从脾虚热郁论治脾瘅
糖尿病是一种慢性病，其发病往往有一个漫长 过程，在未进展为糖尿病之前，血糖就已经存在异 常升高，称之为糖尿病前期，即葡萄糖调节受损 ( IGＲ) ，包括空腹血糖受损 ( IFG) 、糖耐量减低 ( IGT) 以及二者并存的糖耐量异常。有研究表明， 目前我国 20 岁以上成年人葡萄糖调节受损的发病 率为 15. 5% ［1 ］ 。葡萄糖调节受损可以发展为糖尿 病，但是这一时期也具有可逆性。相关研究发现， 葡萄糖调节受损患者中约 1/3 进展为糖尿病，1/3 保持葡萄糖调节受损不变，1/3 可以恢复正常血糖 水平 ［2 ］ ，并且此时已经存在大血管、神经病变等。 由此可见，如果不进行有效的干预，则葡萄糖调节 受损极易进展为糖尿病。通过查阅大量文献，我们 认为糖尿病前期 ( 脾瘅) 应从脾虚热郁论治，论 述如下。
1 脾瘅病名
中医学中无 “糖尿病前期”的病名，吕仁和 教授 ［3 ］ 通过多年理论及临床研究，提出 “脾瘅” 相当于现代医学糖尿病前期的观点 。《素问·奇病 论》曰 : “帝曰: 病有口甘者，病名为何? 何以得 之? 歧伯曰: 此五气之溢也，名曰 ‘脾瘅’ 。夫五 味入口，藏于胃，脾为之行精气。精液在脾，故令 人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多 肥也。 ”可以看出，脾瘅的特点为口甘、形体肥 胖、平素嗜食肥甘，这与糖尿病前期口甘多饮、体 形肥胖、平素饮食油腻甘甜的食物等特点相似。叶 天士在 《临证指南医案》中阐述脾瘅临床表现为 口甘、胸脘痞闷、舌苔腻，曰 “口甘一证 ， 《内 经》谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。 人之饮食入胃，赖脾气以运之，命阳以腐之，蒸酿 者然，……倘有一不和，肥甘之疾顿发，五液精华 失其本来之真味，则淫淫之甜味可上泛不已也，胸 脘必痞，口舌必腻” 。饮食物入于胃，需经过胃的 腐熟、脾的运化，若脾胃失和，腐熟运化不及，致 水谷内停，郁积化热，湿热熏蒸，气机不利，则胸 脘痞闷，口甘舌腻，葡萄糖调节受损临床也有口干 多饮，形体肥胖等症状，故葡萄糖调节受损与中医 之 “脾瘅”相对应。
2 病因病机
2. 1 先天不足，后天失养
先天禀赋不足，脾胃功能虚弱，加之后天失 养，导致脾胃功能受损，影响脾胃运化腐熟水谷， 致内热中满，发展为脾瘅。
2. 2 饮食不节，劳逸过度
平素饮食不节，偏食肥甘厚味，日久蕴结损伤 脾胃，脾属土，位居中焦，为气机升降的中心环 节，为维系各脏腑的纽带，脾胃升清降浊失常，清 气不升，浊气不降，脾气不能散精，水谷精微不得 布散，而化生痰湿; 胃不降浊，糟粕留存于体内， 内停中焦脾胃，日久郁而化生内热，形成脾瘅。《素问·宣明五气》曰 : “久卧伤气，久坐伤肉。 ” 久卧伤气，劳则留体内气耗，脾主肌肉，过劳过逸 皆能耗伤正气，脾胃无气以动，运化不及可致水谷 不化，日久化热，而发展成脾瘅; 久坐气机不畅， 脾胃升降失常，精微不得以输布，糟粕不得下行， 蕴结中焦，久而化热而成脾瘅。
2. 3 情志失调
长时间精神紧张或受到精神上的刺激易导致情 志失调，肝气郁滞，气郁化火，耗伤津液，或忧思 过度，思则气结，气郁化火，灼伤胃阴，形成脾 瘅。土得木而达，肝气郁结，疏泄失常，木不疏 土，致脾胃升降失常，脾气不得散精，精微不得正 常输布，而成脾瘅。正如 《灵枢·五变》所云: “怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为 热，热则消肌肤，故为消瘅” 。
脾瘅多由于先天不足，后天失养，饮食不节， 劳逸过度，情志不调等导致，致脾胃虚弱，热郁中 焦，病位在脾胃，且与肝相关，基本病机为脾虚热 郁，总体上属本虚标实之证，治疗当以清热健脾 为主。
3 治疗
《素问·四气调神大论》曰 : “圣人不治已病 治未病” ，疾病发生的早期阶段或疾病未发生之前 是干预的最佳时机，应积极采取措施，妥善处理， 以防止病情的进一步发展，脾瘅的治疗亦应如此， 主要从以下几个方面进行治疗。
3. 1 合理饮食，适当运动
《素问·脏气法时论》提出 “五谷为养，五果 为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补 精益气”的膳食配伍原则，我们应当做到饮食有 节，防止过食五味 。《饮膳正要》提出 “日食以三 餐为宜”的饮食原则 ［4 ］ 。糖尿病患者应以少食多 餐为主，多食蔬菜而减少谷物的摄入，少食油炸、 烧烤等食物。肖美芳等 ［5 ］ 认为，饮食干预的关键 应是使营养全面而均衡，食物种类丰富，且应少食 多餐。适当运动指适当数量及强度的运动，糖尿病 前期患者运动方式可参考糖尿病期间运动，主张餐 后运动 1 小时左右，不求速度，以微微汗出为最 佳，以防耗伤气津，加重脾虚。合理饮食、适当运 动为治疗的基础。
3. 2 中药干预
3. 2. 1 脾胃不和— — —辛开苦降法 临床表现为呕 吐，或腹泻，或不思饮食，治以辛开苦降，调理脾 胃，辛则升，苦则降，辛开苦降可调理脾胃气机， 恢复脾运化、胃和降功能，方用半夏泻心汤加减。 方中以辛温之半夏为君药，臣以苦寒之黄芩、黄连 清泄内热，共奏辛开苦降之效，佐以人参健脾补 虚，大枣甘温益气，使升降恢复正常。若兼有脘腹 胀满、反酸嗳气等饮食积滞等症状，可加山楂、神 曲、麦芽等以助消积导滞之功。
3. 2. 2 湿热困脾— — —清热化湿法 湿热困脾临床 表现为乏力、纳差、腹胀、肤黄、舌苔黄腻等，予 藿朴夏苓汤以施清热化湿之法。方中藿香、白豆 蔻、淡豆豉芳香以化湿; 半夏、厚朴燥湿以健脾、 化湿和胃; 薏苡仁、茯苓淡渗利湿以健脾，使湿热 从下焦而去; 杏仁宣上焦肺气 ， “气化湿亦化” 。 本方兼用淡渗、芳化、苦燥之法，使三焦湿热上下 分消，热清湿化，水道通利。
3. 2. 3 肝脾不和— — —疏肝理脾法 土虚木乘表现 为胁部胀痛满闷不舒、口苦、神疲、食少、大便溏 等临床症状，以疏肝理脾为治则，方用逍遥散加 减。其中柴胡性苦平，善疏肝解郁，白芍善柔肝缓 急止痛，当归活血补血，为血中气药，白术、茯 苓、甘草健脾益气，方中加薄荷少许，以使郁遏之 气得以疏散，使肝经郁热得以透达，共奏疏肝理脾 之效。
3. 2. 4 脾虚不运— — —健脾补虚法 脾虚无力运化 临床表现为纳差、脘痞、大便溏、体倦、舌淡苔 白、脉虚弱等，以健脾补虚为治则，健脾以恢复脾 运化功能，方用健脾丸加减。方中人参健脾，白 术、茯苓重健脾化湿以止泻，伍用肉豆蔻、山药健 脾止泻，木香、砂仁、陈皮理气醒脾化湿，若有积 滞停留，以山楂、神曲、麦芽消食和胃，黄连清热 燥湿，能除食积之热，诸药合用以达补而不滞之效。
3. 2. 5 肝胃郁热— — —清热疏肝和胃法 肝胃郁热 临床表现为胃脘部及胁部胀闷疼痛，心下急痛，嗳 腐吞酸，急躁易怒，舌红、苔薄黄，脉弦数等，治 以疏肝和胃，方用大柴胡汤加减。方中柴胡、黄芩 共奏疏肝清热之效，大黄行气泻热，芍药柔肝缓急 止痛，半夏和胃降逆，配伍大量生姜以止呕哕。
3. 3 其他疗法
3. 3. 1 针灸 经络内联脏腑，外络肢节，针灸可 调整脏腑机能，针灸采用独特的针刺及艾灸技术作 用于人体经络腧穴，达到以外治外、以外治内的目 的。以足太阴脾经、足阳明胃经与足厥阴肝经腧穴 为主，兼有郁热者配大椎、曲池、合谷、内庭; 气 虚配脾俞、气海; 兼有表证配风门、肺俞; 眩晕配 风池，悬钟; 腰痛配委中; 饮食积滞配梁门、建 里。针灸一方面具有良好控制血糖作用，另一方面可促进胰岛素分泌，改善胰岛 β 细胞分泌功能 ［6 ］ 。
3. 3. 2 耳穴压豆 《灵枢·口问》曰 : “耳者， 宗脉之所聚也 。 ”“十二经脉皆通于耳” ，因此，耳 与脏腑经络密切相关，是脏腑病变于体表的反映。 对耳部穴位进行适当强度刺激，能够有效地调整脏 腑功能和人体内分泌系统，体现中医学的整体观 念，从而达到阴阳平衡，改善糖代谢状态。可取内 分泌、肾上腺、交感、脾、肝、胃、皮质下等耳 穴，将王不留行籽或磁珠贴附于医用胶布中央，贴 敷于耳穴上，留置3 ～5 天，两耳交替揉按。兼有失 眠者可配神门，皮肤瘙痒者配风溪，腹泻者配大肠。 耳穴压豆治疗范围较广，简单易行，可自行操作。
4 小结
葡萄糖调节受损是糖尿病前期状态，通过一定 的治疗可以延缓糖尿病进展，延缓大血管、微血管 及神经病变的发生，甚至能够及时干预逆转疾病的 进程。我们认为，脾瘅之名与现代医学中糖尿病前 期即葡萄糖调节受损相对应，认为先天不足、后天 失养，饮食不节、劳逸过度，情志失调为其病因， 基本病机为脾虚热郁，并加以论治，中医注重 “未病先防，既病防变”的思想，在慢性病的治疗 方面具有独特的优势。近年来，中医在研究葡萄糖 调节受损方面取得了很大的进展，中医药能够减少 胰岛细胞功能损伤，可配合针灸、耳穴压豆等疗 法，成本低廉，简单方便，无明显不良反应，又可 减低患者的经济负担。我们在临床干预过程中，应 以整体观念，辨证论治与临床实际相结合，从而更 全面、系统地论治。
来源：中医杂志 作者：王艺飞 王东