根据《2015 年中国心血管报告》 ， 2014 年中国 冠心病死亡率城市为 107. 5/10 万， 农村为 105. 37/ 10 万， 作为常见病、 多发病， 在我国其发病率和死亡 率不断升高， 发病年龄也逐渐呈年轻化趋势， 情绪、 心理因素在其发生发展及预后中的作用也日益引发 关注 ［1- 2 ］ 。据报道， 有超过 1700 万美国成年人患有 冠状动脉心脏疾病， 每年新增约 120 万人， 其中超过 2/5 显著患有抑郁症状 ［3 ］ 。Yong Gan 等 ［4 ］ 通过 meta 分析结果表明， 抑郁症显著增加冠心病和心肌 梗死发病风险。因此， 对心理应激及情绪障碍所引 起的冠心病发病、 病情恶化及预后不良等应高度重 视与深入研究。现从现代医学和中医学角度阐释冠 心病与情志变化的相关研究。
1 现代医学研究
现代医学认为， 不良情绪会刺激交感神经释放 去甲肾上腺素， 引发儿茶酚胺释放增加， 导致心率加 快、 血压升高、 血管收缩， 引起血小板聚集和血液凝 固， 也会引起血脂代谢紊乱、 血脂升高、 血管平滑肌 细胞增殖等， 诸多因素相互作用引发冠心病的发 生 ［5 ］ 。虽然认为冠心病患者更易合并焦虑、 抑郁等 精神心理障碍， 而这些心理疾病对冠心病的发生发 展产生不利影响的原因还不是十分明确， 但及时治 疗干预还是非常重要的 ［6 ］ 。目前有通过人格特征、 血管内皮功能失调、 炎症反应增加以及脂代谢功能 紊乱等生物学和行为学双重机制来解释抑郁、 焦虑 等精神心理因素与冠心病之间的关系。
1． 1 人格特征
人格是个体身上存在的一些持久而稳定的个性 特征， 当个体受到急慢性应激时， 可以显现出独特的 思想、 态度、 情感和行为等方面表现。近几十年来， 国内外学者从社会心理角度对冠心病进行了较多探 讨， 人格特征的差异也是冠心病发病的危险因素之 一。 有研究表明， 人格的神经质和内外向维度是影 响冠心病患者情绪障碍的重要因素 ［7- 8 ］ 。自 1959 年， Friedman 等提出 A 型行为好发冠心病以来 ［9 ］ ， 经过多年论证， 目前公认 A 型行为是引起冠心病 ( CHD) 的主要危险因素之一。杨菊贤等做了大量 相关研究工作 ［10- 13 ］ ， 发现 CHD 中 A 型与非 A 型( M + B 型) 的比例为 3. 08∶ 1; 并发现 83 例 A 型性格患 者中 81 例造影结果异常， 72 例冠脉狭窄程度≥ 50%， 可以说 A 型性格是 CHD 的危险因素， 此型性 格患者更易发生心血管不良事件 ［14 ］ 。同时， 人们也 关注到 D 型人格对冠心病患者的不利影响 ［15 ］ ， 具有 D 型人格的冠心病患者死亡率和再次心梗率， 甚至 药物洗脱支架治疗后的危险性增加。研究者认 为 ［16- 18 ］ ， D 型人格在老年冠心病患者中高达 46%， 发生焦虑和抑郁的风险是非 D 型人格的 2. 90 倍和 2. 89 倍。
1． 2 血管内皮功能
血管内皮功能在动脉粥样硬化( AS) 发生发展 过程中具有举足轻重的作用。AS 发生的最初阶段 是内皮细胞的激活并导致细胞表面一些黏附分子和 细胞因子的高表达， 可以说血管内皮细胞受损和血 管内皮功能减退是 AS 病变的第一步。 薛一涛等 ［19 ］ 研究证实， 内皮素( ET) 与悲忧志、 惊恐志有显著依存关系( P ＜ 0. 05) ， 随着情绪程度 加重 ET 值也将逐渐增加。Sherwood A ［20 ］ 发现， 有 明显抑郁症状的患者舒张功能较没有抑郁者明显降 低， 通过抗抑郁治疗能明显改善患者的内皮功能。 Carmine Pizzi 等 ［21 ］ 发现， 抑郁、 焦虑等精神心理障 碍的冠心病患者内皮细胞功能指数( FMD) 下降的程度较未发生这类心理疾患的患者更大。
1． 3 炎症
AS 亦是一种慢性炎症病变， AS 发生过程中， 炎 症趋化因子产生并吸引炎症细胞向内皮细胞游走、 黏附并穿入血管壁; 炎症反应不仅可促使 AS 病变 形成， 还可使 AS 斑块易于破裂， 使心血管事件发生 率增加， 其可能是心理应激与急性冠脉综合征 ( ACS) 的连接桥梁， 是引起斑块不稳定的直接因素。 Carmine Pizzi ［21 ］ 等研究发现， 发生抑郁的冠心 病患者血清中 TNF- a 水平均较未产生抑郁的冠心病 患者明显升高。梁思宇等 ［22- 23 ］ 研究结果显示， 冠心 病患者在炎症反应活跃的同时存在炎症/炎症消退 的失衡， 尤以合并抑郁/焦虑者更为严重。李婷观 察 ［24 ］ 冠心病患者 PCI 术后血清 Hs- CＲP、 IL- 18 水平 升高， 且合并焦虑抑郁情绪的患者升高更为明显， 说 明 ［25 ］ 冠心病患者行 PCI 术后可使体内的炎症反应 增强， 而合并焦虑抑郁情绪可能使患者的炎症反应 更为活跃。亦有多位研究者 ［26- 29 ］ 观察冠心病患者 显示， 伴有抑郁组同型半胱氨酸、 胱抑素 C、 白细胞 介素- 6、 C- 反应蛋白、 白细胞介素- 1β 明显高于对照 组， 提示抑郁通过免疫炎症因子影响冠心病的发生、 发展和预后。
1． 4 脂代谢
脂质代谢紊乱是 AS 及 CHD 发生的重要危险 因素， AS 灶内大量沉积的胆固醇及胆固醇脂主要来 自血液中的脂蛋白。研究表明， 血脂代谢异常尤其 是低密度脂蛋白胆固醇增高与 CHD 的关系最为密 切。载脂蛋白 E( ApoE) 的基因多态性是决定血脂 水平进而影响 CHD 及 AS 病变发生发展的遗传因 素之一。有研究表明 ［30- 33 ］ ， CHD 患者存在焦虑情绪 的程度明显高于对照组， 且患者的焦虑情绪与 ApoE 基因的多态性之间可能有重要的联系， 其中 ApoE4 等位基因对焦虑发生有重要作用。亦有研究表 明 ［34 ］ ， CHD 患者焦虑水平较高， 血清 oxLDL、 TC、 TG、 LDLC 浓度增高， 其焦虑障碍程度重者血清 oxLDL 浓度增高明显。 2 中医学研究 现代医学已经认识到， 单纯的药物和介入治疗 已经不能满足冠心病患者对生活质量的要求， 应及 时通过心理疏导、 干预治疗等缓解患者的抑郁、 焦虑 情绪， 提高其生活质量， 达到更好的治疗效果。而中 医历代医家对情志致病多有论述， 中医对冠心病情 志变化研究已引起重视 ［35- 36 ］ 。常艳鹏等 ［37 ］ 通过临 床大样本的问卷调查直观观察冠心病4 期不同证型 中 “情志” 证候要素在冠心病发病及其发展过程中 的作用， 发现情志的证候要素在各个阶段均持续存 在 ， “情志” 贯穿于冠心病病变的始终。 中医对冠心病情志变化认识主要体现在， 一方 面冠心病引起情志异常， 如心神不宁而见心烦、 恐 惧、 焦虑、 失眠等， 另一方面情志变化引起冠心病心 绞痛等发作或加重病情。导师认为冠心病的治疗应 遵循 “形神统一” 的理论 ， “形神统一” 是中医理论的 重要组成部分， 形乃神之宅， 神乃形之主。临床除选 用温阳益心的药物， 也会加用养心安神、 守心安神之 品， 使患者除主症得到缓解甚至消失外， 各种神志异 常的症状也会得到改善， 且疗效满意。已有临床证 明， 中药治疗不仅可以有效地降低冠状动脉狭窄程 度， 而且提高了患者的生存质量 ［38- 39 ］ 。 因此， 深入研究冠心病与情志的关系， 探索其内 在规律， 发挥中医“形神共养” 的优势， 对有效控制 冠心病发病与心脏事件发生、 提高患者生活质量具 有积极意义。
参考文献:
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