《金匮要略》瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析
瓜蒌薤白三方是张仲景在 《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证 治第九》 [1] 提出治疗胸痹的3张名方， 包括瓜蒌薤白白酒汤、 瓜蒌 薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤。 现代方剂学教材 [2] 及临床 [3-4] 多认 为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。 笔者在研读 《金匮 要略》过程中， 认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意， 并非专为胸 痹之痰治而设， 而重在通阳宣痹， 在此提出鄙见以就正于同道。 从痰的历史发展源流来看，秦汉至晋并无后世独立意义
病理概念之“痰”
诸多学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理， 对 于秦汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之 “痰” 这 一结论基本达成共识 [5-6] 。
1. 《黄帝内经》中有 “饮” 无 “痰” 考《黄帝内经》并无 “痰” 字， 其中与之相近的如 “淡” “惔” “澹” 字均与 “痰” 无 关。 《黄帝内经》将咳吐黏液称之为 “涕” “沫” “汁” “涎” ， 这与后来痰的涵义相近， 体内涎液在《黄帝内经》中被称为 “饮” “沫” “汁” ， 多是有关于津液气化的理论和饮邪致病的 阐述， 虽为后世痰的概念发展奠定了理论基础， 但以 “饮” 为 主， 有 “饮” 无 “痰” 。
2. 汉代以 “淡” 代 “痰” ， “痰饮” 当为 “淡饮” 汉代张仲 景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次出现有关痰饮证 治的明确论述： “问曰： 夫饮有四， 何谓也？ 师曰： 有痰饮， 有悬 饮， 有溢饮， 有支饮” 。 问曰： 四饮何以为异？ 师曰： “其人素盛 今瘦， 水走肠间， 沥沥有声， 谓之痰饮” 。 该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症， 将 “饮” 分为 “痰 饮” “悬饮” “溢饮” “支饮” 4类， 每类有不同治法及用药特 点。 仔细研究全篇不难发现， 此篇论述以饮邪为主， 虽有 “痰” 字， 但与后世所言痰病在理法方药上均有区别。 《金匮要略》 可 说与 《黄帝内经》中重视饮邪的观念一脉相承。 根据《神农本草经》 巴豆条有 “治 ‘留饮、 淡癖’ ” 的记载， 复辑本中出现的 “痰” 字当为后人所改。 又根据孙星衍《神农 本草经·校订神农本草经序》 [7] 的原文： “至其经文， 或以 ‘痒’ 为 ‘养’ 、 ‘创’ 为 ‘疮’ 、 ‘淡’ 为 ‘痰’ 、 ‘注’ 为 ‘蛀’ 、 ‘沙’ 为 ‘砂’ 、 ‘兔’ 为 ‘菟’ 之类， 皆由传写之误， 据古订正” 的论述以 及 《杂病广要》 [8] 明确指出的 “痰古作淡， 淡、 澹通， 澹水动也， 故水走肠间， 名为淡饮。 今之痰者， 古之云涕云唾云涎云沫是 也” 等材料， 可认为在汉代当以 “淡” 代 “痰” ， 此 “痰饮” 当为 “淡饮” [9] ， 淡形容水流动状貌。
3. 晋代提出 “淡饮” 一词， 但仍未出现独立的病理概念的 “痰” 晋代皇甫谧著《针灸甲乙经》中仍称咳吐黏液及体内 涎液为 “涕” “沫” “汁” ， “淡” 字主要用于描述心慌等症状， 可见， 至少到晋代早期， “淡” 除了指代痰外， 可能有其他的意 义。 王叔和著《脉经》则在皇甫谧的基础上有所发展， 将咳吐 黏液称为 “涕” 或 “涎沫” ， 如《脉经·肺手太阴经病证》中云： “肺中寒者， 其人吐浊涕” 和《脉经·病不可下证》中 “微则为 咳， 咳则吐涎沫” 等所载； 而积聚体内之涎液被称为淡饮， 如 《脉经·辨三部九候脉证》中云： “尺肤粗如枯鱼之鳞者， 水淡 饮也” 。 但王叔和虽然提出 “淡饮” 一词， 但仍未出现独立病理 概念的 “痰” [5] 。
4. 隋代 “痰” 正式从 “饮” 中分离 隋代巢元方在 《诸病源 候论·痰饮病诸候·诸痰候》云： “痰者， 内水饮停积在胸膈所 成。 人皆有痰， 少者不能为害， 多则成患。 但胸膈饮渍于五脏， 则变令眼痛, 亦令目眩头痛也” 。 明确提出了 “痰” 的涵义及形 成机制。 并详细区分了 “痰饮候” “热痰候” “冷痰候” “痰结实 候” “诸痰候” 等， 使得 “痰” 与 “饮” 的概念分离， 痰才成为病 证的专有名词。 至于两宋及其以后， 痰、 饮学术之分流进一步加强， 痰病 彻底从饮病中独立出来， 痰病学术开始形成独立的理论体系并 初具规模 [10] 。 可见， 秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之 “痰” 。 《金匮要略》成书的年代， 多以 “淡” 代 “痰” ， “痰饮” 当作 “淡饮” ， “淡” 主要形容水流动状貌， 更遑论明确提出 “痰” 这一概念。
主药瓜蒌、薤白不符合张仲景“病痰饮者，当以温药和 之”的治疗原则
瓜蒌、 薤白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合 [11] ， 其应用并 不符合张仲景 “病痰饮者， 当以温药和之” 的治疗原则。 痰饮形 成多由于阳气虚弱或受遏， 阳气对水谷推动无力所致。 温药正 如赵以德注解说： “痰饮由水停也， 得温则行。 况水从气乎， 温 药能发越阳气， 开腠理， 通水道也” ， 可谓从本虚的角度治疗痰 饮 [12] 。 对于 “温药和之” 的 “温” 字， 秦伯未解释说： “善治痰饮 者， 首先当使痰饮不生或少生， 此其一。 对于已成之饮邪， 用温 药使人体阳气得以振奋， 三焦得以通利， 大气得转， 水精四布， 五经并行， 痰饮自然得消， 饮不复聚， 则病证自愈。 此其二” 。 此 “温” ， 应指温热类药物： 一是性味辛温者， 可发越阳气， 且 能散能行， 开腠理， 通水道； 二是性味苦温者， 可燥脾土， 助阳 以胜湿； 三是性味甘温者， 可补脾、 肾， 以治本虚 [13] 。 但瓜蒌在 《神农本草经》记载如下： “味苦， 寒。 主治消渴， 身热， 烦满， 大热， 补虚， 安中， 续绝伤” 。 在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药， 并且无祛痰饮之说。 薤白在《神农本草经》中提及： “味辛温。 主金创， 创败， 轻身不饥耐老， 生平泽” 。 虽为辛温之品， 但多认 为薤白功效偏重辛散温通， 善散阴寒之凝滞， 行胸阳之壅结， 功 效偏于通阳散结而治痹 [14] 。 二味主药与张仲景的 “当以温药和 之” 治疗痰饮总原则似乎并不一致。
另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方仅出现在《金 匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》 中， 与痰饮水密切相关的 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》和《金匮要略· 水气 病脉证治第十四》并未见到应用瓜蒌、 薤白治疗痰饮的相关论 述。 如张仲景真认为瓜蒌薤白三方为治痰饮的方剂， 至少应在 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》等专论治疗痰饮的 章节中有所提及。
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹
那么， 张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在？ 考察胸痹心痛 病机为 “阳微阴弦” “阴乘阳位” ， “今阳虚知在上焦， 所以胸 痹、 心痛者， 以其阴弦故也” 。 如《医门法律》所云： “胸痹总因 阳虚， 故阴乘得之” 。 《诸病源候论》亦说： “寒气客于五脏六 腑因虚而发， 上冲胸间， 则为胸痹” ， 均阐明胸痹发病关键为胸 阳素虚， 阴邪乘胸阳所致。 其上焦阳虚， 阴邪上逆， 乘虚而居 于阳位， 闭塞清旷之区， 阳气不通， 气机阻滞。 而 “心痹者脉不 通” ， 不通则痛， 互为因果， 则发胸痹心痛， 证属虚中挟实， 本 虚标实。 故其治疗原则如喻嘉言说： “胸痹有微甚不同者， 微者 但通其上焦之阳， 甚者少驱下焦厥逆之阴” 。 通阳可以宣痹， 宣 痹即可通阳， 故以宣痹通阳为其治疗大法。 因此， 笔者推测， 瓜 蒌薤白三方按照张仲景原意并不是专为胸痹之痰治而设。 仅以 瓜蒌薤白白酒汤为例， 方中瓜萎苦寒滑润， 开胸行气； 以温通滑 利， 通阳行气止痛之薤白为辅， 且驱逐寒浊之邪使之下行， 亦遵 “心伤宜食薤” 之经旨； 再借白酒性温辛散善通， 行气活血， 助 药上行之力， 以加强薤白行气通阳的作用， 全方共奏通阳宣痹、 宽胸散结之功， 对于阳气不通、 阴邪为胜的胸痹， 均可以此方 加减应用。
那为什么后代医家以及当代临床均认为瓜蒌薤白三方为治 疗冠心病痰证的专方？ 从以上 “痰” 及 “痰证” 演变的历史源流 可以看出， 痰及相关的饮的概念经历了由模糊不清走向逐渐清 晰的过程， 痰逐渐从 “饮” 分离。 历史发展潮流过程中中医学也 在不断向前发展， 一方面是学界对 “痰” 及其相关的概念的认 识不断细化， 另外一方面是对瓜蒌等药物药味药性的认识不断 深化， 经过长期的临证实践和理论思考， 瓜蒌薤白三方逐渐成 为现代临床治疗胸痹痰证的重要方剂。
小结
概而言之， 瓜蒌薤白三方根据张仲景《金匮要略》原意， 并非专为胸痹之痰治而设， 应重在通阳宣痹。 后代把瓜蒌薤白 三方作为治疗胸痹痰证的重要方剂， 并非张仲景原意， 可以理 解为是对 “痰” 及其相关概念， 以及对瓜蒌等药物药味药性的 认识不断深化细化的结果。
作者：许伟明 胡镜清 江丽杰