罗凌介（以下尊称 “罗老” ）为第三批全国名老 中医药专家， 海南省中医院主任医师， 海南省名老中 医。 罗老从事中医临床40余载， 在治疗黄疸方面经验 丰富， 主张： ①分期辨治， 灵活用药； ②内治外调， 注 重保养。 创制了 “急肝二方” 作为治疗黄疸 （阳黄） 的 基本方。 恢复期以 “慢迁肝方” 为基础方。 且在治疗 黄疸过程中， 罗老强调 “内治外调， 注重保养” ， 每每 取得良效。 现与同道分享如下。
黄疸病因病机
罗老认为， 黄疸主要是由湿热之毒侵犯人体所 致。 该病多缘于患者受疫毒、 药毒、 酒毒所伤， 或失 治、 误治， 或患者素体虚弱、 嗜食肥甘厚味、 情志所 伤等， 湿热蕴遏于中焦脾胃、 留滞肝经， 熏蒸肝胆， 肝胆失于疏泄， 胆汁不循肠道， 上熏头目， 泛溢肌肤， 下注膀胱， 故临床表现为目黄、 身黄、 尿黄； 因胁肋 为肝之所布， 故可伴见胁痛； 黄疸早期合并表证者， 多因外邪袭表， 郁而不达， 湿热蕴结中焦， 故除黄疸 外， 常并见恶寒、 发热等表证； 湿热之毒内侵气分， 留恋不化， 正气渐伤， 正不胜邪， 邪入血分， 血行不畅 而成瘀， 可见其黄色晦暗， 舌见瘀斑或瘀点或夹青见 紫， 更有甚者， 热毒入血， 而致衄血、 发斑等。 脏腑 功能失调， 肝胃不和导致胃气上逆可见恶心呕吐； 肝 郁气滞， 木郁土虚， 脾胃运化失司故见食欲不振、 肢 体乏力等； 久之热郁而化火， 内外之热（火）结合， 使 肝经湿热蕴结成毒， 导致肝阴耗损， 终损及肾阴， 可 见口干、 腰膝酸软等； 另有感受寒湿之邪， 或素体阳 虚， 或病久阳虚， 湿从寒化， 黄疸多晦暗不泽， 伴有 神疲乏力、 肢冷等表现， 此类黄疸多为阴黄 [1] 。 所以肝经湿热之邪是形成本病的主要原因， 瘀和毒也是 导致本病的主要病因 [2] ， 湿为阴邪， 其性黏滞， 故本 病复杂多变， 病程迁延。
现代医学中， 黄疸多由于胆红素代谢障碍而引 起血清内胆红素浓度升高所致。 当血清总胆红素波 动在17.1-34.2μmol/L之间， 而肉眼看不出黄疸时， 称 隐性黄疸或亚临床黄疸； 当血清总胆红素浓度超过 34.2μmol/L时， 临床上即可发现黄疸， 也称为显性黄 疸。 该病可见于病毒性肝炎、 酒精性肝病、 脂肪肝、 药物性肝损害、 胆汁淤积性肝硬化、 肝癌等疾病 [3] 。
分期辨治，灵活用药
罗老认为， 治疗黄疸， 贵在给邪以出路。 所谓出 路， 或发汗、 或利小便、 或通大便。 而临床运用中， 除 有表当先解表外， 利小便、 通大便是治疗黄疸最为重 要的方法。
1. 黄疸期 罗老在黄疸治疗上遵循 《丹台五案》 中 “黄疸之证， 皆湿热所成” 之理， 以 《伤寒论》 茵陈 蒿汤为基础方， 创制了 “急肝二方” 作为治疗黄疸 （阳 黄） 的基本方。 方药组成： 绵茵陈， 大黄， 栀子， 神曲， 鸡内金， 鸡骨草， 田基黄， 甘草等。 方中绵茵陈为清热 利湿退黄的要药， 栀子清泄三焦湿热， 大黄降泄胃肠 瘀热， 茵陈配栀子， 使湿热从小便而去； 茵陈配大黄， 使瘀热从大便而解， 三药相合， 使邪有出路， 湿热从 二便而去。 方中田基黄， 即 《中药大辞典》 所载之 “地 耳草” ， 产于我国南方田基、 沟边潮湿草丛中， 性味甘 淡微苦微寒， 有清热解毒、 渗湿行水、 消肿止痛功效， 清而不克， 乃治肝炎理想药物， 鸡骨草亦可增强清热 利湿之效。 加入鸡内金、 神曲固护胃气， 体现罗老时时 不忘顾护脾胃的学术思想 [4] 。 其中茵陈用量宜大， 最 大量可用至30-90g， 大黄 （后下） 可用至15-60g [5] 。
如病变早期合并表证， 伴有头面或下肢浮肿者， 宜宣表解毒、 清利湿热， 可选用麻黄连翘赤小豆汤加 减； 若见口干、 小便量少等热重于湿者， 可在急肝二方 中加入蒲公英、 半枝莲、 半边莲等以增清热利湿解毒 之力； 如湿热较重， 患者消化道反应明显， 呕吐频繁、 难以服用中药者， 可将急肝二方改为灌肠剂， 或选择 单味大黄保留灌肠， 亦可达到通腑退黄之目的 [6] 。 若见胸脘痞胀、 口苦而渴或渴不多饮、 大便溏滞 不爽等湿重于热者， 可在急肝二方基础上酌减大黄 去栀子， 加入猪苓、 茯苓、 泽泻、 薏苡仁以增淡渗利 湿之力， 或长夏湿热之际罹患黄疸， 出现典型的三焦 湿热见证， 治疗宜宣畅三焦湿热， 方选急肝三方加 减。 急肝三方组成： 绵茵陈， 杏仁， 白豆蔻， 薏苡仁， 淡竹叶， 茯苓， 藿香， 滑石， 甘草等。
阴黄者， 表现为身目俱黄， 晦暗不泽或如烟熏， 身重怕冷， 四肢不温， 腹胀便溏， 口淡不渴， 舌质淡苔 白滑或白腻， 脉沉无力者 [1] ， 治法宜温阳化湿、 解毒 活血， 方选茵陈术附汤加减。
黄疸日久入血， 湿与瘀胶着难解， 故黄疸极期罗 老多加入活血化瘀之品， 瘀血祛除， 血脉流畅， 气机 宣通则湿浊易消； 水湿得利， 气机畅达， 血脉调和则 瘀血易散， 临床上多选用赤芍、 郁金、 丹参等品， 以 达退黄祛瘀之效。 因肝脏体阴而用阳， 故治疗过程中 罗老还强调应适当顾护阴液， 如在疾病后期出现口 干、 渴欲饮水等湿热熏蒸伤阴者， 加入沙参、 麦冬、 生地以滋阴生津 [4] 。
2. 恢复期 造成黄疸的原因是由胆汁不循常 道， 渗入血液而成， 其生成与排泄与肝的疏泄功能密 切相关， 如果肝气疏泄功能失常， 可影响胆汁的分泌 和排泄； 另一方面， “脾主运化水湿” ， 故清化湿热应 注重健脾， 木郁土虚， 肝脏气机失调可影响脾之运化 水湿的功能 [4] 。
故黄疸消退后， 若患者仍有食欲不振者， 多为热 去湿存、 湿邪困脾。 罗老强调黄疸治疗中， 应重视肝 脾同治， 在清利湿热的同时应注意促进脾胃功能的 恢复。 治疗上， 罗老创制 “慢迁肝方” 作为黄疸恢复 期的基础方。
慢迁肝方由 《太平惠民和剂局方》 中的逍遥散加 减而成， 其组成为： 柴胡， 当归， 白芍， 丹参， 党参， 白 术， 茯苓， 神曲， 甘草等。 方中柴胡系辛散生发之物， 疏肝理气， 顺肝之性， 使之不郁； 当归、 白芍养血柔 肝， 以涵其肝； 木旺克土， 肝郁乘脾， 《金匮要略》云 “实脾， 则肝自愈， 此治肝补脾之要妙也” ， 故加入 党参、 茯苓、 白术、 甘草补土， 以培其本， 并以神曲增 强健脾益胃之功 [7-8] ； 加入丹参活血化瘀， 现代药理 研究证实丹参能抑制或减轻肝细胞变性、 坏死及炎 性反应， 促进肝细胞再生， 并有抗纤维化作用 [9] 。 全 方共奏疏肝健脾之功。
内治外调，注重保养
治疗黄疸过程中， 罗老师强调 “内治外调， 注重 保养” 。 内容主要包括： 休息、 情志和饮食 [4,10] 。 三者 对于黄疸的疗效及预后有重要影响。
首先， 注意休息。 因肝主藏血， “人卧则血归于 肝” ， 良好的休息可使肝脏充分得到血液濡养， 有利 于黄疸的恢复。 临床中， 罗老建议患者晚上睡觉时间 不宜超过20： 00。
其次， 调畅情志。 人体是一个有机整体， 人的精 神状态、 情绪表现， 除由心脏藏神所主宰外， 还与肝 脏疏泄功能密切相关， 并且对人体疾病的发生、 发展 都有很大影响。 在治疗过程中患者情绪不宜抑郁， 也 不宜急躁， 应尽量解除患者思想负担， 令心情舒畅， 肝气调达， 极利于疾病的恢复。
再者， 合理饮食。 《景岳全书·黄疸》曰： “因饮 食伤脾而得者， 曰谷疸； 因酒后伤湿而得者， 曰酒 疸” 。 说明饮食因素对黄疸的形成以及治疗均有影 响。 原则上做到既要补充营养， 又要适当忌口。 以易 消化、 清淡少油腻为主， 可为患者制定合理的饮食计 划、 补充必要的营养。 此外， 应忌烟酒、 辛辣及生冷 食品。 因辛辣食物多生热， 生冷食物多生湿， 故热盛 者少食辛辣食物， 湿偏盛者则少食生冷。
此外， 治疗黄疸过程中， 应注意观察病情， 如舌 苔颜色及黄疸程度的变化， 一般来说， 舌苔黄由深 变浅至消失， 舌由红络变淡红， 苔由黄厚变薄白， 脉 由弦数或弦迟变为平缓， 均为顺证， 为病情好转的表 现， 反之则病情加重 [10] 。
验案举隅
患者某， 男， 26岁。 2011年5月12日因 “身目黄染 10d”就诊。 患者10d前饮酒后出现身目黄染， 未经 处理， 症状逐渐加重， 遂来诊。 症见： 身黄、 目黄， 伴 右胁胀闷， 口干苦， 乏力， 纳寐差， 小便色黄， 大便偏 干。 既往发现乙肝15年余。 查体： 全身皮肤巩膜重度 黄染， 剑突下轻压痛， 肝区压痛， 轻叩痛。 舌暗红， 苔黄腻， 脉弦。 肝功能： T-BIL： 121μmol/l， D-BIL： 72.1μmol/L， AST： 578U/L， ALT： 1 557U/L。 西医诊 断： 急性黄疸型肝炎； 中医诊为 “黄疸-阳黄” 范畴， 证属湿热蕴结。 治以清热利湿、 通腑退黄， 急肝二方 加减， 拟方： 生大黄 （后下） 20g， 茵陈20g， 栀子15g， 鸡 骨草15g， 黄芩15g， 半边莲15g， 半枝莲15g， 田基黄 15g， 神曲15g， 鸡内金15g， 薏苡仁20g， 泽泻15g， 赤 芍15g， 牡丹皮15g， 甘草10g。 4剂， 水煎服。 配合西药 护肝解毒降酶。 嘱戒酒， 清淡饮食， 注意休息。 二诊 （2011年5月17日） ： 患者身目黄染减退， 右胁胀闷缓 解， 少许口干苦， 乏力， 纳寐差， 小便色黄， 大便溏 烂， 约3-4次/d。 肝功能： T-BIL： 56.7μmol/L， D-BIL： 36.1μmol/L， AST： 322U/L， ALT： 1 105U/L。 HBV- DNA： 6.03×10 3 copies/mL。 腹部彩超： 胆囊隆起样 病变， 息肉？ 既效守方， 继服7剂。 三诊（2011年5月24 日 ） ： 患者巩膜轻度黄染， 余症较前减轻， 复查肝功 能： T-BIL： 29.6μmol/l， D-BIL： 19.4μmol/L， AST： 90U/L， ALT： 462U/L。 中药守方去黄芩、 泽泻， 改茵 陈为15g、 生大黄10g， 并加入丹参30g。 7剂， 水煎服。 四诊（2011年5月30日 ） ： 患者皮肤及巩膜无黄染， 仍 少许右胁胀闷， 偶口干苦， 少许乏力， 胃纳稍差， 眠 可， 小便淡黄， 大便溏烂， 约2-3次/日。 舌暗红， 苔薄 黄， 脉弦略细。 结合舌脉， 辨为肝郁脾虚证， 治则改 予疏肝健脾为主、 清热利湿为辅， 方选慢迁肝方加 减， 用药： 柴胡15g， 当归10g， 白芍15g， 太子参15g， 白 术15g， 茯苓15g， 神曲15g， 鸡内金15g， 丹参30g， 赤芍 15g， 茵陈15g， 田基黄15g， 白茅根20g， 甘草5g。 中药7 剂， 水煎服。 五诊（2011年6月6日 ） ： 患者主要症状消 失， 守方去茵陈、 田基黄， 继服7剂。 随访2月， 肝功能 正常， 病情无反复。
按语： 本病当属中医学之 “黄疸-阳黄” 范畴， 患 者长期嗜酒， 酒水乃湿热之品， 加上感受乙肝疫毒， 湿热蕴结于中焦， 交蒸于肝胆， 肝失疏泄， 胆汁不循 常道， 浸淫肌肤， 下注膀胱， 故见身目小便俱黄； 湿邪 为阴邪， 阻遏气机， 脾胃运化失常， 故见右胁胀闷、 乏 力、 纳差。 舌暗红， 苔黄腻， 脉弦均为湿热蕴结之象。 治疗上以清热利湿、 通腑退黄为主， 拟急肝二方加减。 二诊症状好转， 既效守方， 继用7剂。 三诊患者经治疗 后症状及实验室指标已明显好转， 湿热之象较前减 退， 故去前黄芩、 泽泻， 并减茵陈、 生大黄用量， 以减 清热利湿之力， 以防大剂量苦寒药物伤及阴液， 并加 入丹参以活血化瘀、 又可清心凉血以退瘀黄。 四诊患 者进入恢复期， 黄疸基本消退， 仍右胁胀闷、 乏力、 纳 差， 结合症状及舌脉辨为肝郁脾虚证， 治疗以疏肝健 脾为主、 清利湿热为辅， 方选慢迁肝方加减。
回顾本病例， 本案证属湿热蕴结， 治疗上以清热 利湿、 通腑退黄为主， 拟急肝二方加减； 恢复期证属 肝郁脾虚， 治疗予疏肝健脾、 兼以清利湿热。 罗老认 为， 黄疸多以湿热为主因， 与瘀、 毒相关， 治疗上， 黄 疸期以驱邪为主， 根据湿、 热、 瘀、 毒的侧重不同， 审 证求因， 辨证论治， 攻邪注意中病即止； 恢复期以扶 正为主， 兼以驱邪， 以免闭门留寇。 治疗过程中， 治疗 与调养相结合， 时时不忘顾护脾胃与阴液 [4,10] 。
参 考 文 献
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【作者】 蔡媛媛； 程亚伟； 蔡敏；