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便血辨治方药 血便验案举隅

  古代医家多认为,血从大肠或肛门来者为近血,血从胃或小肠来者为远血。现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说,便血鲜红或脓血相杂,其来近,多属实热或湿热;便血暗紫,其来较远,多属虚寒或瘀滞。

  便血,又名血便、下血,即血自大便排出。早在东汉张仲景《金匮要略》中,就以“近血”和“远血”之分型进行辨治,称:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”;“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”。至于所谓近血和远血的出血部位,古代医家多认为,血从大肠或肛门来者为近血,血从胃或小肠来者为远血。实际上,便血多为血和大便混杂而下,仅从下血和大便之先后远近来辨其部位,并不十分可靠。因此,现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说,便血鲜红或脓血相杂,其来近,多属实热或湿热;便血暗紫,其来较远,多属虚寒或瘀滞。大致如此,实践中还需结合临床脉证细辨之。

  辨治方药 

  大肠湿热型

  临床表现:下血颜色鲜红,或脓血混杂,腹痛不适,大便黏滞不爽,舌苔黄腻,脉多滑数。

  治则:清热燥湿,凉血止血。

  基本方药:地榆汤合赤小豆当归散加减:地榆18克,赤小豆18克,黄连6克,黄芩15克,芍药15克,山栀子10克,茜草10克,木香6克,甘草6克;水煎日服1剂,分3次饭前半小时服。

  方解:方中主以黄连、黄芩、山栀,清热燥湿、厚肠坚阴;辅以地榆、茜草、芍药,凉血止血;赤小豆利水除湿、解毒排脓,木香行气消滞,甘草和中缓急,共为佐使。

  加减运用:有表证者,选加柴胡、葛根、炒荆芥;大便秘结者,加大黄;出血量多者,选加侧柏叶、槐角、阿胶等;出血来自于胃及十二指肠者,去赤小豆,选加仙鹤草、海螵蛸、白及、灶心土等;腹胀痛剧者,选加厚朴、槟榔等;阴血亏虚者,去赤小豆、茜草,选加生地、丹皮、当归、阿胶等;湿重腹泻者,加苍术、薏苡仁;脾虚纳差者,选加党参、茯苓、白术、山药、陈皮、砂仁等。

  脾胃虚寒型

  临床表现:血色深黑光亮如沥青,一般称之为“柏油便”,面唇无华,心悸疲乏,畏寒肢冷,舌质淡苔薄,脉细弱。多见于有胃痛及上消化道溃疡病史者。

  治则:益气温脾,坚阴止血。

  基本方药:《金匮》黄土汤加减。黄芪25克,白术15克,生地15克,阿胶15克,黄芩10克,炮姜6克,炙甘草6克,灶心土50~100克;以灶心土与清水搅溶煎沸后静置澄清,再取其清水煎药;日服1剂,分3次餐前服。

  方解:方中主以黄芪、白术、炙甘草健中益气,灶心土、炮姜温中止血;辅以生地、阿胶,养血止血;佐以黄芩清热坚阴。

  临床加减:出血量多者,加仙鹤草、炒侧柏叶;气虚著或腹中有下坠感者,选加党参、人参、升麻等;烧心、吐酸者,选加蒲公英、海螵蛸,或黄连、吴茱萸;腹痛者,选加芍药、木香;便血紫暗而脘腹刺痛拒按者,可选加参三七、花蕊石、炒蒲黄、瓦楞子、元胡索等。

  此外,肝硬化所致食管及胃底静脉曲张破裂所致的呕血、便血,来势多凶险,需在医院迅速采取有效的措施(包括中、西医的方法)控制出血。中医药方面,在辨证选用上述治疗吐血、便血的方药外,因肝硬化的本质就与血瘀有关,因此还要适当选加三七粉、郁金、蒲黄、赤芍等具有化瘀止血功能的药物,或在西医有效止血的基础上,辨证选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方加减,以达到标本兼治,止血不留瘀的目的。

  另外,气为血之帅,血随气行。因此,治疗出血证,特别是重症出血患者,还需考虑通过升降气机以增强止血的效果。如治疗呕血、吐血,适当选加代赭石、旋覆花、半夏、芦根等,以助降逆浊气而止吐血;治疗便血,可适当加入升麻、柴胡等,以助升提中气而止便血。

  验案举隅

  聂某,男,80岁,2011年3月15日初诊。

  患者主诉拉柏油色便1周左右,每天3~5次。

  患者近半月来一直感到疲乏无力,大便稀溏,每天3~5次,自己并未引起重视。约1周前突然发现大便呈黑色,如柏油一样,遂往长沙市某大医院检查,实验室常规检查:大便潜血(+++);血WBC3.8×109/L,RBC2.8×1012/L,HGB70g/L。

  诊断为:上消化道出血,消化性溃疡,失血性贫血。医师建议住院观察治疗,既往被诊断患有胃溃疡、冠心病及心脏起搏器术后等病史。患者素对中医颇信仰,遂来我处求诊。

  患者现便血,肠鸣腹泻,胃脘痞胀,食欲不振,气短乏力,手指麻木,面色苍白无华,嘴唇及指甲色淡少荣,舌质淡紫、苔淡黄而腻,脉弦细微数。

  此为中焦湿热郁滞而损营血,脾胃气虚下陷而血失统摄。治以健脾益气,清热和胃,养营止血,升阳摄血。拟半夏泻心汤合益气升阳、养营止血诸法治之。

  方药:黄芪20克,山药25克,地榆、蒲公英各30克,党参、黄芩、白芍各15克,法半夏10克,生地黄18克,阿胶(烊化兑服)12克,黄连、炮姜、升麻、炙甘草各6克,伏龙肝50克(另包煎水静置,待澄清后取上面清水煎药)。7剂。每天1剂,水煎,分两次口服。

  二诊(3月22日):服中药2剂后的第2天,大便颜色即开始逐渐变浅转黄,现胃脘痞胀、肠鸣、手麻诸症显著减轻,大便日1、2次并已成型,但仍感倦怠乏力,食欲欠佳,舌苔薄黄,脉细。便血渐止,气血仍亏,拟补中益气汤加味。

  方药:黄芪、仙鹤草各25克,党参、土炒白术、白芍、生地黄各15克,当归、陈皮各10克,阿胶(烊化兑服)、红枣各12克,蒲公英30克,升麻、柴胡、炙甘草各6克。7剂。

  三诊(3月29日):大便已转正常形色,1~2日一行,量少而干燥不畅,食欲明显增加,面唇红润,精神健旺,但夜寐差,每晚只能熟睡4小时左右,时有耳鸣,舌淡红、苔薄白少津,脉细。查大便隐血阴性,血细胞计数皆趋于正常。续与归脾汤加味以调理巩固之。

  方药:黄芪、蒲公英、生地黄各20克,白术30克,茯神、酸枣仁、党参、龙眼肉各15克,当归、红枣各10克,木香、炮姜、远志、炙甘草各6克。10剂。

  服后一切正常,随访至今已半年,未再复发。

  按:本例患者素患有胃溃疡病,发生黑色大便,大便潜血强阳性,显系上消化道出血。其伴有胃脘痞胀、肠鸣腹泻等症,即由中焦寒热痞阻、升降失和所致,故以仲景温阳健脾、养血止血的黄土汤合健脾和胃、寒热平调的半夏泻心汤加减,治之而获效。方中主以党参、黄芪、白术、山药、伏龙肝、炙甘草,补中益气、温脾摄血;辅以黄连、黄芩、法半夏、炮姜,辛开苦降,平调寒热,燥湿和胃;佐以生地黄、阿胶、地榆、仙鹤草、白芍,滋阴养血、凉血止血;使以升麻,既可配党参、黄芪等,升补中气而摄血,又可助黄连、生地黄等,清热凉血而止血。二诊时,便血已止,续与补中益气汤加味,治本以巩固疗效。三诊时即以心脾两调、气血双补的归脾汤善后以防复发。

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