经方是指载于 《伤寒杂病论》 之方， 经后世整理又 分为以 “六经辨证” 为主的 《伤寒论》 和以 “脏腑辨证” 为主的 《金匮要略》 。且 “胸痹 ” “心痛” 在书中早有详 细记载， 而 “阳微阴玄 ” “太过不及” 为其病不可或缺的特点。其病以痛为要， 且 《素问·举痛论》 有云 : “痛而 闭不通矣 ” “脉泣则血虚， 血虚则痛” ， 故本病虚实互相 影响， 病机复杂。张仲景首创六经辨证之先河， 涵盖外 感、 内伤之病， 全面广泛， 下面对六经辨证冠心病的常 用经方的临床应用探述如下。
1 六经辨治冠心病
1. 1 “太阳经” 方证论治 太阳病以 “脉浮， 头项强痛 而恶寒” 为脉证提纲 ， 《难经·十四难》 亦有云 : “损其 心者， 调其营卫” 。且太阳病多与它经传变， 此经多有 “表” 象， 与现代医学中因 “寒冷” 等外界因素诱发不谋 而合， 但终与表证不尽相同， 故应用时尤亦注意 “发汗 解表” 的剂量， 避免伤正而加重冠心病的发生发展。 此经中， 由于桂枝汤这一方证中桂枝 － 甘草以及桂枝 － 芍药这一经典配伍， 故将含这此配伍的 《金匮要略》 中的部分方证列入其中。
桂枝茯苓丸证侧重于合病瘀血， 对改善不稳定型 心绞痛 ［1 ］ 症状以及合并血脂异常 ［2 ］ 的患者疗效稳定。 小陷胸汤证以“正在心下， 按之则通， 脉浮滑” 为 辨证特点， 多为痰热互结于下之轻证， 可治疗不稳定型 心绞痛的症状、 降低脂肪因子抵抗素水平 ［3 ］ ， 其加味对 急性心肌梗死亦有良好的干预作用 ［4 ］ 。且原文指出 “先煮瓜蒌” 。 半夏泻心汤证以“满而不痛” 为要， 侧重气机调 理， 可用于缓解心绞痛症状， 且司春婴等 ［5 ］ 提出“运脾 化痰 ” “活血化瘀” 之法为其治疗胸痹的主要特点。 黄芪桂枝五物汤证强调合病血虚， 此方不仅可缓 解胸痛症状而且可减少硝酸甘油用量 ［6 ］ 。 另外， 桂枝甘草汤证、 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、 炙 甘草汤证、 苓桂术甘汤证均可起到改善心律失常之效。 此效得益于 “桂枝—甘草” 这一经典辛甘化阳之配伍。 《绛雪园古方选注》 曰 : “桂枝轻扬走表， 佐以甘草留恋 中宫， 载还阳气。 ” 故心阳得复， 心脉则安， 心悸乃平。 且现代药理研究证实， 此配伍可起到兴奋与抑制窦房 结冲动的双向作用 ［7 ］ 。此配伍具体是起到兴奋还是抑 制之效， 暂无量化标准， 还应参考方中其他药物配伍。 若方药以 “升阳鼓动” 配伍为主， 则此效偏于“兴奋” ， 若方药以 “镇心安神” 配伍为主则偏于“抑制” 。此配 伍好比两效之载体媒介， 具体功效还应视其他君药为 重要契机。现对此类方证之间的差异加以论述如下: 桂枝甘草汤证 “叉手自冒心 ” “心下悸， 欲得按” 的 病机基础为心阳不足、 心脉失养， 此方证为此类配伍的 基本底方。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤证在桂枝甘草汤证病机基础 上复现 “烦躁者” ， 对治疗室性早搏、 房颤、 房室传导阻 滞等疗效显著 ［8 ］ 。临床中多用于明显“焦虑” 情绪的 患者， 女性尤为适合。 炙甘草汤证为典型心脉失养导致心阴阳两虚“脉 结代， 心动悸” 的证治， 且原文提倡清酒煎服以增药 力。 苓桂术甘汤证则以“心下逆满， 气上冲胸” 为要， 除上述疗效外， 此方加味联合西药亦可减少心绞痛发 作、 改善相应伴随症状 ［9 ］ 。
1. 2 “阳明经” 方证论治 阳明病以 “胃家实是也” 为 辨证提纲， 强调里实热证。但冠心病较少以阳明经单 经起病， 常由它经合病等。在此经中， 冠心病多体现 “热 ” “瘀” 之象。 栀子大黄汤证以 “心中懊恼” 为要， 其清心除烦之 效在改善冠心病心绞痛等中医证候、 提高心电图疗效 方面较为显著 ［10 ］ 。丁书文 ［11 ］ 提出现代生活环境及生 活节奏易形成“郁火内伏” 的体质， 使热结、 血瘀互搏 为病， 此方更适于治疗现代人的冠心病。 桃核承气汤证热在下焦， 瘀热互结， 临床多用于冠 心病室性早搏 ［12 ］ 。
1. 3 “少阳经” 方证论治 少阳病以“口苦， 咽干， 目 眩也” 为辨证提纲， 与患者不良情绪诱发密切相关。 冠心病在此经中多体现为感邪后入里化热或枢机不利 之症， 进行心血管外科治疗后的患者尤易出现此经病 变。通条全身气机， 使阴阳之气自如出入， 精神得安为 此经主要治法。 柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊” 为其治疗冠心 病之要， 阳郁神不安， 神扰心不定， 故以“和法” 治疗少 阳寒热阴阳失调之汗症即冠心病心绞痛汗症疗效甚 佳 ［13 ］ ， 此类患者在心前区疼痛时常自汗出且时发时止 时重时轻， 多伴心烦等症， 同时也可改善 PCI 术后患者 合病焦虑状态 ［14 ］ 、 室性早搏 ［15 ］ 。目前心血管外科手术 日趋成熟， 但术后则又为一病种， 在大量西药治疗的过 程中， 更应重视中医药对患者身心的调养。 鳖甲煎丸由柴胡桂枝汤合桃核承气汤以及消癥软 坚之品加减为用， 张秋英等 ［16 ］ 以“从络论治” 为出发 点， 推测可能通过调节血脂、 降低血液黏滞性而达治疗 心绞痛症状之效。原方强调 “空心服七丸， 日三服” 。
1. 4 “太阴经” 方证论治 太阴病多为脾阳虚， 寒饮 盛， 痰湿蓄， 导致气机升降无序。杨阳等 ［17 ］ 认为冠脉 血管病变可能与脾虚痰浊的临床表现存在一定因果关 系 。“当温之” 为此经主要治法， 故本经中涵盖《金匮 要略》 中部分痰湿以需 “温化” 之方证。 此经之方可治疗冠心病心绞痛症状， 但各方又有 轻重等不同功效: 当归芍药散证是在补脾疏肝的基础上， 共行瘀、 痰、 湿兼治之效 ［18 ］ 。 栝楼薤白白酒汤证为《金匮要略》 中治疗胸痹心 痛的基本方 ， “喘息咳垂， 胸背痛， 短气” 为其基本证 治， 对改善血脂亦可起到一定作用 ［19 ］ 。 栝楼薤白半夏汤与上方相比， 症状加重， 祛痰化饮 之力加强， 对调节血脂水平亦有良效 ［20 ］ 。 枳实薤白桂枝汤与上述两方相比， 祛痰化饮之效 更甚。若枳实薤白桂枝汤证偏虚寒者， 可用人参汤。 茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤为胸痹轻证“胸中气 塞， 短气” 的证治， 但茯苓杏仁甘草汤证多偏饮停， 而 橘枳姜汤多偏气滞。而两方合用可起到抗心肌缺血作 用 ［21 ］ 。 桂枝生姜枳实汤证与橘枳姜汤药味仅差一味， 但 作用却明显不同。桂枝生姜枳实汤侧重通阳化痰而止 痛， 而橘枳姜汤侧重行气宽胸而止痛。临床少有用之。 薏苡附子散证适用于 “胸痹缓急者” ， 其中对 “缓急” 二 字的理解仍颇具争议， 偏于“急” 字则指病情危重， 偏于 “时缓时急” 则意在湿郁其中。临床少以用之。 乌头赤石脂丸证以“心痛彻背， 背痛彻心” 为用， 寒凝阴结为其主要病机。与薏苡附子散相似， 鲜有治 疗冠心病的报道。
1. 5 “少阴经” 方证治 “脉微细， 但欲寐也” 为少阴 病提纲， 多为心肾阴阳虚损， 既可导致冠心病的发生， 又为其病的发展趋势。冠心病在此经中， 多体现“寒” 盛之象 。“温阳法” 作为八法之一， 在治疗冠心病中意 义重大 ［22 ］ 。 四逆汤证在少阴病辨证提纲的基础上又有“心中 温温欲吐 ” “手足寒” 等一派阳虚的证治， 不仅可改善 心绞痛症状且联合此方服用西药可减少因西药扩冠而 出现的凝血障碍 ［23 ］ ， 安全有效。 真武汤证“心下悸， 头眩， 身瞤动” “四肢沉重疼 痛” 皆为此证肾虚水泛之象， 此方证因可抑制神经内 分泌系统激活、 减少炎性细胞分泌的途径从而逆转心 室重构 ［24 ］ ， 故在治疗心力衰竭方面疗效显著。
1. 6 “厥阴经” 方证论治 厥阴经为病， 多为 “阳并于 上则热， 阴并于下则寒” 寒热错杂之证， 条文中“气上 撞心， 心中疼热” 的描述更似于冠心病之症。 乌梅丸证用药甘辛酸苦， 寒温共施， 临床多用于治 疗冠心病室性早搏 ［25 ］ 以及稳定性劳力性心绞痛 ［26 ］ 。 当归四逆汤证以“手足厥寒， 脉细欲绝者” 为主 证， 血虚寒厥被公认为其主要病机， 临床多用于改善心 肌缺血 ［27 ］ 、 缓解心绞痛 ［28 ］ ， 而刘赞 ［29 ］ 则认为肝阳亏虚 不升应是本证最基本病机， 并强调了“肝阳” 主生新 血、 除瘀血、 防寒通脉在此病中的重要作用。
2 总结与展望
经方在治疗冠心病等方面大放异彩， 但仍存在诸 多问题: ①对“栝楼” 与“瓜蒌” 的认知。以“瓜蒌” 检 索的文献约为 “栝楼” 三倍， 李鑫辉等 ［30 ］ 从记载时间以 及 “正、 异” 之分论此之差， 即“栝楼” 在先 ， “栝楼” 更 显底蕴深厚、 名正言顺。②现多将原文中“丸剂” “散 剂” 改为 “煎剂” ， 而此举对药物治疗本病疗效的影响 并未作系统阐述。③样本数量较少， 研究期较短。④ 应对阴性回报进行具体分析， 亦可减少对此方的重复 研究。
目前经方在治疗冠心病的过程中仍彰显出贵在辨 证、 随症加减、 中西结合的独特优势， 但现阶段研究多 以 “西” 论 “中” ， 将中医疗效及理论体系用西医加以论 证， 淡变中医传统， 故着眼于以“中” 论“西” 则应是今 后研究冠心病治疗的重要方向。
辽宁中医杂志 作者：马镱洋 庞敏