从“心-脾-肝”轴浅析中风后抑郁症病机及治法
中风后抑郁症( post － stroke depression， PSD) 是中 风病常见的急性或慢性并发症， 是以中风后出现持续 情感低落、 兴趣减退为主要特征的心境障碍 ［1 ］ ， 临床以 抑郁寡欢、 孤僻多疑、 烦躁不安、 悲忧无度及失眠多梦 等为主要表现， 其总体发生率高达 40% ～ 50% ［2 ］ 。 PSD 不仅限制患者参与社会家庭活动， 降低生存质量， 而且影响患者中风康复效果， 造成不良预后， 增加中风 复发率、 死亡率。
中医学未有 PSD 病名记载， 但根据其临床表现当 属 “郁证 ” “脏躁” 等神志病范畴。PSD 继发于中风， 而 中风发病涉及五脏六腑， 与心、 肝、 脾、 肾关系最为紧 密。此外， 中风后患者多呈气虚血瘀痰蕴证候， 而气、 血、 痰与肝、 心、 脾等脏腑关系密切。本文试从脏腑理 论， 探析肝、 心、 脾与 PSD 发病的关系。
1 “心 － 脾 － 肝” 轴与 PSD
1. 1 心与 PSD 心为君主之官， 主宰人的一切生命活 动， 包括精神活动等。生理功能上， 心主血脉， 血的生 成、 循行依赖心气， 如《素问·五脏生成篇》 云 : “诸血 者， 皆属于心” 。气血是机体感觉运动、 精神活动等的 物质基础， 如 《素问·八正神明论》 曰 : “血气者， 人之 神， 不可不谨养” 。心主神志， 神既指人体生命活动的 外在表现， 也指人的思维、 意识、 精神活动。张景岳言: “凡情志之属， 惟心所统， 是为吾身之全神也。 ” 这表明 人体对外界事物的情绪反应皆由心主宰 ， “情由心生” 即为此理 。《灵枢·本神篇》 曰 : “心藏脉， 脉舍神” ， 而 脉为血之府， 是血液循行的通路 。《灵枢·平人绝谷》 又曰 : “血脉和利， 精神乃居” 。可见， 人体的神志活动 与心、 血脉密切相关。
中风病本由气血逆乱所致， 其起病急骤， 猝不及 防， 发病后给心无防备的患者造成巨大精神刺激。这 种情况， 一方面加剧气血失调， 致使心主血脉功能失 常， 血脉不舍神， 出现抑郁、 悲伤等神志病变; 另一方面 精神强刺激， 导致五志过极， 损伤心神， 而出现精神萎 靡、 神志不宁等抑郁表现， 如《医宗金鉴》 言 : “心静则 藏神， 若七情所伤， 则心不得静， 而神躁不宁也” 。此 外， 中风日久不愈， 正气渐虚， 心气不足， 血行无力， 瘀血内停， 痹阻脉络， 心失所养， 心神不定， 而成血郁。因 此， 心气血失调， 心神惑乱是中风后抑郁症的重要病 机， 正所谓 : “情志之郁， 则总由乎心……” 。
1. 2 脾与 PSD 脾主运化， 运化水谷及水液， 为气血 生化之源， 为后天之本。神志活动的物质基础， 即精气 血津液， 来源于脾胃对水谷之化生。脾主统血， 人体营 养物质循行输布依赖脾气固摄。机体脏腑功能、 神志 活动正常与否， 取决于中焦气血充盈， 布散适宜， 如 《脾胃论·脾胃盛衰论》 曰 : “百病皆由脾胃衰而生 也 ” 。《灵枢·本神》 曰 : “脾藏营， 营舍意” ， 营即血， 而 心主血脉 ， 《医经精义》 又云 : “脾藏意， 主思虑” ， 表明 脾在志为思， 且与心主血脉、 神志密切相关， 正所谓: “思出于心， 而脾应之” 。
中风发生后往往遗留各种功能障碍， 限制患者参 与社会家庭活动， 不能重返工作岗位等， 与病前心理形 成巨大反差， 致使患者情绪低落， 思虑过度等不良情 绪。若未能及时有效干预， 长此以往， 一来直接耗伤心 神， 致使神机不宁， 出现郁郁寡欢、 心烦失眠等抑郁症 状; 二来思则气结， 气机郁滞， 脾失健运， 食积不化， 而 成食郁。中风后期， 本气已虚， 或劳倦过度， 中焦气虚 更盛， 气血生化乏源， 心神失养， 而成郁证; 或饮食不 节， 耗伤脾胃， 运化不能， 水湿内停， 积聚成痰， 痰湿内 蕴， 而成痰郁、 湿郁。
1. 3 肝与 PSD 《素问·灵兰秘典论》 曰 : “肝者， 将 军之官， 谋虑出焉” ， 谋虑即为神志活动之一。肝主藏 血， 血舍魂， 肝为魂之处， 而魂乃神之变， 如 《灵枢·本 神》 曰 : “随神往来者， 谓之魂” 。肝主疏泄， 是调畅全 身气机， 输布精血津液的枢纽， 如《读医随笔》 曰 : “凡 脏腑十二经之气化， 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之， 始能 调畅而不病” 。肝为刚脏， 五行属木， 而《灵枢·阴阳 二十五人》 曰 : “木形之人……好劳心， 少力多忧， 劳于 事……” ， 表明抑郁症好发于“木形” 体质。肝在志为 怒， 喜条达， 恶抑郁， 如 《医砭》 曰 : “百病皆生于郁…… 郁而不好， 则皆肝木之病矣” 。
情绪激动是常见的中风诱发因素 ， 《素问·生气 通天论》 曰 : “阳气者， 大怒则形气绝， 而血菀于上， 使 人薄厥” ， 表明大怒可诱发中风。同时， 怒伤肝， 致使 肝疏泄失常， 气机郁滞， 瘀血内停， 而成气郁、 血郁， 如 《证治准绳·杂病证治类方第五》 曰 : “若肝气不足， 疏 泄不及， 易致肝气郁结， 心情抑郁不乐， 悲忧善虑等” 。 中风起病耗伤气血， 或经久不愈， 致使脏腑虚衰， 损及 肝脏， 肝气血不足， 气不载血， 血不守魂， 而出现失眠多 梦、 猜忌多虑、 悲喜无度等抑郁证候， 如《诸病源候论》 曰 : “肝气不足， 善悲恐， 如人将捕之” 。
2 PSD “心 － 脾 － 肝” 轴内生转化
《素问·宣明五气篇》 曰 : “精气并于心则喜， 并于 肺则悲， 并于肝则忧， 并于脾则畏， 并于肾则恐， 是谓五 并， 虚而相并者也” 。此表明脏腑功能虚衰是抑郁症 发作的内因， 而 《素问·评热病论》 曰 : “邪之所凑， 其 气必虚” ， 中风初起常呈虚损状， 中风后期亦以虚证多 见， 在外感六淫、 饮食起居无常、 劳倦过度、 情志内伤等 诱发下， 致使肝、 心、 脾等脏腑功能受损， 渐形成心脾虚 衰， 气血亏虚， 肝气郁结， 气滞血瘀痰蕴， 而引发抑郁症 发作。
心主血， 脾统血， 肝藏血， 血的生成输布离不开此 三脏， 而血又为神志活动的物质基础。一方面， 中风损 及心脾， 气血亏虚， 造成肝失濡润， 阴血亏虚， 血不守 神， 而出现多虑、 不寐等抑郁症状; 另一方面， 肝气血亏 虚， 气虚易滞， 心气化不足， 脾运化不能， 加剧气血虚 衰， 输布失司， 致使心、 脾、 肝皆失濡养， 心不主神， 脾不 藏意， 肝不守魂， 而成心郁、 脾郁、 肝郁。此外， 心主神 志， 脾藏营， 肝主疏泄， 神志活动虽由心生脾养， 但肝气 舒畅是为前提。若肝气郁结， 气机不畅， 久郁化火， 内 扰心神， 易成火郁; 火郁日久， 耗伤气血， 易成血郁。若 肝气太过， 木乘脾土， 脾失健运， 食积不化， 痰湿内蕴， 致使气机郁滞， 瘀血内停， 而成食郁、 痰郁、 湿郁、 气郁。 综上所述， 正气亏虚是 PSD 发作的前提条件， 气、 血、 痰、 湿、 瘀是 PSD “心 － 脾 － 肝” 轴内生转化的主要 因素， 肝气不足， 肝气郁结是 PSD“心 － 脾 － 肝” 轴转 化的始要病机、 核心环节， 并贯穿 PSD 病变的全过程。 因此， 笔者认为 PSD 的主要病机为中风后正气耗伤， 心脾气血亏虚， 运化乏力， 痰瘀内蕴， 肝气郁结而成抑 郁症。
3 疏肝健脾养心法治疗 PSD
《素问·阴阳应象大论》 曰 : “治病必求于本” ， 而 “心 － 脾 － 肝” 轴及其内生转化是 PSD 发病的根本。 因此， PSD 的治疗应重视疏肝健脾养心法， 其中疏肝为 核心， 健脾养心为关键， 如《医贯·郁病论》 曰 : “予以 一方治其木郁， 而诸郁皆因而愈” 。疏肝以气顺为目 的， 或补气行气， 或移情开郁， 或理气化痰， 或活血行 气， 如 《医方论·越鞠丸》 曰 : “凡郁病必先气病， 气得 疏通， 郁于何有” ; 健脾以消食除积、 祛湿化痰、 补益气 血为要; 养心以温通心阳、 养血安神为主。临证还应兼 顾其他病因病机， 分清主次， 灵活应用。
黄丽萍 ［3 ］ 观察柴桂温胆汤治疗中风后抑郁的效 果， 结果柴桂温胆汤组患者总有效率为 88. 9% ， 高于 氟西汀组的 66. 7% ( P ＜0. 05) ， 表明疏肝解郁、 和胃化 痰、 开郁结法治疗 PSD 效良。韦桂梅等 ［4 ］ 研究则提示 化痰活血解郁法结合心理干预对 PSD 有较好的抗抑 郁作用， 并能促进神经功能恢复。胡展华等 ［5 ］ 采用柴 胡解郁汤合黛力新治疗 PSD 患者 48 例， 结果提示柴 胡解郁汤可与黛力新发生协调作用， 既能缓解神经缺 损症状， 又能改善气血运行， 并能抗抑郁焦虑。陈平 ［6 ］ 的研究表明具有益气活血， 化瘀通络， 舒脑安神功效的 补阳还五汤加味能够改善 PSD， 有利于中风患者神经 缺损恢复。戴晓娟等 ［7 ］ 发现由柴胡加龙骨牡蛎汤加酸 枣仁、 活血化瘀等药物组成的柴枣解郁汤治疗肝郁气 滞、 热扰心神型 PSD 疗效显著， 不仅缓解抑郁症状， 提 高患者生存质量， 且安全可靠。
4 小结
正气亏虚是 PSD 发病的前提 ， “心 － 脾 － 肝” 轴及 其内生转化贯穿 PSD 发病的始终， 肝气不足， 肝气郁 结是 PSD “心 － 脾 － 肝” 轴的核心环节。中风后气血 亏虚， 运化乏力， 痰瘀内蕴， 肝气郁结是 PSD 的主要病 机。治疗以顺气为先， 兼顾活血化痰， 补益气血等。临 床研究证实疏肝健脾养心法是治疗 PSD 的有效方法。
来源：辽宁中医杂志 作者：詹杰 谭峰