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温病郁热辨证方法探析

中医学辨证论治方法的主要运用在于辨证求因 和辨机论治。 后者即是辨察疾病不同阶段的病机病 理变化而相应施治。 笔者在长期开展温病热郁瘀相 关病机病理研究的基础上, 提出温病郁热辨证方法 的设想, 探析如下。

郁热病机病理认识

1. 郁热病机理论渊源 郁热病机理论渊源深 远, 早在《素问·至真要大论》病机十九条中有述: “诸禁鼓慄, 如丧神守, 皆属于火” , 此为真热假寒, 因热盛气机郁闭所致。 《素问·六元正纪大论》 言: “火郁发之” , 提出火热为患, 治疗时应注重开散气 机, 宣透邪热。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 : “设 面色缘缘正赤者, 阳气怫郁在表, 当解之、 熏之” , 与 《黄帝内经》 “火郁发之” 同理。 《金匮要略·肺痿肺 痈咳嗽上气病脉证治》 : “热之所过, 血为之凝滞” , 论及热致血瘀的病机病理。 至金元时期, 寒凉派代 表人物刘河间明确提出 “阳气怫郁理论” , 论 “六气 皆可化火” , 详述火热病机特点, 尤重郁热病机病理 改变, 并立 “辛苦寒药治之” “辛苦寒药下之” 原则 治疗火热病, 突出苦寒配合辛温、 辛香、 辛热, 便是既 重清热又重散郁的治法运用。 发展到温病学第一部 专著出现, 《温疫论·服寒剂反热》中指出: “阳气通行, 温养百骸, 阳气壅闭, 郁而为热” , 可见郁热病机 在温热病中广泛存在。

2. 郁热概念及内涵 “郁” 的涵义, 如 《丹溪心 法·六郁》 言: “郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不 得升, 当降者不得降, 当变化者不得变化也” 。 意为 气机运行的升降出入失常。 邪热侵犯人体, 正常的气 机运动受害, 升降出入失常, 便是 “郁” 的产生, 热邪 与郁并存, 形成郁热。 正如《医碥·郁》所述: “盖郁 未有不为火者也, 火未有不由郁者也” 。 热可致郁, 亦可致瘀, 形成热瘀, 因热邪迫血妄行, 热盛血瘀及 热郁血瘀。 在 《温热逢源·卷下》有释: “热附血而愈 觉缠绵, 血得热而愈形胶固” 。

3. 郁热病机理论主要内容 温邪侵袭人体, 产 生正邪交争, 除表现热炽、 热灼、 热盛等病理改变, 也极易阻碍气机, 便是 “郁” 产生的基础。 气为阳, 温邪为阳邪, 热致气郁, 两阳相合, 愈燃愈烈, 故热 炽则郁盛; 郁重则热旺。 两相依承, 恶性循环 [1] 。 若 为风热、 燥热、 暑热等病邪致病, 气机被阻, 产生郁 热多为无形; 若为湿热邪气致病或素体兼挟有形邪 气 (如痰饮、 水湿、 积滞、 燥屎、 瘀血等) , 或由无形 郁热影响, 日久而使气液积聚而致痰饮、 水湿滞留或 胃肠传导、 运化失常则燥屎、 积滞内生, 以及热郁气 滞而瘀血内生等, 其所致郁热、 郁结为有形热结。 故 无论由热致郁或由郁致热往往形成无形郁热和有形 热结 [1] 。

总之, 将郁热病机理论高度概括的话, 可谓3个 字——热、 郁、 瘀: 温邪由热致郁, 从郁到瘀, 循序渐 变, 互为因果, 环环相连; 两个面——无形郁热与有 形热结: 在热、 郁、 瘀病机变化过程中, 形成无形郁 热或有形热结的病理变化。

郁热辨证方法及应用

基于以上认识, 在辨察温病不同阶段的病机病 理变化时, 可以利用郁热病机理论辨识, 并区分热郁 与热瘀, 判别无形热郁与有形热结的不同病理改变 而辨证。 郁热病机病理多发生于卫、 气、 营阶段; 热 瘀病机病理主要出现在血分阶段; 营分阶段为热郁 至极, 内有血瘀, 乃血分阶段的热瘀前期。 无论卫、 气、 营、 血或上、 中、 下焦阶段, 均可伴生有形郁结。

1. 无形郁热 如见: 发热恶寒、 无汗或少汗、 咽 痒咽痛、 咳嗽、 舌边尖红、 舌苔薄黄、 脉浮数等, 则为 风热袭卫、 卫阳郁阻、 肺卫失宣之风热肺卫证; 若加 无汗、 烦躁不安, 甚至神昏痉厥(小儿多见) , 脉躁疾 数或沉伏, 则为卫阳郁阻、 热闭心窍、 引动肝风之卫 阳郁闭证。 如见: 身热心烦、 懊憹不安、 夜寐欠安、 舌红苔黄、 脉弦数, 则为气分热郁胸膈、胸阳不展 之热郁胸膈证; 如见: 大热大汗、 口大渴、 舌鲜红、 苔 黄燥、 脉洪大, 则为热炽阳明、 气热壅盛之阳明气热 证; 如见: 身热心烦、 口苦、 溺赤、 舌红、 苔黄、 脉弦 数, 则为热郁胆腑、 胆失疏泄之热郁少阳证; 如见: 身热夜甚, 躁扰不安, 甚则时有谵语, 斑疹隐隐, 舌 绛鲜泽、 脉细数, 则为热入于营、 郁热不散、 热瘀渐 生、 扰神窜络之热入营分证; 如见: 形寒鼓慄、 如丧 神守、 四肢逆冷、 面色苍白、 舌绛糙老、 脉象沉伏等, 则为郁热化火、 火热郁极、 真热假寒之火郁证等。

2. 有形热结 湿热病邪致病常见有形郁结, 或 热邪与痰饮、 水湿、 积滞、 燥屎、 瘀血等相结形成有 形热结, 辨证时须分别辨识。 并且, 在某一病机病理 阶段也有可能同时存在两种以上的有形病理产物与 热邪郁结。

2.1 痰热郁结 如见: 发热恶寒, 咳嗽、 吐痰, 痰多、 黄稠, 舌边尖红, 舌苔腻, 脉浮滑, 则为风热 犯肺、 肺气郁阻、 失于宣肃之风热肺卫证; 甚则身热 不退, 咳嗽频作, 气喘急促, 口渴引饮, 痰黄或灰、 量 多、 浓稠, 舌红苔黄厚腻, 脉弦滑数, 则为热壅肺脏, 肺失宣发、 清肃, 热郁痰壅之肺热壅盛证; 如见: 身 热, 口渴, 痰多、 浓稠, 胸闷胸痛拒按, 舌红苔黄厚 腻, 脉弦滑数, 则为痰热结胸、 气机郁闭之痰热结胸 证等。

2.2 湿热郁结 如见: 身热不扬、 头重如裹、 身 重肢倦、胸闷脘痞、 苔腻脉濡、则为湿与热合、热 被湿掩、 有形阻遏、 中阳不展、 升降失常之湿遏卫 气证; 如见: 身热汗出而热不退、 胸闷心烦、 脘痞腹 胀、 口苦、 口干而不欲饮、 恶心呕吐、 大便时硬时溏、 舌红、 苔黄腻、 脉滑数或濡数等, 则为湿热胶结、 热 蒸湿动之湿热困阻中焦证; 如见: 身热口渴、 脘痞腹 胀、 咽喉肿痛、 或口舌生疮、 或身目发黄、 大便溏烂、 小便短赤、 舌红绛、 苔黄腻、 脉弦滑数等, 则为湿热 交蒸、 阻气蕴毒碍血之湿热蕴毒证等。

2.3 积滞热结 如见: 身热汗出不退、胸闷脘 痞、 恶心呕吐、 嗳腐吞酸、 矢气频频、 大便溏臭不爽、 舌红、 苔厚黄腻或垢腻、 脉弦滑数, 则为湿热中阻、 内生积滞, 或兼夹积滞、 致湿热合并积滞、 阻滞于肠 腑、 肠道传导失常之湿热夹滞、 阻结肠道之证等。

2.4 燥屎热结 如见: 日晡潮热、 腹胀硬痛、 大便秘结、 舌红、 苔黄焦燥、 脉象沉实有力, 则为热邪 与肠中糟粕相结, 伤津化燥, 肠中燥屎形成, 热与燥 屎相合之阳明腑实证等。

2.5 热瘀互结 如见: 身热、 神昏、 舌謇、 肢厥、 舌色纯绛鲜泽、 脉细数, 则为营热内郁、 郁极血瘀、 扰心阻窍之热入心包证; 如见: 身热灼手、 昏谵、 昏 狂、 昏愦等及各种出血症, 则为热邪炽盛、 攻窜血 脉、 血脉破损, 热瘀互结, 并热夹痰瘀, 阻滞清窍, 扰乱心神之热盛动血证等。 如在热病过程中伴见唇 舌紫暗或有瘀斑、 瘀点, 肌肤甲错, 月经血块较多 等, 亦常常为热邪夹瘀, 须一并辨治。

应用举隅

患者某, 男, 30岁。 初诊: 二日来身热不甚, 但 咳, 痰吐不多, 口微渴而苔薄白, 病已两天, 本属风 热侵犯于卫, 肺失宣降, 应服桑菊饮治之。 但误服 桂枝汤一剂, 并饮红糖姜水取汗。 今晨身热颇壮, 体温39.7℃, 咽红肿痛, 且有白腐, 咳嗽, 痰中带血, 胸宇刺痛, 头痛口干, 渴饮思凉, 两脉弦滑且数, 舌 绛干裂, 心烦, 昨夜不能入睡, 今晨神志不清, 大有 神昏谵语之势。 本为风热犯肺, 肺失清肃, 前医误认 为风寒犯表, 以辛温之剂, 发汗解表, 孰不知汗为心 液, 误汗伤阴。 况本为热邪, 而又用辛热之品, 势必 促其温热内陷, 神昏谵语。 急以宣气热兼以疏卫, 凉 营分以开神明之法。此风温化热, 逆传心包, 防其 增重。 处方: 蝉衣3g, 僵蚕6g, 连翘12g, 金银花12g, 杏仁9g, 片姜黄6g, 竹茹9g, 菖蒲9g, 鲜茅根、 鲜芦根 各30g, 生石膏24g, 1剂。 二诊: 药后身热渐退, 体温 39.1℃, 神志较清, 咽红肿痛皆减, 干咳, 痰中血渍未 见, 昨夜已得安睡。 昨进疏卫凉营之剂, 今日神苏热 退减, 病势好转, 再以前方加减为治。 前胡3g, 僵蚕 6g, 蝉衣3g, 连翘9g, 金银花12g, 姜黄6g, 知母6g, 生 石膏15g, 焦三仙各9g, 鲜茅根、 鲜芦根各15g, 2剂。 三诊: 身热退净, 体温37.2℃, 咽红肿痛已止, 咳嗽 已微, 夜寐较安, 大便通而小溲短少, 舌白苔厚腻, 质略红, 两脉弦滑皆细, 数象已无。 温邪误汗以后, 阴分已伤, 前服清热凉营之剂, 病势大减。 再以清气 热、 肃降化痰之法。 生紫菀3g, 前胡3g, 杏仁6g, 川 贝6g, 黄芩6g, 鲜茅根、 鲜芦根各30g, 焦三仙各9g, 3 剂。 四诊: 病已基本痊愈, 仍有一 二声咳嗽, 原方继进 3剂, 再休息1周, 忌荤腥甜黏之味即愈 [2] 。

本案因风热侵犯于卫, 肺失宣降, 并误用辛温发 汗, 劫伤心阴, 邪入于营, 热阻气郁, 为无形郁热从卫 入营之证, 故主以银翘散和升降散合方加减, 疏卫凉 营, 透热转气, 开郁退热。 三诊查苔厚腻、 脉弦滑, 注重痰热之有形邪气, 再以清气热、 肃降化痰之法 取效。

小结

基于证候病机学主要包括: ①基本病机, 包括 阴阳失调、邪正盛衰、 气血津液失常等。 ②系统病 机, 包括脏腑病机、 经络病机, 外感热病病机如六 经病机、 卫气营血病机和三焦病机等。 ③症状发生 机理, 包括症状和体征病机分析等 [3] 。 本文所述郁热 辨证方法本于热郁瘀相关病机为温病基本病机的 认识 [1,4-5] , 因此, 郁热辨证方法是对应温病基本病 机的辨证方法, 与对应系统病机认识的卫气营血辨 证、 三焦辨证方法具有互补性, 可结合运用。 本研究 对丰富温病辨证方法的研究及临床运用具有积极的 促进作用。

参 考 文 献

[1] 艾军.论温病证治之热、郁、瘀.上海中医药杂志,2004,38(9): 3-4
[2] 彭建中,杨连柱.赵绍琴临证验案精选.北京:学苑出版社, 1996:2-3
[3] 郑洪新.证候病机学的研究思路.辽宁中医杂志,2004,31(4): 275-276
[4] 艾军.温病病机理论探讨.上海中医药大学学报,2007,21(2): 20-21
[5] 艾军,杨继峰,刘建辉,等.对温病营分证热郁瘀相关病机病理 的思考.辽宁中医杂志,2008(7):1016-1017

作者:艾军 戴铭 陈升 黄碧玲 黄毅凌 王志威 钟妮

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