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不寐失眠,厥阴阳明合病 处方用竹叶石膏汤

治疗恶梦、情绪烦躁,中医多从肝郁、肝火论治,但临床中有些患者的肝郁、肝火可能只是病理状态下伴见的病机,并非核心病机。本案从厥阴阳明入手,治以辛寒清热、甘寒养津,取得较好疗效。现总结分析如下。
 
关某,女,60岁,2022年2月16日初诊。主诉:眠差、恶梦、烦燥多年。患者多年来眠差,入睡则恶梦纷纭,平时脾气急躁,动则易怒。刻诊:精神尚可,面色潮红,情绪急躁,易发脾气,舌边口唇溃疡,怕冷,夏天汗多,口干口苦,口渴欲饮,饮水多,饮凉无不适,眠差,多梦,尿频,无起夜,大便干结不畅,3~4日一行,舌暗红苔黄腻,右关洪滑,尺沉,左关洪大。下睑暗红,腹满,手足凉。下肢甲错。已绝经。
 
中医诊断:不寐(厥阴阳明合病)。
 
治法:辛寒清热,甘寒养津。
 
处方用竹叶石膏汤:竹叶10g,石膏100g,麦冬40g,生半夏20g,炙甘草10g,党参15g,山药30g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分2次温服。
 
2月23日二诊:眠明显好转,恶梦明显减轻,急躁及发脾气明显好转,服上方2天时排便量多,溃疡痊愈,面色潮红,夜间口干口苦,饮水不解,但口渴已明显好转,小便黄,怕冷,手足偶凉,舌暗红,苔黄腻,右关滑略洪,左关滑虚。睑暗红,腹稍满,右手凉,左手温。分析病机系阳明里热减轻,仍易怕冷,予竹叶石膏生姜汤:生姜20g,竹叶10g,石膏60g,麦冬30g,生半夏15g,炙甘草10g,党参15g,山药15g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分2次温服。
 
3月2日三诊:眠可,已无恶梦,情绪和缓,口干口苦、口渴均已明显减轻,饮水明显减少,稍口干,夜口苦,无怕冷,手可,大便每日可解,成形,小便可,舌暗,右关脉滑和缓,左脉细滑稍弦。舌暗红苔薄。睑暗红,腹稍满,手温可。
 
后予小柴胡汤调和三焦气机,以善后,巩固疗效。
 
按本案有别于传统的从肝、心论治睡眠障碍的思路,以石膏、麦冬为主药的竹叶石膏汤取效。主要是从患者整体病机角度考虑。患者主要表现为口干口苦、口渴饮多、舌边口唇溃疡、舌红苔黄、脉象洪滑等阳明里热之象,但除了阳明里热之外是否存在热伤津液,这关系到治疗是仅清热还是需要兼顾养津。从患者大便常年燥结、下肢甲错、口渴饮水多的表现,可判断津伤病机的存在。故予辛寒、甘寒为法的竹叶石膏汤,整体切中病机,取得显效。
 
另外,患者虽有肢凉、怕冷等表寒之象,但并非真寒,实则与阳明热结、气机内闭有关。正如《伤寒论》言:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”(曾祥珲 广东省中医院)

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