首页>偏方秘方>内科治疗方>心脑血管>心脏病>正文

射血分数正常心力衰竭的辨证及治疗

射血分数正常心力衰竭 ( heart failure with normal left ventricular ejection fraction,HFNEF) 又 称为射血分数保留心力衰竭,是指具有充血性心力 衰竭的症状和 ( 或) 体征,以左室射血分数正常 而舒张功能异常为特征的一组临床综合征 [1 ] 。国 外文献报道其发病率约占心力衰竭总数的 40% ~ 71% [2 ] ,国内新近研究表明,因心力衰竭而入院 的患者超过一半无收缩功能受损或收缩功能轻微障 碍 [3 ] ,而 HFNEF 的病死率与射血分数降低心力衰 竭 ( heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HFREF) 相当 [2, 4 ] 。随着我国逐步进入老 龄化社会,该病发病率呈逐年上升趋势,而文献分 析及临床研究表明,合理的中医药治疗能够进一步 提高 HFNEF 的临床疗效 [5 -8 ] 。我们认为,阴虚、 血瘀、痰热是 HFNEF 患者常见的中医证候特征, 应治以养阴活血、化痰清热,现将论治经验总结 如下。

1 辨证求本,标本兼顾

1. 1 病证结合,详审病因

HFNEF 与 HFREF 皆可出现呼吸困难、乏力以 及液体潴留,均归属于中医学 “喘证 ”“心悸”等 范畴。相对于 HFREF,HFNEF 多发生在老年、女 性、肥胖及有高血压病、糖尿病、冠心病、房颤等 病史的人群 [9 ] ,有多种危险因素的存在。因此, HFNEF的中医证候特征、演变规律与 HFREF 存在 差异,即使同为 HFNEF,其病因病机也并不完全 相同,在辨治时既要把握共性,又要注重个体差异。 1. 2 虚实有别,明辨阴阳 HFNEF 的基本中医证候特征为本虚标实、虚 实夹杂,临床上常互为因果 。《素问·阴阳应象大 论》云 : “年四十而阴气自半也,起居衰矣。 ”随 着年龄增长,人体阴气逐渐耗乏,而 HFNEF 好发 于老年及女性患者,阴液更易于损伤,阴不制阳, 虚热内生,常表现为心悸、口干咽燥、心烦、乏力 等症。同时,西医治疗 HFNEF 常用利尿剂,利尿 剂亦伤阴液,使阴虚更为明显。此外,从发病过程 来看,阴虚既是始动环节,又贯穿 HFNEF 疾病发 展的全过程,患者早期常仅表现为高血压病、糖尿 病、冠心病、房颤等疾病,这些疾病早期的中医证 候特征均以阴虚最为常见 [8, 10 -13 ] ,随着疾病不断 进展,其中医证候日趋复杂,如阴虚日久损及气、 阳,而见气阴两虚、阳气亏虚之证,甚至可有阴竭 阳脱之变。

血瘀、痰浊、热蕴、水饮既是病理产物又是致 病因素,其与气血阴阳虚损互为因果,影响心力衰 竭的形成、演变与预后。HFNEF 患者临床常见胸 闷、气短、舌紫暗、舌下络脉曲张等症,此为血瘀 之象,多由阴津亏耗、阴液耗竭而致脉络不利、血 行瘀滞。咳嗽、咯痰、水肿、苔腻、脉滑等痰浊之 象亦不少见,甚者可见憋喘不能平卧等水饮凌心射肺之证,其发生主要与患者年老体衰,脾失健运、 肾失开阖等致水液代谢失常,聚而成痰为饮有关。 此外,素体阴虚津亏,易于炼液成痰,也是痰浊形 成的重要原因。口干、苔黄等热蕴之症在 HFNEF 患者中也较为多见,其形成既与阴不制阳、阳气相 对偏旺而生内热有关,又与血瘀、痰浊久滞体内郁 而化热有关。临床上血瘀、痰浊、水饮、热蕴等常 常同时存在且互为影响,诸证胶着,使得病情迁延 难愈。

2 补虚泻实,谨守病机

2. 1 重视养阴

对 HFNEF 患者的辨证,以虚实论,正虚为本, 邪实为标; 以气血阴阳论,阴虚为本,气虚、阳虚 为标。因此,治疗时应重视养阴,即使在阴虚不显 而以气虚、阳虚为主要表现时,也应时刻注意阴损 及气、及阳; 而邪实则多是在本虚的基础上发生, 故泻实的同时亦当顾护本来不足之阴。在具体用药 上,主张养阴务须顾护脾胃,HFNEF 患者年老体 衰,常伴脾胃虚弱,故养阴药多用山萸肉、麦冬、 黄精等不致碍胃之品,常加用鳖甲以滋阴潜阳、软 坚散结; 生地黄兼具养阴、清热、除烦之效,临证 亦常用之; 兼气虚者常用黄芪、太子参、刺五加; 兼阳虚者可用淫羊藿、菟丝子,应慎用附子等大辛 大热之品,以防大热伤阴。

2. 2 攻邪有度

HFNEF 患者的标实以血瘀、痰浊、热蕴多见, 或兼水饮,极易互相胶着,在治疗上主张泻实不忘 虚,活血不宜凉,利水不攻逐,苦寒勿过度,以平 为期。活血药常用丹参、红花等,丹参性微寒,还 能清心除烦、养心安神; 红花性辛温,与丹参配伍 协同增效; 血瘀甚者加地龙、全蝎等入络化瘀之 品,地龙尚具平喘、利水、消肿之功。化痰药常选 用半夏、陈皮、瓜蒌皮等,半夏、陈皮可化痰散 结; 瓜蒌皮既能化痰理气,又能清热。清热药常选 用黄连、竹叶等,黄连配伍半夏清化痰热,但须注 意苦寒伤胃,用量不宜过大。兼水饮者常加茯苓、 泽泻、车前草以利水渗湿。久病、血瘀、痰饮必兼 气滞,故常加枳壳以理气行滞,既防滋阴碍脾,又 助行气活血化痰,正如 《严氏济生方》所云 : “人 之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之 患” 。

3 验案举隅

患者,女,81 岁,2015 年 9 月 30 日初诊。主 诉: 间断胸闷、气短两年,加重 1 个月。两年前患 者间断出现胸闷、气短、乏力,每于劳累后加重, 冠状动脉造影示: 冠状动脉三支病变,于右冠状动 脉植入支架 2 枚后出院。规律口服硫酸氢氯吡格雷 每次 75mg,每天 1 次; 华法林钠每次 2. 5mg,每 天 1 次; 阿托伐他汀钙每次 10mg,每天 1 次; 氯 沙坦钾氢氯噻嗪每次 62. 5mg,每天 1 次。初期症 状曾有所改善,近 1 年因体弱易于感邪每致症状反 复,外出活动减少,1 个月前患者无明显诱因上述 症状加重,常感心胸烦闷,曾服用益气温阳、活血 利水类中药,症状未见明显改善,烦闷更甚。刻 诊: 神疲倦怠,步履不稳,间断胸闷、气短、乏 力,伴心悸、汗出,情绪激动及劳累后加重,口干 欲饮,纳少,双下肢沉重,寐差、夜梦多,小便 调,大便干、两日一行。舌紫暗、苔微黄腻,脉结 代、弦滑。查体: 血压 131/69mmHg,体胖,心率 92 次/min,心律不齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及 明显病理性杂音,双肺底未闻及干湿啰音,双下肢 未见明显水肿。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表 [14 ] 评估为 15 分。超声心动图示: 左室射血分数 ( LVEF) 59%,左心房前后径 ( LA) 33mm,左室 舒张末期前后径 ( LVEDD) 49mm,右心房左右径 ( RA) 34mm,右心室前后径 ( RV) 15mm,肺动 脉收缩压 ( PASP) 24mmHg,室间隔厚度/后壁厚 度 ( IVSD/LVPW) 1. 2,侧 壁 和 间 隔 的 平 均 值 ( E/e') 12. 32,舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚 期二尖瓣血流速度 ( E/A) 0. 57,E 峰减速时间 ( DT) 275ms,等容舒张时间 ( IVRT) 183ms。西 医诊断: 射血分数正常心力衰竭;

中医诊断: 心 悸,证属阴虚血瘀痰热。维持原西药治疗方案,中 药治以养阴活血、化痰清热,处方: 山萸肉 15g, 麦冬 20g,黄精 15g,丹参 20g,地龙 15g,鳖甲 15g ( 先 煎) ,瓜 蒌 皮 15g,法 半 夏 12g,黄 连 10g,枳壳 12g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。 2015 年 10 月 15 日二诊: 胸闷、气短、心悸 及汗出明显减轻,口干、咽干、睡眠较前改善,仍 有乏力,大便每日一行,便干较前改善,舌暗红、 苔腻略减,脉弦滑。查体: 血压 125/80mmHg,心 率 55 次/min,心律齐,双肺底未闻及干湿性啰音, 双下肢水肿 ( - ) 。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表总分降至 11 分。超声心动图示: LVEF 59%, LA 31mm,LVEDD 47mm,RA 35mm,RV 16mm, PASP 22mmHg,IVSD/LVPW 1. 18,E/e' 9. 60,E/A 0. 57,DT 232ms,IVRT 141ms,左室舒张功能较前稍有改善。患者心悸、汗出、口干、咽干、便干 改善表明阴液得复、烦热自减; 胸闷、气短减轻及 舌象由紫暗变为暗红、苔腻略减均提示血瘀、痰浊 渐化之势; 睡眠改善则提示心能藏神、阳得入于 阴,阴阳有调和之象。效不更方,原方继服 14 剂。 2015 年 11 月 1 日三诊: 服药后患者未诉明显 胸闷、气短、心悸、口干、咽干,乏力进一步改 善,纳寐可,二便可。舌暗红、苔薄,脉弦。患者 阴虚明显改善,痰热、血瘀之实证渐消,阴阳渐趋 平衡,故病情明显好转。原方再服药 2 周后患者病 情稳定,因天气转冷,患者未再来院就诊。2016 年 10 月电话随访,患者自行间断服用原方至今已 有 1 年余,病情稳定,未再住院治疗。

按: 本例患者采用西药规范治疗后心力衰竭相 关症状仍明显,活动耐量、生活质量明显下降,以 益气温阳、活血化瘀法治疗效果欠佳。患者为老 年,口干欲饮、咽干实为心阴耗伤、阴津亏耗之 象,胸闷、气短、舌紫暗固有血瘀之象,但亦为阴 虚脉络不利,血行迟滞而致。体形肥胖为素有痰湿 之体,痰湿之邪困脾则脾失健运,而见纳少、下肢 沉重等症。阴虚易生内热,痰郁又易化热,故见舌 苔黄腻。其心悸、不寐既有阴虚水不济火、虚火扰 动心神之因,又有痰火之扰,正如张锡纯所云: “心者火也,痰饮者水也,火畏水刑,故惊悸至于 不寐也” 。辨治时紧紧抓住阴虚、血瘀、痰热这一 核心病机,方中山萸肉、麦冬、黄精以养阴,丹参 活血祛瘀,地龙清热活血、通经活络,鳖甲滋阴潜 阳、软坚散结,瓜蒌皮、半夏、黄连化痰清热,枳 壳理气行滞,全方虚实兼顾,共奏养阴活血、化痰 清热之功。二诊时患者诸症改善,舌苔黄腻逐渐消 退,效不更方,重视养阴以扶正,且扶正不碍邪, 祛邪不伤正,使正气来复,实邪渐祛,则阴平阳秘。

中医杂志 作者:汤岐梅 赵志强 王贤良 毕颖斐 侯雅竹

上一篇:奔豚气治验方药方义

下一篇:从肺治疗心肌炎

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部