养。 此外, 应忌烟酒、 辛辣及生冷 食品。 因辛辣食物多生热, 生冷食物多生湿, 故热盛 者少食辛辣食物, 湿偏盛者则少食生冷。

此外, 治疗黄疸过程中, 应注意观察病情, 如舌 苔颜色及黄疸程度的变化, 一般来说, 舌苔黄由深 变浅至消失, 舌由红络变淡红, 苔由黄厚变薄白, 脉 由弦数或弦迟变为平缓, 均为顺证, 为病情好转的表 现, 反之则病情加重 [10] 。

验案举隅

患者某, 男, 26岁。 2011年5月12日因 “身目黄染 10d”就诊。 患者10d前饮酒后出现身目黄染, 未经 处理, 症状逐渐加重, 遂来诊。 症见: 身黄、 目黄, 伴 右胁胀闷, 口干苦, 乏力, 纳寐差, 小便色黄, 大便偏 干。 既往发现乙肝15年余。 查体: 全身皮肤巩膜重度 黄染, 剑突下轻压痛, 肝区压痛, 轻叩痛。 舌暗红, 苔黄腻, 脉弦。 肝功能: T-BIL: 121μmol/l, D-BIL: 72.1μmol/L, AST: 578U/L, ALT: 1 557U/L。 西医诊 断: 急性黄疸型肝炎; 中医诊为 “黄疸-阳黄” 范畴, 证属湿热蕴结。 治以清热利湿、 通腑退黄, 急肝二方 加减, 拟方: 生大黄 (后下) 20g, 茵陈20g, 栀子15g, 鸡 骨草15g, 黄芩15g, 半边莲15g, 半枝莲15g, 田基黄 15g, 神曲15g, 鸡内金15g, 薏苡仁20g, 泽泻15g, 赤 芍15g, 牡丹皮15g, 甘草10g。 4剂, 水煎服。 配合西药 护肝解毒降酶。 嘱戒酒, 清淡饮食, 注意休息。 二诊 (2011年5月17日) : 患者身目黄染减退, 右胁胀闷缓 解, 少许口干苦, 乏力, 纳寐差, 小便色黄, 大便溏 烂, 约3-4次/d。 肝功能: T-BIL: 56.7μmol/L, D-BIL: 36.1μmol/L, AST: 322U/L, ALT: 1 105U/L。 HBV- DNA: 6.03×10 3 copies/mL。 腹部彩超: 胆囊隆起样 病变, 息肉? 既效守方, 继服7剂。 三诊(2011年5月24 日 ) : 患者巩膜轻度黄染, 余症较前减轻, 复查肝功 能: T-BIL: 29.6μmol/l, D-BIL: 19.4μmol/L, AST: 90U/L, ALT: 462U/L。 中药守方去黄芩、 泽泻, 改茵 陈为15g、 生大黄10g, 并加入丹参30g。 7剂, 水煎服。 四诊(2011年5月30日 ) : 患者皮肤及巩膜无黄染, 仍 少许右胁胀闷, 偶口干苦, 少许乏力, 胃纳稍差, 眠 可, 小便淡黄, 大便溏烂, 约2-3次/日。 舌暗红, 苔薄 黄, 脉弦略细。 结合舌脉, 辨为肝郁脾虚证, 治则改 予疏肝健脾为主、 清热利湿为辅, 方选慢迁肝方加 减, 用药: 柴胡15g, 当归10g, 白芍15g, 太子参15g, 白 术15g, 茯苓15g, 神曲15g, 鸡内金15g, 丹参30g, 赤芍 15g, 茵陈15g, 田基黄15g, 白茅根20g, 甘草5g。 中药7 剂, 水煎服。 五诊(2011年6月6日 ) : 患者主要症状消 失, 守方去茵陈、 田基黄, 继服7剂。 随访2月, 肝功能 正常, 病情无反复。

按语: 本病当属中医学之 “黄疸-阳黄” 范畴, 患 者长期嗜酒, 酒水乃湿热之品, 加上感受乙肝疫毒, 湿热蕴结于中焦, 交蒸于肝胆, 肝失疏泄, 胆汁不循 常道, 浸淫肌肤, 下注膀胱, 故见身目小便俱黄; 湿邪 为阴邪, 阻遏气机, 脾胃运化失常, 故见右胁胀闷、 乏 力、 纳差。 舌暗红, 苔黄腻, 脉弦均为湿热蕴结之象。 治疗上以清热利湿、 通腑退黄为主, 拟急肝二方加减。 二诊症状好转, 既效守方, 继用7剂。 三诊患者经治疗 后症状及实验室指标已明显好转, 湿热之象较前减 退, 故去前黄芩、 泽泻, 并减茵陈、 生大黄用量, 以减 清热利湿之力, 以防大剂量苦寒药物伤及阴液, 并加 入丹参以活血化瘀、 又可清心凉血以退瘀黄。 四诊患 者进入恢复期, 黄疸基本消退, 仍右胁胀闷、 乏力、 纳 差, 结合症状及舌脉辨为肝郁脾虚证, 治疗以疏肝健 脾为主、 清利湿热为辅, 方选慢迁肝方加减。

回顾本病例, 本案证属湿热蕴结, 治疗上以清热 利湿、 通腑退黄为主, 拟急肝二方加减; 恢复期证属 肝郁脾虚, 治疗予疏肝健脾、 兼以清利湿热。 罗老认 为, 黄疸多以湿热为主因, 与瘀、 毒相关, 治疗上, 黄 疸期以驱邪为主, 根据湿、 热、 瘀、 毒的侧重不同, 审 证求因, 辨证论治, 攻邪注意中病即止; 恢复期以扶 正为主, 兼以驱邪, 以免闭门留寇。 治疗过程中, 治疗 与调养相结合, 时时不忘顾护脾胃与阴液 [4,10] 。

参 考 文 献

[1] 田德禄.中医内科学.北京:人民卫生出版社,2007:237-238
[2] 公培强,薛博瑜.疏肝化瘀解毒法在慢性乙型肝炎治疗中的 应用.中华中医药杂志,2012,27(7):1838-1840
[3] 陈瀚珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版.北京:人民卫生出 版社,2013:1881-1887
[4] 杨永和,程亚伟,蔡媛媛,等.罗凌介教授调护肝病经验介绍. 新中医,2010,42(9):144-146
[5] 贾效元.大黄用量与急性黄疸型肝炎的疗效关系观察.中医 中药,2014,12(23):282-283
[6] 吴建,王际云,徐伟,等.中药保留灌肠对重度黄疸肝炎的退黄 作用观察.浙江中医药大学学报,2007,31(1):91-93
[7] 程亚伟,蔡媛媛,杨永和,等.罗凌介“肝脾同治”治疗慢性乙 型肝炎经验.广州中医药大学学报,2013,30(3):416-418
[8] 程亚伟,蔡媛媛,杨永和,等.罗凌介“肝脾同治”治疗慢性乙 型肝炎的学术思想研究.辽宁中医杂志,2013,40(2):230-232
[9] 吴燕燕,孙煜,王易.丹参多酚酸盐活血化瘀作用的多元化药 理作用.中国现代应用药学,2010,27(11):975
[10] 程亚伟,蔡媛媛,杨永和,等.罗凌介教授个人养生及临床调养 思想和方法研究.世界科学技术-中医药现代化,2014,16(9): 2034-2037

【作者】 蔡媛媛; 程亚伟; 蔡敏;

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