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高建忠治疗一眩晕医案有感

来源:中国中医药报 作者:曹卓青 马晶鑫 贾丹
 
  跟师山西中医药大学附属医院高建忠出诊时,遇高建忠治疗一眩晕医案有感,遂记录如下。
 
  李某,女,54岁。2017年8月3日初诊。诉间断眩晕10余年。患者10余年前无明显诱因出现眩晕,专科诊断为梅尼埃病。10余年来眩晕间断发作,发作时自觉心下不适、呕吐。间断口服药物治疗(具体不详),效果欠佳。近半年余眩晕发作频次增多,发作时呕吐加重。就诊于神经内科,诊断为脑血管痉挛,服用西药治疗(具体不详),服药后间断出现头痛、头麻木,见风见阳光后明显,约1周发作1次。2017年6月查颈椎X片示:颈6~7椎间盘轻度突出。神经内科诊断为血管性头痛,服药后无效(具体不详)。现症:眩晕间断发作,发作时伴有呕吐、心下不适、头痛、头麻木、怕风等症状;平素睡眠差,入睡困难,纳差,晚上食多易胃胀。舌质淡暗、舌苔薄白腻,脉细缓。
 
  诊断:眩晕(土虚湿阻,痰湿上扰)。
 
  治则:运脾和胃,理气化痰。
 
  方药:温胆汤合枳术丸、半夏泻心汤合枳术丸加减。
 
  处方1:姜半夏9克,竹茹9克,枳实9克,陈皮12克,茯苓15克,生龙骨30克,生牡蛎30克,天麻9克,蔓荆子9克,生白术15克,炒鸡内金15克,焦山楂15克,甘草3克。7剂。日1剂,水煎服。
 
  处方2:生白术15克,炒鸡内金15克,水红花子15克,厚朴9克,陈皮12克,枳实9克,全瓜蒌15克,姜半夏9克,黄芩12克,黄连3克,干姜9克,炙甘草3克。7剂。日1剂,水煎服。
 
  处方1与处方2交替服用(下同)。
 
  8月24日二诊:诸症好转,舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。效不更方,一诊处方1加红花6克,以加强活血通经、化瘀之效;处方2去瓜蒌,加生蒲黄12克,以加强化瘀之功。
 
  9月7日三诊:患者眩晕明显好转,易头痛、头紧,舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。患者眩晕好转,故方1仍用温胆汤合枳术丸加减(不变),方2以血府逐瘀汤加减,从血分入手。
 
  处方1:(略)
 
  处方2:红花6克,桃仁6克,川芎6克,赤芍6克,川牛膝6克,当归6克,生地6克,柴胡6克,枳壳6克,桔梗6克,党参9克,炒鸡内金15克,茯苓15克,甘草3克。14剂,日1剂,水冲服。
 
  10月18日四诊:患者诉近1月头痛未发作,偶有轻微眩晕。舌质淡暗有齿痕,舌苔薄白腻,脉细缓。处方1去白术加党参9克,以健脾;处方2去生地之滋腻凉滞,加丹皮9克。
 
  初诊处方思路:患者因眩晕来诊,以眩晕、呕吐、纳差、心下不适、眠差等症状为主症,因此处以半夏泻心汤侧重于调中焦,处以温胆汤侧重于调睡眠,当然调中焦也有助于睡眠,二者兼顾,中焦通畅,睡眠改善,全身症状得以缓解。处方1以温胆汤合枳术丸加减,加减后又含有半夏白术天麻汤之意,处方2以半夏泻心汤合枳术丸加减,加减后又含有平胃散之意。处方着眼全局,抓住主症,治疗疾病的本,因此先以调治中焦、睡眠入手。临证处方时不可局限于眩晕之病,而仅看到疾病的标。
 
  治疗此失眠不建议选用柴胡桂枝汤:柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各半合方而成,方中桂枝汤在表可通调营卫,在里可调和脾胃,小柴胡汤可调和表里及气机升降。以方测证,柴胡桂枝汤证往往会有寒、热、汗出的表现,但凡有一证即可考虑应用柴胡桂枝汤,但此患者并无此三症。患者除眩晕外,仍有呕吐、纳差,中焦症状较为显著,而柴胡桂枝汤对于中焦脾胃顾及不足,尽管可以加减药物调治中焦脾胃,但毕竟柴胡桂枝汤为主方时侧重点不在中焦。
 
  虽有头痛症状,也被专科诊断为血管性头痛,但并不能从血分入手治疗。 患者初诊时舌苔白腻,脾胃虚弱,痰湿较重,此时应用血药当慎重考虑。患者脾胃虚弱可能与10年间服药伤及脾胃相关,此时应先调中焦,恢复脾胃功能,待患者脾胃恢复,全身症状缓解时,方可考虑调治血分、调治局部。脾胃损伤时从血分治疗不仅不能缓解病情,血药反会加重脾胃负担,加重痰湿之证。因此临证中当时刻有阴阳思维,辨清气血阴阳表里虚实及治疗的先后次第。患者三诊时脾胃恢复,腻苔退去,方才应用血府逐瘀汤从血论治。
 
  半夏白术天麻汤与温胆汤使用的情况有不同。半夏白术天麻汤出自清·程钟龄的《医学心悟》,书中头痛篇云:“痰厥头痛者,胸膈多痰,动则眩晕,半夏白术天麻汤主之。”眩晕篇载:“有湿痰壅遏者,书云:头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白术天麻汤主之。”半夏白术天麻汤治疗头痛与眩晕处方稍有不同,但总以“湿痰壅遏”为机,病位在中、下焦脾和肝。程氏云“头为诸阳之会,清阳不升,则邪气乘之,致令头痛”,故“治疗头痛加蔓荆子一钱以升清阳;治疗眩晕较头痛方中加白术二钱,以加强运脾之功。”
 
  温胆汤出自南宋·陈无择《三因极一病证方论》,治疗“大病后虚烦不得眠”,“又治惊悸”。汪昂于《医方集解·和解之剂》解读道:“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温,以之导痰止呕,即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;甘草和中;竹茹开胃土之郁,清肺金之燥,凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”温胆汤总以痰气郁阻为机,病位在中、下焦胃和胆。
 
  半夏白术天麻汤方和温胆汤方均为二陈汤加减而来,舌象脉象均为舌苔白腻,脉弦滑,两方皆为治疗痰湿之方,病位均在中下焦;不同之处在于两方治疗的主症不同,半夏白术天麻汤以眩晕、头痛为主症,以白术、天麻治肝脾。温胆汤以不寐、惊悸、呕恶为主症,以竹茹、枳实治胆胃。(曹卓青 马晶鑫 贾丹 山西中医药大学)

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