范文甫( 1870—1936) ， 名赓治， 晚号文虎， 浙江鄞 县西郊人， 清末民初著名医家。先生平生忙于应诊， 无 意著述， 但对医籍批注甚勤， 遗有 《千金要方 》 《伤寒来 苏集 》 《外台秘要》 等眉批本二十余种， 积贮医书八大 箱， 殁后遗赠 “天一阁” 。现仅存 《外科合药本》 一卷及 后来其弟子整理出版的 《外科纪要 》 《范文虎医案 》 《范 文甫学术经验专辑 》 《范文虎医案征求稿》 等医书。 先生学宗经典， 尝言 : “ 《内经》 为医学源泉 ， 《伤寒 论 》 《金匮要略》 承先启后， 实后学之准绳。 ” ［1 ］6 对《伤 寒论 》 《金匮要略》 最为膺服， 推崇至极。先生论治胸 痹既师仲景之法亦有其独特之处， 辨胸痹病证首重阴 阳， 详审虚实， 治病求本， 继以温通立法， 善循经方， 随 证灵变。笔者通过阅读相关文献， 结合先生医案， 探析 其辨治胸痹经验如下， 以略窥先生学术之一斑。
1 审胸痹病机— — —阳微阴弦
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 曰 : “夫脉 当取太过不及， 阳微阴弦， 即胸痹而痛， 所以然者责其 极虚也。今阳虚知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其阴弦 故也。 ” ［2 ］ 首次明确提出胸痹的病机是阳微阴弦 。“阳 微” 指寸脉微指不及， 为上焦阳气不足， 胸阳不振之 征 ; “阴弦” 指尺脉弦指太过， 为阴寒壅盛， 水饮内停之 象 ［3 ］ 。先生论胸痹病机， 立足“阳微阴弦” 理论， 认为 胸痹乃 “胸中阳气不足， 阴邪乘虚而干阳位， 导致胸中 闭塞， 邪正相搏， 而发为痹痛， 是故胸痹之病机， 以本虚 标实为多” ［1 ］27 。诚如《类证治裁·胸痹论治》 云 : “胸 痹， 胸中阳微不运， 久则阴乘阳位， 而为痹结也。…… 胸痹之脉， 阳微阴弦， 阳微知在上焦， 阴弦则为心 痛” ［4 ］ 。先生医案论治胸痹， 审病机多以本虚为主， 标 实为辅， 虚为阳衰、 气虚心脉失养， 实为阴寒、 痰浊、 气 滞、 血瘀等痹阻胸阳， 阻滞心脉。胸痹病情演变过程虽 错综复杂， 但如能审证求因， 探寻其发生的根本原因， 定能为论治提供可靠依据。倘若术业不精， 医理谙浅 者恐不能分辨其中奥妙， 论其病机时或标本颠倒， 或混 为一谈， 主次不分， 自然无法达到药到病除之境界。先 生此番明辨胸痹病机， 正是其穷经典之蕴奥， 深明医理的体现。
2 立胸痹治法— — —温阳宣痹
先生基于胸痹阳微阴弦之病机， 认为治当温阳宣 痹， 即温补阳气治本虚， 通胸中痹塞治标实， 以温法为 主， 兼以通法， 标本兼治， 俾上焦阳气得以温补， 则阴邪 自能宣散， 胸痹方可自止。诸多医家治疗胸痹， 常以化 痰逐饮、 活血化瘀、 清热解毒、 理气解郁等方法论治， 这 些方法往往突出了标实“阴弦” ， 而忽略了本虚“阳 微” 。虽然治标可以迅速缓解患者的胸痹症状， 但不 能治愈胸痹疾病 。《成方切用·治气门》 喻嘉言曰: “胸中阳气， 如离照当空， 旷然无外。设地气一上， 则 窒塞有加。故知胸痹者， 阴气上逆之候也。 ” ［5 ］ 亦阐明 胸痹成因乃胸阳先衰， 寒邪乘虚入之。故先生在立胸 痹治法时从本虚标实着手， 温虚通实， 且首重温补阳 气， 即 “治本” ， 阳气得充， 如日照当空， 阴霾自散， 正如 先生所言 “治病未求其本， 故而不效” ， “一病之起， 必 有其因， 症形虽多， 必有重心” ［1 ］6 。其论治胸痹之妙， 存乎一心。
3 病案举例
3. 1 “栝楼薤白方” 案 沈右， 苦胸痹， 痛不可忍， 为 日已久。阳气不运， 复受寒邪所致， 气机痹阻， 故胸痛 彻背。拒按是邪实， 舌淡红， 脉象沉迟， 似可温化。药 用: 桂枝 6 g， 瓜蒌皮 9 g， 薤白 9 g， 姜半夏 9 g， 厚朴 6 g， 陈皮 3 g。
二诊: 药后胸痹痛好转多。药用: 桂枝 6 g， 薤白 9 g， 瓜蒌皮 9 g， 炒枳壳 6 g， 半夏 9 g， 厚朴 6 g， 陈皮 3 g， 生姜 6 g ［1 ］86 。
按 患者脉象沉迟， 沉脉多主里证， 因邪郁在里， 气血困阻， 故脉见沉象; 而迟脉多主寒证， 因寒则气血 凝滞， 运行迟缓， 沉脉与迟脉兼见主里寒证， 如《素问 ·调经论》 云 : “寒气积于胸中而不泻， 不泻则温气去， 寒独留， 则血凝泣， 凝则脉不通” ［6 ］ 。另患者胸痹疼痛 拒按， 拒按为邪实， 结合脉象此邪实当为阴寒痹阻。先 生医案简明， 要言不烦， 虽无过多症状记载， 但明确指 出此为 “阳气不运， 复受寒邪所致， 气机痹阻， 故胸痛 彻背。 ”当为病机明示， 正如叶天士指出 : “若夫胸痹， 则但因胸中阳虚不运， 久而成痹” ［7 ］ 。故治以温补胸中 阳气， 兼以疏通痰浊阴寒凝结， 治方即先生创制之“栝 楼薤白方” 。 张仲景在 《金匮要略》 中提出温补阳气、 温阳兼利 小便、 化痰祛浊等基本祛邪方法来治疗胸痹 ［8 ］ ， 并创制 一系列颇有成效之方剂 。“栝楼薤白方” 即为先生融 合 《金匮要略》 栝楼薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤、 橘 枳姜汤于一炉而成， 其中薤白、 桂枝温经通脉， 助阳化 气， 散阴寒之凝滞， 通胸阳之闭结; 瓜蒌、 半夏、 陈皮豁 痰理气， 宽胸散结; 炒枳壳、 厚朴化痰消痞; 生姜温中回 阳。先生创立此方， 用药渗透了温通阳气， 袪邪通脉， 宣痹止痛之意。凡偏于胸阳不振， 阴寒内乘之胸痹， 均 可用之， 待阳气得以温补， 寒邪得以宣散， 则胸中痹塞 自通， 临床效果颇著。此案中患者一诊服药后胸痹痛 即好转， 方药对证， 故一剂效， 二剂瘥。
3. 2 人参汤加味案 俞云章， 胸痹痛， 喜按喜暖， 四时 不温， 舌苔淡白， 阳气虚故也， 当以温药补之。药用: 党 参 9 g， 生冬术 9 g， 炙甘草 9 g， 炮姜 4. 5 g， 淡附子 9 g， 归身 9 g， 生白芍 9 g ［1 ］87 。 按 此案患者胸痹痛， 先生施以按诊， 患者不拒反 而喜按喜暖， 可推知为阳虚证， 正如《难经正义》 曰: “以诊候言之， ……又凡虚者喜按， 实者拒按， 故按之 而痛者为实， 按之而快者为虚也。 ” ［9 ］ 阳虚不能充养肌 肉， 难以温煦肌体， 故而喜按喜暖， 先生遂提出“阳气 虚故也， 当以温药补之” ， 治以补气温阳散寒， 立方以 《金匮要略》 人参汤加味， 也是其以温通法论治胸痹的 体现 。 《金匮要略方论本义》 曰 : “胸痹， 自是阳微阴盛 矣。心中痞气， 气结在胸， 正胸痹之病状也。……再或 虚寒已甚， 无敢恣为开破者， 故人参汤亦主之， 以温补 其阳， 使正气旺而邪气自消也。 ” ［10 ］ 先生取人参汤温阳 散寒之功效， 并在此基础上加淡附子、 归身、 生白芍。 其中淡附子为回阳救逆要药， 如《医学启源·主治秘 要》 云 : “黑附子， 辛， 纯阳， 治脾中大寒。又云: 性大 热， 味辛甘， 气厚味薄， 轻重得宜， 可升可降， 阳也; 其用 有三: 去脏腑沉寒一也， 补助阳气不足二也， 温暖脾胃 三也。 ” ［11 ］ 先生此处用附子应是取其性味辛甘大热， 补 助阳气之意也; 归身亦性温， 味辛甘， 具有补血活血止 痛之功效; 以辛味助温热散寒、 通畅血脉， 以温热药性 助胸中阳气、 振奋心脉， 辛热“温通” 使寒去血行， 胸阳 振奋， 心脉畅通则解除胸痹心痛 ［12 ］ 。生白芍具有缓急 止痛之功效。此方既温阳散寒， 又兼顾缓急止痛， 比成 方人参汤更效加一筹， 正如先生所说 : “用经方， 不能 死守经方不化， 余则师古而不泥古也， 通过加减化裁， 但不失古方绳墨， 则多收事半功倍之效。 ［1 ］17 ”
3. 3 人参汤案 沈某， 苦胸痹， 痛已久。历检前方， 皆 是何生君以 《金匮要略》 书中几乎试遍， 惜乎无守方功 夫， 一方服后不即效， 即换法试治。殊不知药已对证， 病有 3 日愈者， 迟迟有 13 日愈者。心急换法， 反不愈 矣! 人参， 白术， 干姜， 甘草 ［1 ］87 。 按 《景岳全书·心腹痛》 曰 : “久痛者多虚， 暴痛 者多实” ［13 ］ 。此案患者苦胸痹， 痛已久， 治以人参汤 方， 以方测证， 可知为久痛之虚证， 正如《诸病源候论 ·胸痹候》 巢氏曰 : “寒气客于五脏六腑， 因虚而发， 上 冲胸间则胸痹。 ” ［14 ］ 故适用温补之法， 所选方药为《金 匮要略》 之人参汤原方， 补气助阳而培其本、 伏其元， 使阳气振奋， 则阴寒自消， 胸痹自止 。《医宗金鉴》 亦 指出 : “胸痹病， 心下痞气， 闷而不通者虚也。……虚 者用人参汤主之， ……是以温中补气为主也。 ” ［15 ］ 然先 生认为培本扶元， 缓图根本， 难见速效， 所以用人参汤 治胸痹， 特别强调 “守方功夫” ， 药既对证， 自应持之以 恒， 守法守方， 否则杂药乱投， 延误病机， 反致变证百 出。先生医案中所载 “何生君以 《金匮要略》 书中几乎 试遍， 惜乎无守方功夫， 一方服后不即效， 即换法试 治” ［1 ］87 ， 立法用方漫无主见， 瞻前顾后， 患得患失， 故而 未见成效。由此可见先生胆大心细， 胸有定见， 用方果 敢， 守方不惑， 非国手不能为也。
4 小结与感悟
先生论治胸痹， 明审病机， 洞识症结， 强调治病求 本， 立法严谨， 自拟 “栝楼薤白方” ， 并擅投 《金匮要略》 经方， 或遵循原方， 或略作变动， 主张 “药方取纯， 最忌 杂” ［1 ］16 ， 反对杂药乱投的庸习， 处方用药精细老练， 审 慎果敢， 实乃后世论治病证之楷模。先生行医四十余 载， 不仅擅长治疗类似胸痹等内科病， 且精通疡科， 学术上能知源识流， 从流达变， 临床擅于治寒， 又长于治 温， 处方立案不拘常格， 别开医风， 堪称一代名医。 此外， 先生行医不忘治学， 授课带徒强调学医要先 治儒学， 精研医典， 尝谓弟子 : “尔等倘能通晓经典， 如 握攻医之匙， 否则犹如登高而无云梯， 欲渡江而无舟楫 耳。 ” 先生言之中肯， 纯属至理， 当为后世学者谨记， 潜 心研读儒医典籍， 临床应用方能得心应手。先生不但 医术高明， 治学有方， 其医德也为后世称颂， 先生怜惜 疾者病苦， 常施诊赠药， 有时几乎倾其所有， 仍不为意， 尝自书春联云 : “但愿人皆健， 何妨我独贫。 ” 行医数 载， 家无余资， 却乐在其中。先生医德高尚， 医术精明， 可谓仁心仁术， 吾辈当以先生为典范， 养德修身， 志为 德艺双馨之医者。
来源：辽宁中医杂志 作者：赵梦慧 杨涛 徐征