中医学辨证论治方法的主要运用在于辨证求因 和辨机论治。 后者即是辨察疾病不同阶段的病机病 理变化而相应施治。 笔者在长期开展温病热郁瘀相 关病机病理研究的基础上， 提出温病郁热辨证方法 的设想， 探析如下。
郁热病机病理认识
1. 郁热病机理论渊源 郁热病机理论渊源深 远， 早在《素问·至真要大论》病机十九条中有述： “诸禁鼓慄， 如丧神守， 皆属于火” ， 此为真热假寒， 因热盛气机郁闭所致。 《素问·六元正纪大论》 言： “火郁发之” ， 提出火热为患， 治疗时应注重开散气 机， 宣透邪热。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 ： “设 面色缘缘正赤者， 阳气怫郁在表， 当解之、 熏之” ， 与 《黄帝内经》 “火郁发之” 同理。 《金匮要略·肺痿肺 痈咳嗽上气病脉证治》 ： “热之所过， 血为之凝滞” ， 论及热致血瘀的病机病理。 至金元时期， 寒凉派代 表人物刘河间明确提出 “阳气怫郁理论” ， 论 “六气 皆可化火” ， 详述火热病机特点， 尤重郁热病机病理 改变， 并立 “辛苦寒药治之” “辛苦寒药下之” 原则 治疗火热病， 突出苦寒配合辛温、 辛香、 辛热， 便是既 重清热又重散郁的治法运用。 发展到温病学第一部 专著出现， 《温疫论·服寒剂反热》中指出： “阳气通行， 温养百骸， 阳气壅闭， 郁而为热” ， 可见郁热病机 在温热病中广泛存在。
2. 郁热概念及内涵 “郁” 的涵义， 如 《丹溪心 法·六郁》 言： “郁者， 结聚而不得发越也， 当升者不 得升， 当降者不得降， 当变化者不得变化也” 。 意为 气机运行的升降出入失常。 邪热侵犯人体， 正常的气 机运动受害， 升降出入失常， 便是 “郁” 的产生， 热邪 与郁并存， 形成郁热。 正如《医碥·郁》所述： “盖郁 未有不为火者也， 火未有不由郁者也” 。 热可致郁， 亦可致瘀， 形成热瘀， 因热邪迫血妄行， 热盛血瘀及 热郁血瘀。 在 《温热逢源·卷下》有释： “热附血而愈 觉缠绵， 血得热而愈形胶固” 。
3. 郁热病机理论主要内容 温邪侵袭人体， 产 生正邪交争， 除表现热炽、 热灼、 热盛等病理改变， 也极易阻碍气机， 便是 “郁” 产生的基础。 气为阳， 温邪为阳邪， 热致气郁， 两阳相合， 愈燃愈烈， 故热 炽则郁盛； 郁重则热旺。 两相依承， 恶性循环 [1] 。 若 为风热、 燥热、 暑热等病邪致病， 气机被阻， 产生郁 热多为无形； 若为湿热邪气致病或素体兼挟有形邪 气 （如痰饮、 水湿、 积滞、 燥屎、 瘀血等） ， 或由无形 郁热影响， 日久而使气液积聚而致痰饮、 水湿滞留或 胃肠传导、 运化失常则燥屎、 积滞内生， 以及热郁气 滞而瘀血内生等， 其所致郁热、 郁结为有形热结。 故 无论由热致郁或由郁致热往往形成无形郁热和有形 热结 [1] 。
总之， 将郁热病机理论高度概括的话， 可谓3个 字——热、 郁、 瘀： 温邪由热致郁， 从郁到瘀， 循序渐 变， 互为因果， 环环相连； 两个面——无形郁热与有 形热结： 在热、 郁、 瘀病机变化过程中， 形成无形郁 热或有形热结的病理变化。
郁热辨证方法及应用
基于以上认识， 在辨察温病不同阶段的病机病 理变化时， 可以利用郁热病机理论辨识， 并区分热郁 与热瘀， 判别无形热郁与有形热结的不同病理改变 而辨证。 郁热病机病理多发生于卫、 气、 营阶段； 热 瘀病机病理主要出现在血分阶段； 营分阶段为热郁 至极， 内有血瘀， 乃血分阶段的热瘀前期。 无论卫、 气、 营、 血或上、 中、 下焦阶段， 均可伴生有形郁结。
1. 无形郁热 如见： 发热恶寒、 无汗或少汗、 咽 痒咽痛、 咳嗽、 舌边尖红、 舌苔薄黄、 脉浮数等， 则为 风热袭卫、 卫阳郁阻、 肺卫失宣之风热肺卫证； 若加 无汗、 烦躁不安, 甚至神昏痉厥（小儿多见） ， 脉躁疾 数或沉伏， 则为卫阳郁阻、 热闭心窍、 引动肝风之卫 阳郁闭证。 如见： 身热心烦、 懊憹不安、 夜寐欠安、 舌红苔黄、 脉弦数， 则为气分热郁胸膈、胸阳不展 之热郁胸膈证； 如见： 大热大汗、 口大渴、 舌鲜红、 苔 黄燥、 脉洪大， 则为热炽阳明、 气热壅盛之阳明气热 证； 如见： 身热心烦、 口苦、 溺赤、 舌红、 苔黄、 脉弦 数， 则为热郁胆腑、 胆失疏泄之热郁少阳证； 如见： 身热夜甚， 躁扰不安， 甚则时有谵语， 斑疹隐隐， 舌 绛鲜泽、 脉细数， 则为热入于营、 郁热不散、 热瘀渐 生、 扰神窜络之热入营分证； 如见： 形寒鼓慄、 如丧 神守、 四肢逆冷、 面色苍白、 舌绛糙老、 脉象沉伏等， 则为郁热化火、 火热郁极、 真热假寒之火郁证等。
2． 有形热结 湿热病邪致病常见有形郁结， 或 热邪与痰饮、 水湿、 积滞、 燥屎、 瘀血等相结形成有 形热结， 辨证时须分别辨识。 并且， 在某一病机病理 阶段也有可能同时存在两种以上的有形病理产物与 热邪郁结。
2.1 痰热郁结 如见： 发热恶寒， 咳嗽、 吐痰， 痰多、 黄稠， 舌边尖红， 舌苔腻， 脉浮滑， 则为风热 犯肺、 肺气郁阻、 失于宣肃之风热肺卫证； 甚则身热 不退， 咳嗽频作， 气喘急促， 口渴引饮， 痰黄或灰、 量 多、 浓稠， 舌红苔黄厚腻， 脉弦滑数， 则为热壅肺脏， 肺失宣发、 清肃， 热郁痰壅之肺热壅盛证； 如见： 身 热， 口渴， 痰多、 浓稠， 胸闷胸痛拒按， 舌红苔黄厚 腻， 脉弦滑数， 则为痰热结胸、 气机郁闭之痰热结胸 证等。
2.2 湿热郁结 如见： 身热不扬、 头重如裹、 身 重肢倦、胸闷脘痞、 苔腻脉濡、则为湿与热合、热 被湿掩、 有形阻遏、 中阳不展、 升降失常之湿遏卫 气证； 如见： 身热汗出而热不退、 胸闷心烦、 脘痞腹 胀、 口苦、 口干而不欲饮、 恶心呕吐、 大便时硬时溏、 舌红、 苔黄腻、 脉滑数或濡数等， 则为湿热胶结、 热 蒸湿动之湿热困阻中焦证； 如见： 身热口渴、 脘痞腹 胀、 咽喉肿痛、 或口舌生疮、 或身目发黄、 大便溏烂、 小便短赤、 舌红绛、 苔黄腻、 脉弦滑数等， 则为湿热 交蒸、 阻气蕴毒碍血之湿热蕴毒证等。
2.3 积滞热结 如见： 身热汗出不退、胸闷脘 痞、 恶心呕吐、 嗳腐吞酸、 矢气频频、 大便溏臭不爽、 舌红、 苔厚黄腻或垢腻、 脉弦滑数， 则为湿热中阻、 内生积滞， 或兼夹积滞、 致湿热合并积滞、 阻滞于肠 腑、 肠道传导失常之湿热夹滞、 阻结肠道之证等。
2.4 燥屎热结 如见： 日晡潮热、 腹胀硬痛、 大便秘结、 舌红、 苔黄焦燥、 脉象沉实有力， 则为热邪 与肠中糟粕相结， 伤津化燥， 肠中燥屎形成， 热与燥 屎相合之阳明腑实证等。
2.5 热瘀互结 如见： 身热、 神昏、 舌謇、 肢厥、 舌色纯绛鲜泽、 脉细数， 则为营热内郁、 郁极血瘀、 扰心阻窍之热入心包证； 如见： 身热灼手、 昏谵、 昏 狂、 昏愦等及各种出血症， 则为热邪炽盛、 攻窜血 脉、 血脉破损， 热瘀互结， 并热夹痰瘀， 阻滞清窍， 扰乱心神之热盛动血证等。 如在热病过程中伴见唇 舌紫暗或有瘀斑、 瘀点， 肌肤甲错， 月经血块较多 等， 亦常常为热邪夹瘀， 须一并辨治。
应用举隅
患者某， 男， 30岁。 初诊： 二日来身热不甚， 但 咳， 痰吐不多， 口微渴而苔薄白， 病已两天， 本属风 热侵犯于卫， 肺失宣降， 应服桑菊饮治之。 但误服 桂枝汤一剂， 并饮红糖姜水取汗。 今晨身热颇壮， 体温39.7℃， 咽红肿痛， 且有白腐， 咳嗽， 痰中带血， 胸宇刺痛， 头痛口干， 渴饮思凉， 两脉弦滑且数， 舌 绛干裂， 心烦， 昨夜不能入睡， 今晨神志不清， 大有 神昏谵语之势。 本为风热犯肺， 肺失清肃， 前医误认 为风寒犯表， 以辛温之剂， 发汗解表， 孰不知汗为心 液， 误汗伤阴。 况本为热邪， 而又用辛热之品， 势必 促其温热内陷， 神昏谵语。 急以宣气热兼以疏卫， 凉 营分以开神明之法。此风温化热， 逆传心包， 防其 增重。 处方： 蝉衣3g， 僵蚕6g， 连翘12g， 金银花12g， 杏仁9g， 片姜黄6g， 竹茹9g， 菖蒲9g， 鲜茅根、 鲜芦根 各30g， 生石膏24g， 1剂。 二诊： 药后身热渐退， 体温 39.1℃， 神志较清， 咽红肿痛皆减， 干咳， 痰中血渍未 见， 昨夜已得安睡。 昨进疏卫凉营之剂， 今日神苏热 退减， 病势好转， 再以前方加减为治。 前胡3g， 僵蚕 6g， 蝉衣3g， 连翘9g， 金银花12g， 姜黄6g， 知母6g， 生 石膏15g， 焦三仙各9g， 鲜茅根、 鲜芦根各15g， 2剂。 三诊： 身热退净， 体温37.2℃， 咽红肿痛已止， 咳嗽 已微， 夜寐较安， 大便通而小溲短少， 舌白苔厚腻， 质略红， 两脉弦滑皆细， 数象已无。 温邪误汗以后， 阴分已伤， 前服清热凉营之剂， 病势大减。 再以清气 热、 肃降化痰之法。 生紫菀3g， 前胡3g， 杏仁6g， 川 贝6g， 黄芩6g， 鲜茅根、 鲜芦根各30g， 焦三仙各9g， 3 剂。 四诊： 病已基本痊愈， 仍有一 二声咳嗽， 原方继进 3剂， 再休息1周， 忌荤腥甜黏之味即愈 [2] 。
本案因风热侵犯于卫， 肺失宣降， 并误用辛温发 汗， 劫伤心阴， 邪入于营， 热阻气郁， 为无形郁热从卫 入营之证， 故主以银翘散和升降散合方加减， 疏卫凉 营， 透热转气， 开郁退热。 三诊查苔厚腻、 脉弦滑， 注重痰热之有形邪气， 再以清气热、 肃降化痰之法 取效。
小结
基于证候病机学主要包括： ①基本病机， 包括 阴阳失调、邪正盛衰、 气血津液失常等。 ②系统病 机， 包括脏腑病机、 经络病机， 外感热病病机如六 经病机、 卫气营血病机和三焦病机等。 ③症状发生 机理， 包括症状和体征病机分析等 [3] 。 本文所述郁热 辨证方法本于热郁瘀相关病机为温病基本病机的 认识 [1,4-5] ， 因此， 郁热辨证方法是对应温病基本病 机的辨证方法， 与对应系统病机认识的卫气营血辨 证、 三焦辨证方法具有互补性， 可结合运用。 本研究 对丰富温病辨证方法的研究及临床运用具有积极的 促进作用。
参 考 文 献
[1] 艾军.论温病证治之热、郁、瘀.上海中医药杂志,2004,38(9): 3-4
[2] 彭建中,杨连柱.赵绍琴临证验案精选.北京:学苑出版社, 1996:2-3
[3] 郑洪新.证候病机学的研究思路.辽宁中医杂志,2004,31(4): 275-276
[4] 艾军.温病病机理论探讨.上海中医药大学学报,2007,21(2): 20-21
[5] 艾军,杨继峰,刘建辉,等.对温病营分证热郁瘀相关病机病理 的思考.辽宁中医杂志,2008(7):1016-1017
作者：艾军 戴铭 陈升 黄碧玲 黄毅凌 王志威 钟妮