消渴一病， 早在《黄帝内经》中已有记载， 后世 医家多有发挥， 其论治各有特色， 温清消补， 靡不赅 备。 至清代， 由于温病学说的影响， 医者多偏执阴虚 燥热之说， 使滋阴清热一法， 成为治疗消渴的唯一正 治大法。 任继学先生及多位医家对此颇有异议。 王 辉先生认为单纯以阴虚燥热很难解释消渴的复杂症 候群， 而且临证时若一味以滋阴清热， 收效良莠不 齐。 清代医家陈士铎在《石室密录》中提出 “消渴之 证， 虽分上中下 ， 而肾虚以致渴则无不同也” 。 同时指 出， “消证非火不成也” ， 但火有虚实之分， 主张治疗 虚火当 “引火” ， 实火要 “泻” 火。 认为治疗消渴， 重 点在于纠正水火升降失常的病态， 恢复 “水升火降” 之常态。
阴虚燥热解释消渴的不足之处
1. 病因病机 消渴之证， 古今均认为与饮食密 切相关， 《素问·奇病论》 言： “肥者令人内热， 甘者令 人中满故其气上溢， 转为消渴” 。 而肥者多是体内有 水湿痰饮之邪， 根据 “病痰饮者， 但以温药和之” 的 理论， 患者应是阳虚之体， 怎会是阴虚燥热呢？ 故医 家朱进忠说消渴 “偏执燥热阴伤， 难免胶柱鼓瑟” 。
2. 症状 单纯的阴虚燥热， 可有口干多饮， 消 瘦， 但小便往往变现为“溲赤” ， 怎会有“饮一溲 一” ？如王辉先生在《气学与糖尿病》一书中就提 及 “阴虚燥热的口渴多饮， 就不可能同时表现为多 尿” 。 他提出只有在气机失调、 水火升降失常的情况 下才可能出现三多一少的综合症候群 [1] 。 3. 论治 单纯用滋阴清热治疗消渴虽有效， 但 治疗失败者亦是甚多， 倘若消渴后期， 患者出现雀 盲、痹证时， 用之反使症状加重； 又如在防治消渴 时， 古今医家都同时强调运动的重要性， “阳气者， 烦劳则张” ， 若果真阴虚， 那运动岂不是加重阴气的 耗损， 于理不合。 如桑景武先生就提出 “漫云口渴多 燥热， 治需温阳用真武” 。
综上， 消渴并非单纯的 “阴虚燥热” 。
水火升降失常之与消渴
1. 病因病机 阳火主升， 阴水主降， 这是阴阳 水火的运动特性。 但是正常人体水火运动还应符合 《黄帝内经》 “清阳为天， 浊阴为地， 地气上为云， 天 气下为雨， 雨出地气， 云出天气” 的水升火降的运行 特点。 如果人体之阳火只升不降， 人体之阴水只降不 升， 出现阴阳水火不相交融， 就会引发消渴。 诚如施 今墨老先生所言： “火炎于上， 阴亏于下 ， 水火不相既 济” 则易发为消渴。
2. 症状 水不升， 则虽大量饮水而渴不解； 火不 下行， 停滞于中焦则纳亢； 水不升反降， 火不下引温 命门， 初期肾固摄尚可， 则仅见小便溲数， 后期肾阳 虚， 则见 “饮一溲一” 的肾虚重候。 3. 论治 治疗消渴主要在于纠正人体水火升降 失常的病态， 恢复机体 “水升火降” 常态。 如是则 “水 火得其平， 气血得其养， 何消之有” [2] ？
陈士铎“水升火降”论治消渴
清明时期著名医家陈士铎在《石室秘录·内 伤门》中指出 “消证非火不成也” ， 但火有虚实之 分， 主张治疗虚火当 “引火” ， 实火当 “泻” 火。 通过 “引” “泻” 两种 “降” 火方法实现体内水火平衡来 治疗消渴。 首创 “引火升阴汤” ， 方中肉桂引火归原， 元参、 麦冬、 山茱萸补肾阴， 巴戟天温肾阳， 以期达到 “引火归原而水气自消” ， 实现人体正常的水火升降 平衡； 对于实火所致的消渴， 提出要 “泻” 火， 主张用 “合治汤” ， 方中车前子引火从小便而出， 熟地黄、 山 茱萸、 麦冬补肾阴， 以期通过 “补水而少去火， 以分 消水湿之气” 的方法实现人体正常的火降水升生理 状态 [3] 。
由上可以看出， 陈士铎关于消渴的学术思想， 主要集中在 “肾” 与 “火” “水” 上， 而且主张对于消 渴的 “火” 一定要 “降” 。 可以根据 “火” 的虚实， 采用 “泻” “引” 两种 “降” 的手段。 但无论是 “泻火” 还 是 “引火” 都是 “降火” 。 注意这里的 “降” 指的是恢 复人体之 “火” 的生理状态下应时刻满足 “向下” 的 特性。 虽然原文仅 “引火升阴汤” 方名中体现 “水升” 字样， 两方均未用到明显升阴药， 但殊不知 “火降” 亦是 “水升” 的一种手段， 不然渴何以消？ 况两方中 均用到熟地黄、 麦冬等生阴之品， 滋阴本身就能潜 阳， 引火下行， 温煦寒水， 寒水得到阳气的推动， 方能 上济于口。
陈士铎认为消渴之水火升降失常仅见于肾， 然 其他脏腑出现水火失济亦可发为消渴。 如王旭高在 《王旭高医案》中说消渴 “乃一水不能胜五火， 火气 熏灼， 而成三消， 上渴、 中饥、 下则溲多， 形体消削， 身常怕热” 。
陈士铎消渴理论的拓展
1. 常见的水火升降失衡 肝属木， 主调达， 恶抑 制， 内藏相火， 易上炎为患； 肾主水， 封藏之官， 具有 濡润和潜藏作用； 心者， 阳中之阳， 内寄君火， 乃人体 之太阳， 五脏六腑均赖其得以温煦。 故临床上最常见 的水火升降失衡见于 “肝与肾” “心与肾” 之间。 1.1 心与肾 心肾不交， 心中之火称 “君火” ， 肾 中潜藏阴称 “真阴” 。 生理状态下肾水可以涵养心阳， 使其温而不烈， 而君火下济肾阳， 使其寒而不凝。 若心火有余， 蒸腾于肺则口干多饮， 扰于胃则食 纳亢； 肾水不足， 虚火上浮， 熏蒸于肺胃， 则见口干多 饮多食； 心阳虚， 心火不下济肾则肾水寒， 偏渗膀胱， 故小便多， 肾阳得不到心阳的充养， 肾阳的蒸腾功能 减退， 则水不上乘， 故口干。 临证时， 心火有余者可予 泻火， 方选黄连阿胶汤； 肾水不足者可予降火， 方选知 柏地黄丸； 肾阳虚消渴者可予引火， 方选肾气丸。
1.2 肝与肾 肝为风木， 主生发， 肾者主蛰， 封藏 之本。 肝藏血， 肾藏精， 精血同源， 故肝肾同源。 肾水 可以潜伏肝阳， 防止其上亢而为患。
若情志郁结， 久而化热， 酿生肝火， 胃乃阳明燥 腑， 同气相求， 胃火独亢， 导致多食易饥； 思虑过度， 暗耗肝血， 肝肾同源， 久之肾阴不足， 肝阳愈亢。 故 肝火亢盛可予泻火， 方选柴胡疏肝散， 如冯兴中先生 治疗消渴喜欢从肝论治 [4] ； 肾虚肝亢致消者则平肝潜 阳， 方选杞菊地黄丸。
2. 其他脏腑间的水火失衡 消渴发病与胃、 大 肠、 肾均密切相关。
2.1 胃火与胃阴 胃火有余则清泻胃火， 可予白 虎加人参汤 [5] ； 胃阴不足的消渴可予沙参麦冬汤。
2.2 胃与肾 胃火有余， 肾阴不足者， 可予玉女煎 滋阴泻火。
2.3 胃与大肠 胃与大肠同属阳明燥土。 “二阳 结谓之消” ， 燥热偏重予麻子仁丸泻热； 纯津亏者予 增液汤。
2.4 肾阴与肾阳 肾阴虚予左归丸， 壮水之主以 制阳光； 肾阳虚予右归丸， 益火之源以消阴翳。 共同 实现体内水火的平衡。
总之， 消渴发病的机制是体内水火升降失常。
“水升火降” 是治疗消渴的大法。 降火的方式可以根 据火的虚实不同， 可以采用 “泻火” “引火” 。 泻火的 手段既包含 “泻火” 本身， 如药物石膏， 又包含 “清 热” ， 如药物黄连、 知母、 牡丹皮， 还包括 “泄热” ， 如 药物大黄， 除此之外， “通淋” 药物亦属 “泻火” 药， 如和沉汤中的车前子及肾气丸中的泽泻、 茯苓； “引 火” 包括引火归原， 如药物肉桂， 还包括 “潜阳” ， 如 杞菊地黄丸中的菊花， 其他如牛膝等。 升水的方式 亦有多种， 除 “滋阴” “养血” 药， 如沙参、 麦冬， 熟地 黄、 阿胶、 白芍本身外， “益气” 亦是升阴的一种重要 手段， “阴得阳升则化生无穷” ， 常见的益气生津药 如白虎加人参汤中的人参， 六味地黄丸中的山药； 升 阴还包括 “升阴” ， 如黄芪、 柴胡等药物都具有上行 之特性。 祝谌予及施今墨先生治疗消渴是喜欢用 “苍 术配元参” “黄芪配山药” ， 正是体现 “升阴” 治疗消 渴的学术思想。
历代医家有关消渴与水升火降的论述
张仲景在 《金匮要略》 中创立的白虎加人参汤、 肾气丸是治疗消渴的特效方。 前方以石膏、 知母泻 胃火、 生地黄滋阴， 后方以六味地黄丸补肾水， 桂附 温阳化气， 像极 “引火升阴汤” 之组成。 两方都同时 体现升水降火之意； 张景岳在 《景岳全书》 中论述消 渴中提及 “若阳虚则阴无以生， 气虚则精无以化， 使 非水火共济， 何益之有” ； 桑景武喜欢用真武汤治疗 消渴， 且屡试不爽， 于是总结出 “消渴乃阳虚气不化 津， 津不上达则口渴， 有降无升， 故小便清长” ； 王旭 高在 《王旭高医案》中说消渴 “乃一水不能胜五火， 火气熏灼， 而成三消， 上渴、 中饥、 下则溲多， 形体消 削， 身常怕热” 。 治疗上擅长用石膏、 天花粉、 知母、 川黄连清肺胃心肝大肠之火， 以生地黄、 沙参、 五味 子滋肾水， 加用牡蛎镇潜浮阳。
综上， 人体水火升降失常是导致消渴的根本原 因。 但气是构成人体的本原， 水火运动失常必然是在 人体气机紊乱基础上发生的， 故治疗消渴除要恢复 “水升火降” 外， 重视条畅气机也是十分重要的。
来源：中华中医药杂志 作者：张海丽 倪海祥 秦铮然 吴巧敏 沈旭君