抑郁症是一种常见的心境障碍， 以显著而持久 的心境低落为主要临床特征， 且心境低落与其处境 不相称， 严重者可出现自杀念头和行为， 同时伴有胸 闷、 心慌、 疲劳、 失眠、 食欲不振、 头痛、 头晕、 口渴、 咽喉不适、 胃痛、 腹胀、 大便不调、 性功能减退等躯 体不适症状。 抑郁症发病机制复杂， 临床症状多样， 目前所用抗抑郁西药抗抑郁谱窄， 不良反应大， 中医 药治疗立足于辨证论治、 整体调节， 具有理法方药的 灵活性和药效的安全性等特点， 在抑郁症的治疗上 具有其独特的优势和特色。
中医虽没有抑郁症这个病名， 但结合其主症， 可 归属于中医 “郁证” “脏躁” “百合病” 等范畴， 目前 对于该病的病因病机尚不十分清楚， 一般认为是由 精神刺激、 情志不舒， 导致气机郁滞引起的一类病 症。 历代医家治疗郁证多从心、 肝、 脾、 肾四脏论治， 其中以主张调肝者居多， 鲜有从肺论治者。 吴颢昕教 授从事中医临床30余载， 对抑郁症见解独特， 经验 丰富， 现将吴教授从肺辨治抑郁症经验浅述如下。
从肺论治抑郁症的理论基础
1. 肺之志与抑郁症的发生密切相关 抑郁症多 有悲哀的表现， 而悲之志属肺， 故以悲哀、 焦虑等低 落情绪为主要表现的抑郁应与肺有很大关联。 《素 问·阴阳应象大论篇》说： “在脏为肺……在志为 忧” ， 《素问 · 宣明五气》也指出 “精气并于肺则悲” ， 可见《黄帝内经》认为悲、 忧皆为肺志， 由肺精、 肺 气所化生， 是肺之精气生理功能的表现形式。 悲和 忧同属肺志， 虽略有不同， 但对其人体生理活动的影 响大致相同， 过度悲哀或过度忧伤， 均可影响肺宣 降运动而致肺气闭塞， 损伤肺之精气， 从而产生悲 观失望、 意志消沉等抑郁症状， 如 《灵枢 · 本神》云： “愁忧者， 气闭塞而不行” ， 《素问·举痛论》亦云： “悲则心系急， 肺布叶举， 而上焦不通， 营卫不散， 热气在中， 故气消矣” 。
2. 肺的生理活动是防范抑郁症的关键 《证治 汇补·郁证》云： “郁症虽多， 皆因气不周流， 法当顺 气为先” 。 《医方论·越鞠丸》中亦说： “凡郁病必先 气病， 气得流通， 郁于何有” ?可见郁证的根本病机 在于气机郁滞。 从气机角度讲， 郁证即为气病， 而肺 主一身之气， 故气机不畅， 首当责之于肺。 《素问· 至 真要大论篇》 言： “诸气贲郁， 皆属于肺” ， 说明了肺 在以气机失常为主要病机的疾病中的重要地位， 《素 问· 五脏生成篇》亦云： “诸气者， 皆属于肺” ， 通过 调肺可调节全身之气， 使气机条畅而治疗郁证。 气机 郁滞的形成与肺密切相关， 分为虚实两类： 一方面， 肺主气， 主司宗气的生成， 若肺主气功能失常， 宗气 生成不足， 则气虚运行无力而致气滞； 另一方面， 肺 主宣发肃降、 主治节， 若此功能失常， 则气机运行不 畅而致气滞。
3. 肺的功能失常是构成抑郁症证候的要素 肺 主气司呼吸， 肺气不足， 推动功能下降， 可见疲劳乏 力、 言语减少、 呼吸不畅、 行动缓慢； 肺宣发肃降功 能失常， 肺气不畅， 可见胸闷痞塞， 胸胁胀满， 喜叹 息； 肺治节失常， 水液运行不利， 凝而成痰， 痰随气 升， 可见咽中自觉如物梗阻； 抑郁症主要表现为情绪 低落、 抑郁悲观， 而悲忧为肺志， 故由肺所主……总 之， 肺的生理功能失常是构成抑郁症主要证候的要 素之一。 抑郁症与肺的密切相关， 也为中医从肺的角 度去治疗抑郁症提供了科学的依据， 而大量的临床实 践也证明了抑郁症从肺论治的正确性和必要性 [1-4] 。
从肺论治抑郁症的具体治法
1. 宣肺解郁法 该法适用于肺气郁滞、 升降失 常， 证见情绪低落， 喜叹息， 胸部闷塞， 自觉呼吸不 畅， 咽中自觉如物梗阻， 舌质淡， 苔薄白， 脉滑。 如 清代《续名医类案》载： 朱氏怫郁神识不清， 胸满谵 语， 上不得入， 下不得出， 此因郁所伤， 肺气不降所 致， 但通其肺气。 用紫菀宣太阴以清气化； 干葛透阳 明以散火郁； 枳、 桔散胸中之结； 杏仁、 苏子导肺中 之痰， 一剂而脉转神清 [5] 。
2. 清肺解郁法 该治法适用于肺气郁滞， 日久化 热， 证见胸闷不适， 情绪时而低落， 时而狂妄暴躁， 咽 中痰多， 黄白相间， 舌质红、 苔薄黄， 脉弦滑或滑数。 可以小陷胸汤或礞石滚痰丸加减治疗。 如叶天士《临 证指南医案》载： 朱， 情怀悒郁， 五志热蒸， 痰聚阻 气， 脘中窄隘不舒， 胀及背部。 上焦清阳欲结， 治肺以 展气化。 务宜怡悦开怀， 莫令郁痹绵延。 药用鲜枇杷 叶、 杏仁、 瓜蒌皮、 郁金、 半夏、 茯苓、 姜汁、 竹沥 [6] 。
3. 润肺解郁法 该治法适用于肺阴不足、 心神 不宁， 证见意欲食复不能食， 常默然， 欲卧不能卧， 欲行不能行， 如寒无寒， 如热无热， 口苦， 小便赤， 如 有神灵， 身形如和， 其脉微数。 抑郁症患者多表现为 情绪低落， 心烦意乱， 无精打采， 默默不语等类似于 《金匮要略》所讲的百合病， 方选百合地黄汤。 方中 百合润肺清心、 益气安神， 生地黄养心益阴、 凉血清 热， 二者共奏润养心肺、 清热安神之功。
4. 温肺解郁法 该治法适用于肺虚气郁证， 证 见情绪时低落， 反应迟钝， 言语减少， 行动缓慢， 甚至 不语、 不动、 不食， 舌苔白滑、 或白滑， 脉沉迟。 治当 温肺解郁， 可用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗。 如《增评 柳选四家医案·评选静香楼医案》载： 中年脘闷， 多 嗳多咳， 此气郁不解也。 纳谷已减， 未可破泄耗气， 宜从胸痹治， 微通上焦之阳。 药用薤白、 瓜蒌、 半夏、 桂枝、 茯苓、 姜汁。
典型病案
患者某， 女， 19岁， 2007年9月16日初诊。 因失恋 后被同学嘲笑， 渐感胸闷不舒， 后只要听到同学谈 话， 就认为是嘲笑自己， 即感呼吸急促， 甚至出现角 弓反张， 持续10-20min才能缓解， 反复反作， 多时1 周要发作3至4次， 曾多方治疗无效。 刻下： 患者情绪 低落， 喜叹息， 胸部闷塞， 自觉呼吸不畅， 舌质淡， 苔 薄白， 脉滑。 西医诊断： 抑郁症； 中医诊断： 郁证， 证 型属肺气郁滞， 治当宣肺解郁， 处方予宣肺解郁汤加 味： 桔梗6g， 炙紫菀10g， 广郁金10g， 炒枳壳10g， 炙 枇杷叶 （包） 10g， 甘草3g， 炒白芍10g， 川芎10g。 14剂， 日1剂， 每日1剂， 早晚温服。 2周后复诊， 患者诉胸闷 减轻， 药后呼吸急促、 角弓反张情况未再发生， 原方 继服1个月。 2年后， 其兄再次来到国医堂， 称其妹药 后病情稳定， 近因工作问题心情郁闷， 又出现呼吸急 促、 角弓反张情况， 索方治疗， 给予原方继服1个月， 随访至今未发。
按： 本例患者因受精神刺激、 情志不舒， 导致肺 气郁滞， 故见呼吸不畅， 胸部闷塞， 喜叹息， 情绪低 落等表现， 治疗以宣肺解郁为主。 宣肺解郁汤是先师 陈亦人教授创制的经验方 [7] ， 由桔梗， 紫菀， 郁金， 炒 枳壳， 枇杷叶， 甘草等组成。 桔梗开宣肺气， 枳壳降 气； 紫菀润肺下气， 郁金散肝郁、 开肺气， 枳壳与桔 梗、 紫菀与郁金相伍有一升一降之妙， 可升降气机， 宽胸利膈， 用之治疗肺气郁滞之症最为恰当。 枇杷叶 降肺利气， 与它药合用有加强全方降肺利气之力， 甘 草是一药而兼二职， 一是调和诸药， 二与桔梗相合， 取张仲景《伤寒论》 之桔梗汤之意， 具有开肺利咽之 效， 可有效改善抑郁症患者的咽部不适感。 本方以 降肺气、 行气郁为立方宗旨， 然又非降气之药一味 堆砌， 而是降中寓升， 升中求降， 为开肺宣郁的有效 方剂。
从肺论治抑郁症的临床体会
1. 从肺论治的辨证要点 ①从病因而言， 因负 性生活事件如家庭成员患重病或突然病故、 或慢性 躯体疾病持续较长时间引起者， 多可从肺论治； ② 从病症而言， 患者以情绪低落、 胸闷为主症， 伴见反 应迟钝， 言语减少， 行动缓慢， 时有出现呼吸急促、 气 短， 甚至出现脉律不齐者， 可从肺论治； ③抑郁症采 用疏肝解郁久治不愈者， 应当考虑从肺论治。
2. 应加强对原发疾病的治疗 ①因慢性躯体疾 病导致的抑郁症， 从肺论治疗时应当重视对原发病 的治疗。 ②因女性围绝经期导致的抑郁症， 当以二 仙汤与宣肺解郁汤加减治疗。 ③因中风导致的抑郁 症， 当以补阳还五汤与宣肺解郁汤加减治疗。 ④因甲 状腺功能下降导致的， 在宣肺解郁的同时， 可加鹿角 胶、 麻黄、 附子等以温肾阳。
3. 应当加强综合治疗 ①应当重视脏腑之间的 相互关系： 抑郁症， 特别是重度抑郁症患者， 病情严 重， 病机复杂， 涉及多个脏腑功能失调， 远非一方一 法力所能及。 如临床常见的抑郁症的病机有： 木火上 升， 肺不肃降； 肺脾两虚， 气机郁滞； 肺肾两亏， 痰气 郁阻； 心肺两虚， 心神不宁等， 因此在从肺论治抑郁 时， 应当重视脏腑之间的相互关系， 以提高临床疗 效。 ②应当注重痰、 瘀在抑郁症发展中的作用： 因肺 主通调水道， 肺气郁滞， 常导致水液运行不畅， 留而 成痰， 郁聚喉间而成梅核气。 肺主治节， 辅心行血， 肺失治节， 不能辅心行血， 致血液瘀阻， 可见病人胸 痛、 口唇发紫、 脉结代等症， 治疗时当重视活血与化 痰。 ③应当重视心理治疗： 因明显的心理社会因素导 致的抑郁症患者， 在采用上述药物治疗的同时， 应当 重视心理疏导， 可有效提高临床疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：徐达 吴颢昕