失眠是指对睡眠时间和（或）质量感到不满意，并且影响日间社会功能的一种主观感受，中医将失眠称为“不寐”，以往多从肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交和心胆气虚五种证型论治。然诚如《素问·逆调论》所言“夫不得卧者，是水气之客也”，临床上亦有不少因水饮而致不寐的患者。本案从温化水饮入手辨治一不寐案，现整理如下。
患者女，49岁，2022年3月31日初诊，主诉“眠差3年余”。刻下入睡困难，甚至彻夜难眠，每晚需服思诺思1片辅助睡眠，一般服药后2小时方可入睡；眠浅易醒，梦多，醒后难以复眠，日间精神倦怠，易烦躁，视物疲惫。怕风怕冷，无怕热，手足温，偶有足底麻木，无头晕头痛，久坐及劳累后腰酸疼。纳可，饮食可耐生冷，口渴喜温饮，易口腔溃疡。大便偏干难解，1~2日1解；日间小便正常，夜尿5~10次。舌淡暗，苔薄白，下眼睑淡白，脉沉且浊。
处方用苓甘五味姜辛夏杏大黄汤：茯苓25g，五味子15g，甘草15g，干姜10g，细辛5g，清半夏10g，苦杏仁15g，大黄10g，生姜15g，赤芍15g。10剂，水煎服，日1剂，服5剂停2天。
4月14日二诊：服药后睡眠有所改善，现服用思诺思后半小时内便能入睡，每日维持睡眠5~6小时，夜尿减少至1次。口干，大便通畅，质软成形，日1次。舌淡苔薄白，下眼睑淡白边红。脉沉浊减轻。
处方：①苓甘五味姜辛夏杏大黄汤：茯苓25g，五味子15g，甘草15g，干姜10g，细辛5g，清半夏10g，苦杏仁15g，大黄10g，生姜15g，赤芍15g。②茯苓泽泻汤：茯苓45g，泽泻25g，白术15g，桂枝15g，甘草15g，生姜25g。
以上两方各7剂，水煎服，按顺序每二日交替服用，日服1剂。同时嘱思诺思减药至每晚0.5片，间隔服用。
按李中梓在《医宗必读·不得卧》中将不寐病机归为五类：“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”大凡提及水饮所致不寐，大多虑为痰热扰心，而予温胆汤类方以清热化痰，和中安神。然而水饮致病，需虑其在表在里，在上在下，所兼病邪，非单纯清热化痰而能治之。
该案患者以不寐为主诉，入睡困难，眠浅易醒而梦多。纵观其他症状，尤以夜尿频多最为突出，每晚多至5~10次，脉沉提示病机在里在水，《太素脉秘诀》云：“四营者，轻重清浊也。轻清者，阳也；重浊者，阴也。”长桑君脉法创始人李树森认为，浊脉为血管内容物变多，代表阴阳不分的混浊。结合患者舌苔白腻，虑为湿邪在里而弥漫周身，阻于卫表，卫阳不行，温煦失司，故见怕风冷，当从水饮辨治。此外患者下睑淡白、舌色淡暗，为营血不足的表现；营血润降不利，加之下焦湿浊聚集，津不上承，火逆于上，故见口渴欲饮、易上火、口腔溃疡等上焦火热之症。故患者失眠的总体病机为饮邪结聚，客于脏腑，阻于营卫运行交会之道，阴阳气不得相交，阳无以入阴，故不得眠。
治法上，虑患者之水饮为里饮兼表，故治疗当以温化水饮、清降火热、养血和营为法。经典经方学术体系带头人许家栋提出，里饮兼表不可直投麻黄以散水解表，否则在里之水饮必冲逆到表，当以温化类方为主。方予苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，方中以茯苓配生姜以温化水湿；杏仁发散水饮，宣表利气，解表而不致过度发散津血；细辛辛温能散，可泄表之风寒饮滞；许家栋认为“酸药可补益而泄越，敛降而升散”，五味子乃酸温法，可治患者水饮兼火逆之证；早在《内经》中便提出了半夏秫米汤治疗不寐，《本草纲目》言半夏“辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便”，正可针对患者停滞下焦之水湿浊邪，温化水饮，辛散津液；少佐大黄10g，以清降火邪之热，并配茯苓，以利水邪从大便而出；赤芍可清热养营。诸药共成化饮清热养营之功，方中虽无一味药有养心安神助眠之效，然能全解病机，故10剂后患者睡眠好转，夜尿大减，且大便由干转软，此为水邪不聚于膀胱腑，而能从大便出。舌脉亦较前转佳，故守方再进，并加茯苓泽泻汤以加强通阳化饮、降逆补中之功，水饮去而营卫和，失眠自愈。（杨志敏 广东省中医院）