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路志正治疗眩晕 时方与茶饮共进

   •脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。
 
    •治疗眩晕,当分清虚实,灵活化裁,或补疏相合,或上清下滋,或燥湿化痰,或健脾和胃,或运脾化湿,或健脾益气,或健脾疏肝,或运脾镇肝。
 
    •路志正治疗眩晕,辨治圆机活法,用药灵活老道,时方与茶饮共进,扶正并祛邪同施,治法上倡导“王道、老道”学术思想。
 
    国医大师路志正字子端,号行健,河北藁城人,人如其名,学如其名,故以“廉州医翁”自居。其幼承庭训,悬壶七十余载,形成了“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”的16字调理脾胃学术思想。笔者侍诊左右,兹将其运用调理脾胃法治疗眩晕的经验介绍如下。
 
    眩晕之证,轻者闭目即止,重者如坐舟车,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩,皆属于肝”之论;《灵枢·口问》有“上气不足”之说;《灵枢·海论》更有“髓海不足”之言;《素问·玄机原病式·五运主病》云:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相博,则为之旋转”;《丹溪心法·头眩》则偏主于痰,更有“无痰不作眩”之论,并提出当“治痰为先”。《景岳全书·眩晕》指出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳”,强调了“无虚不能作眩”的理论,在治疗上认为“当以治虚”为主。李东垣则提出“内伤脾胃,百病由生”及“土壅木郁”之说,在治疗上倡导“木郁达之”。
 
    路志正比较推崇东垣、丹溪之学,他认为:脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机,同时指出本病发生多由嗜食肥甘、饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,湿聚生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,从而导致眩晕。
 
    路志正认为,眩晕之证,病情复杂,当详审病机,分清虚实,灵活化裁,或补疏相合,或上清下滋,或燥湿化痰,或健脾和胃,或运脾化湿,或健脾益气,或健脾疏肝,或运脾镇肝,不一而足,证虽顽固,药亦能医。
 
    同时,在健脾益气,燥湿化痰,升清降浊之余,亦应结合具体情况,审因辨证,合理加减,如肝阳上亢者,加天麻、钩藤、僵蚕、炒蒺藜、生龙骨、生牡蛎;气郁明显者,加苏梗、佛手、荷叶梗、枳实;心烦失眠者,加夜交藤、合欢皮、炒枣仁、柏子仁、珍珠母;肝郁明显者,加桂白芍、炒蒺藜、绿萼梅、玫瑰花;湿热明显者,加五爪龙、功劳叶;阴虚明显者,加南沙参、麦冬、五味子;胆火上扰者,加胆南星、竹茹、黄连。兹举验案,说明如下。
 
    补疏相合清湿热
 
    王某,女,70岁,2014年2月25日初诊。头晕头胀,视物旋转数月,如做舟车,不能引动,视物模糊,耳鸣如蝉,头痛,乏力,气短,咽痒咳嗽,无痰,纳差,食欲不振,脘腹胀满,大便1日2次,努责无力,便后不爽,双膝疼痛,尿频不畅,子宫脱垂于外7年,夜寐梦多,面目及下肢浮肿,上半身汗出,足冷,时时欲寐,口干欲饮,面色黧黑晦滞,双目无神,体形适中,舌黯红,胖大有齿痕,苔薄黄微腻,脉滑数尺弱。
 
    辨证:脾虚失运,痰浊中阻。
 
    治法:健脾益气,养血柔肝,燥湿祛痰。
 
    方药:太子参15克,南沙参12克,僵蚕10克,天麻12克,枇杷叶12克,胆星8克,竹茹12克,浙贝母10克,炒苍术12克,炒白术10克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,炒三仙(各)12克,茯苓20克,炒枳实15克,玫瑰花10克,生龙牡(先煎)各30克,炙甘草6克,生姜1片为饮。14剂水煎服,日1剂。
 
    茶饮方:西洋参(先煎)6克,麦冬10克,五味子3克,炒山药12克,佛手6克,玫瑰花6克,炙甘草3克。7剂代茶饮,2日1剂。
 
    二诊:服药后食欲有增,进食增加,夜寐转佳,头晕如前,不能转动,坐卧安宁,头胀减缓,视物模糊,耳鸣及神疲乏力有减,脘腹转好,大便日3~4次,成形畅,但欲寐,胃烧灼感,口干渴,不欲饮,面浮减轻,下肢仍肿,阴脱如故,腰其疼痛,畏寒易感。口不干渴,不欲饮,舌淡红,体胖大,苔薄黄有裂纹,脉虚弦。病情复杂,须缓图治,既是微效,上方加减。于上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花,加蒺藜12克,当归12克,川芎10克,炒白芍12克,炒白术20克,茯苓改30克,生姜2片。14剂水煎服,日1剂。
 
    茶饮方:西洋参(先煎)10克,麦冬12克,五味子10克,炒山药15克,佛手8克,玫瑰花8克,山萸肉10克,炙甘草6克。7剂代茶饮,2日1剂。
 
    三诊:服上方35剂后,乏力困倦及脘腹胀满好转,纳谷馨,头晕稍有好转,动则头晕,头胀减缓,视物模糊,大便成形,1日3次,小便频数,口干、口苦夜间为重,眼脸及双下肢浮肿,晨起加重,腰痛畏寒,眠可,脱发,面色较前亮泽,舌暗红,体胖大,苔薄腻有剥脱,脉沉细弦。头晕见缓而动则加重,今见口口苦之证,且大便成形,1日2~3次,显系肝虚湿蕴化热之证,故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。
 
    方药:五爪龙30克,太子参12克,功劳叶12克,炒蒺藜12克,天麻12克,炒苍术15克,炒白术12克,姜半夏12克,黄芩12克,茯苓30克,石见穿15克,茵陈12克,黄连8克,竹茹12克,炒杏仁9克,炒薏苡30克,炒枳壳12克,生龙牡(先煎)各30克,生姜1片为饮。14剂水煎服,日1剂。代茶饮方继服7剂。
 
    四诊:服上方14剂后,头晕、头胀缓解,口干、口苦减,腰膝不温,纳有进,寐入睡难,多梦,下肢浮肿,自服金匮肾气丸有所改善,大便1日3次,多成形,小便微黄,头后枕部多汗,口干欲饮,舌淡红,体胖大,苔薄根腻中裂纹,脉弦滑。
 
    方药:上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳,加生白术20克,败酱草15克,防己15克,八月札12克。14剂水煎服,日1剂。代茶饮方继服7剂。
 
    五诊:患者一直坚持服药,近期仍头晕,头重脚轻,坐卧不安,动则明显,仍头汗出,夜间汗出湿枕,困倦失神思睡,眠不实,多梦,烦躁易怒,口干苦,纳可,周身乏力,腰膝发凉,怕冷,双膝关节疼痛,面脸双下肢浮肿,小便畅,量少尿频,夜尿2~3次,大便干稀不调,喑哑,舌暗淡,体胖大,苔白腻微黄,左脉弦滑稍数,右脉弦细滑稍数。
 
    方药:补中益气汤加减。五爪龙30克,党参12克,炒白术12克,升麻6克,柴胡6克,丹参12克,炒枣仁15克,桔梗12克,陈皮9克,炒薏苡仁30克,炒三仙(各)12克,炒枳壳12克,山萸肉12克,金樱子12克,车前子(包煎)15克,益智仁9克,炙甘草6克,生姜1片为引。14剂水煎服,日1剂。
 
    茶饮方:太子参12克,麦冬10克,五味子6克,桑寄生12克,炒山药15克,茯苓15克,玫瑰花8克,佛手8克,白茅根15克。7剂代茶饮,2日1剂。
 
    六诊:服上药约2个月,头晕较前明显好转,眼睛视物不清,口干欲饮,口苦、口黏,纳谷不馨,烧心,打嗝,偶有反酸,大便黏滞不畅,小便易急,心烦意躁,眠差,多梦,难以入睡。舌暗淡,体胖大,有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细。证现湿热内蕴之机,宜在补中益气基础上佐以清化湿热。
 
    方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒苍术15克,炒白术12克,升麻6克,柴胡6克,功劳叶15克,佩兰(后下)12克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,竹茹15克,姜半夏12克,茵陈12克,青皮9克,陈皮9克,冬瓜皮30克,瓦楞粉(冲)15克,黄连6克,炒枳壳12克,炙皂角子10克。14剂水煎服,日1剂。后随访,诸证告愈。
 
    按:本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,痰阻则清阳不升,浊阴不降。由于本病病情复杂,病程较长,故路志正在疾病先期详审病机,施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品,补、疏缓图,以冀收功。疾病中期,又兼他证,治当疏肝理气、健脾益气,化湿利浊为法;疏利并举,方不致误。疾病后期,虚实夹杂,药用补中益气,清化湿热,分消走泄之剂;中补下利,期收全效。俾中气充足,肝血旺盛,脾气健运,则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

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