首页>偏方秘方>外科治疗方>肝胆外科>肝炎>正文

张锡纯“肝理论”内涵探析

张锡纯( 1860 ~1933) , 字寿甫, 河北盐山县人, 中西医汇通学派代表人物之一。一生精研医论, 屡 提新说, 在创新中医理论方面建树颇多 。“肝理论” 是其特色理论之一, 宗 《内经 》 《难经》 之旨, 参 《医林 改错》 等著作, 受西方解剖医学的启发, 结合多年的 临床实践, 创新了对中医“肝理论” 的认识。对于 “肝理论” 的全新阐释, 发前人之所未发, 丰富了中 医病因病机和脏腑辨证理论, 对指导临床实践具有 重大意义。他以 “师古不泥古, 参西不悖中” 为旨撰 成 《医学衷中参西录》 , 书中指明肝的位置, 详论肝 的 “体 ” “用” 之别和肝的生理功能, 并对肝气虚证的 病因病机、 临床表现、 治疗方法和常用药物进行详细 论述, 现将其 “肝理论” 内涵总结如下。

1 肝的位置

张锡纯秉承 《难经》 对 “肝右脾左” 之说, 认为肝 居右, 但其主气化功能始于左, 脾居左, 其主气化功 能始于右。并在《医学衷中参西录·深研肝左脾右 之理》 指出 : “即如肝右脾左之说, 淮南子早言之; 扁 鹊 《难经》 亦谓肝在右……肝在右则脾在左矣。而后 世之医家仍从 《内经》 肝左脾右之说者, 亦体与用之 区别也。 ” 他认为后世医家遵《内经》 肝左脾右之说, 是缘于中医历来较为重视肝之功能, 而轻于肝之体 藏。中医对于肝脾位置界定, 在《难经》 中早有定 论。张锡纯立论两篇, 详释肝脾之体用 : “肝之体居 于右, 而其气化之用实先行于左, 故肝脉见于左关。 脾之体居于左, 而其气化之用先行于右, 故脾脉见于 右关。 [1 ] ” 并从临床疗效上言明 , “从其体临证疏方 则无效, 从其用临证疏方则有效, 是以从用不从体 也” 。

2 肝的生理功能

张锡纯明确提出 “肝主气化” , 他认为人体脏腑 的功能、 气血的输布、 经络的流注均依赖气化作用, 而与气化关系最密切的是肝。人体的气化运动是上 下透达、 左右互易、 广泛贯通于全身的机能活动。虽 然脾胃、 肺、 肾等脏腑对气机亦有影响, 但并无肝之 疏通透达力强。肝因“以血为体, 以气为用” , 体阴 而用阳, 性条达而恶抑郁, 其疏泄功能能助气“流通 透达” , 担负起人体 “主气化” 的作用。 首先, 肝为 “气化之始” 。张锡纯认为 , “肝藏于 右而升发于左” , 是人体气机生发之始, 气机运行中 “升” 的过程是由肝实现的, 肝是气化的发源地。 “气化之始” , 这是肝主气机的先决条件。气之升降 出入, 无器不有, 无不出入, 无不升降, 四者之有而贵 常守, 肝为气化之始、 升发之端, 关乎全身气机的平 衡有序, 初始若乱则升降出入全毁, 气化无序, 则脏 腑功能紊乱, 气血精津运行输布失常, 百病丛生。 其次, 肝是通过升发元气, 主宰全身气化 。“盖 人之元气, 根基于肾, 萌芽于肝, 培养于脾, 积贮于胸 中为大气, 以斡旋全身” , 故称肝为“人身元气萌芽 之脏” 。肝通过升发元气进而形成大气, 通过大气 实现斡旋全身、 主持人体气机的作用。元气虽根于 肾但萌芽于肝, 肝为“气化发生之始” 。“人之元气 自肾达肝, 且肝达于胸中, 为大气之根本” 。元气的 生成、 运行、 转化必须依赖肝对全身气机的疏通作 用, 从肾达肝, 从肝达胸中。

肝主气化的作用必然依赖其他脏腑共同完成, 如脾胃为气机枢纽 , “肝胆之用, 实能与脾胃相助为 理 ” 。“非脾气之上行, 则肝气不升, 非胃气之下行, 则胆火不降” 。脾胃对气机的调节也起到重要作 用, 脾升胃降、 中焦转枢有序则气机通畅, 脾胃枢纽 作用在肝主气化的活动中起至关重要的作用。

3 肝的病理变化

张锡纯指出肝气虚证、 虚极致脱证是肝的常见 病理证候, 究其原因有三, 一是情志失调, 过怒则伤 肝经之气血; 二为平伐太过, 张锡纯认为一些医者治 肝病时不详辨证候, 不究其病因, 而一味以平伐, 最 终导致肝气受损; 三为大病久病伤肝气, 大病久病之 后多损伤元气, 而肝为元气萌芽之地, 元气虚损肝气 必然受损。

对于肝的病理证候, 历来医家较多关注肝的实 证, 如肝气郁滞、 肝火上炎、 肝风内动等, 对肝的虚证 认识仅限于肝阴虚、 肝血虚证, 而对肝气虚、 虚极致 脱证所论甚少。张锡纯主张肝主气化, 通达元气, 因 此肝之气化失职并非仅有气机塞滞, 亦可因化源不 足而出现肝气亏虚, 重证可见肝气虚极。肝主气化 功能失调, 其病理表现为气化失常, 其一为气机塞滞 不通, 机体出现肝气郁结、 气机运行紊乱无章; 其二 为肝气虚弱, 气化不足, 气机不振, 机体表现出肝气 虚、 虚极致脱证。气机塞滞属实证, 治疗关键在其疏 通气机, 历代医家对此已有明确治疗原则和方法, 但 对肝气虚及虚极致脱证的表现鲜有论及。张锡纯在 临床实践中体会到, 肝气虚证与肝气虚极致脱证二 者紧密联系, 均是肝主气化失常的常见病理表现形 式, 肝气虚是元气欲脱证的病理基础, 元气虚极欲脱 是肝气虚的进一步发展和最终病理转归。

4 肝气虚的临床表现

张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有饮少, 腹胀, 脘腹冷痛, 便溏; 或胁痛, 或腰腿及四肢疼 痛, 左半身必觉有不及右半身处, 卧时不敢向左 侧, 坐时左半身下坠; 或小便难, 滴沥不畅; 或妇女 阴挺; 带下色白清稀量多; 或有寒热等。肝气虚进 一步发展, 即可出现肝气虚极, 元气将脱之重症。 主要表现为寒热往来, 虚汗淋漓, 或但热不寒, 汗 出而热退, 须臾又热又汗, 目睛上窜, 势危欲脱; 或 喘逆或气虚不足以息。

肝气虚, 气化不利, 木不疏土, 首先影响脾胃。 脾胃虚弱, 运化水谷无力, 故出现饮食减少、 脘腹冷 痛、 腹胀便溏和羸瘦 。《医学衷中参西录 》 : “肝之气 下连气海, 兼有相火寄生其中。为其连气海也, 可代 元气布化, 脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火 也, 可借火以生土, 脾胃之饮食更赖以熟腐。 ” 肝气 虚, 疏泄失司, 气机不畅, 气血运行出现郁滞, 表现为 肝经循行部位出现疼痛, 如胁疼、 腰痛及四肢局部 疼。肝虚及肾, 肾失开合出现小便难、 滴沥不畅。肝 气虚, 气机下陷, 脏器下垂, 表现为妇女阴挺; 肝气 虚, 元气衰, 相火弱, 寒湿不得温化而下注, 表现为白 带多。张锡纯言 : “盖此证因肝气太虚, 肝中所寄相 火亦虚, 因而气化下陷, 寒湿下注为白带。 ” 肝气虚 极, 必致肝风内动, 险象环生。张氏云“凡人元气欲 脱, 皆脱在肝。故人虚极者, 其肝风必先动, 肝风动, 即元气欲脱之兆也。又肝与胆腑相依, 胆为少阳, 有 病主寒热往来, 肝为厥阴, 虚极亦为寒热往来, 为有 寒热, 故多出汗。 ” 此寒热为肝气虚极, 内风将动之 象。此外张锡纯还指出, 肝气虚引起很多症状都是 以身体左侧症状较为明显, 如左半身必觉有不及右 半身处、 卧时不敢向左侧、 坐时左半身下坠等, 这是 因为肝虽居于右, 但其气先行于左, 肝气虚的病人往 往左侧身体不适, 甚至在脉象上也呈现出“左脉微 弱不起” 的特点, 这也是肝气虚的辨证要点之一。

5 肝气虚的治疗

肝气虚证为肝阳不振、 气机不得畅达所致, 张锡 纯治疗肝气虚证常采取温补肝气、 补中寓通之法。 以补为通是其治疗肝病的理论特色之一 [2 ] 。他虽 主张疏通肝气, 但忌用散法、 泻法, 以免徒伤肝气。 平肝之法、 柔肝之法、 升散之法亦不可过量久用, 防 止其耗伤气血 。“过平则人身之气化必有所伤损” 、 “升散常用, 实能伤气耗血, 且暗伤肾水以损肝木之 根也 ” 、 “润药屡用, 实与脾胃有碍” 。 补肝气之虚首选黄芪, 重用补肝, 少佐理气或温 通之品, 其意在补肝气、 振奋肝阳、 救肝虚脱, 代表方 升肝舒郁汤, 主治肝气虚弱、 郁结不舒, 临床随证加 减使用。张锡纯曰 : “凡遇肝气虚弱不能条达, 用一 切补药皆不效, 重用黄芪为主, 而少佐以理气之品, 服之复杯即见效验, 彼谓肝虚无补法者, 原非见道之 言也。 ” 肝属木, 喜生发条达, 黄芪之性温而上行, 用 黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘, 归肺、 脾、 肝、 肾经, 为补药之首, 可补全身亏虚之气, 兼能升气 通气。张锡纯认为, 黄芪补气之功最优, 善治肝气 虚、 胸中大气下陷等症 。《医学衷中参西录 》 : “凡遇 肝气虚弱不能条达, 用一切补肝之药皆不效, 重用黄 芪为主, 而少佐理气之品, 服之覆杯即见效验, 彼谓 肝虚无补法者, 原非见道之言也。 ” 对于肝气虚证的 常见症状, 提出相应的加减变化。气虚不能疏土者, 佐以少量桂枝温通经脉, 又能温补脾胃, 疏肝木之 郁。元气衰、 相火弱而带下量多者, 配干姜以助相 火, 白术以扶土胜湿, 牡蛎咸寒以固下。阴挺者与柴 胡川芎并用, 既补又疏, 使肝气陷者可升, 配以当归、 乳没养调合适。

张锡纯对肝的认识是基于多年大量临床实践总 结基础上而形成的, 他细辨肝的“体” “用” 之别, 重 新阐发了肝的生理功能和病理变化, 总结了肝气虚 证的临床表现、 治疗方法和常用药物, 丰富了中医脏 腑理论体系, 对指导现今临床实践仍有重要意义。

参考文献:

[1] 张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 石家庄: 河北人民出版社, 1957.

[2] 王德伟, 王喜周, 等. 张锡纯论肝气虚[J]. 浙江中医药大学学 报, 2012, 36( 8) :869- 870.

上一篇:两胁胀痛肝炎胆囊炎 达郁汤

下一篇:春季养肝是中医季节养生的四大主题之一

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部