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入睡异常困难 治疗失眠感悟

叶某,女,49岁,2007年3月2日初诊。患者少寐半年,自述近半年来不明原因入睡异常困难,经常凌晨2点也不能入睡,每晚必口服安定片,方可入睡5个小时,否则彻夜不眠。曾服用天王补心丹,不效。诊时,每日入睡仍极难,下午及晚上双下肢沉重无力,饮食正常。时有腰背酸痛,月经推迟10~20天,量少,经前双乳房胀痛,平时白带、黄带多,外阴部痒,二便正常。舌苔白腻,脉沉。
 
病机:湿热下注,清阳不升,心神失养。
 
治则:清化湿热,回升清阳,安神镇静。
 
处方:山药20g,莲子肉20g,苍术12g,黄柏12g,薏苡仁20g,茯苓15g,泽泻15g,猪苓15g,香附12g,通草10g,车前草20g,党参12g。6剂,水煎服。
 
3月9日二诊:药后入眠较前好转,白带、阴痒减轻,前方加大黄6g,继服8剂。
 
3月18日三诊:药后白带明显减少,阴痒消除,已停服安定片,能入睡5个小时左右。前方8剂,隔日服1剂。
 
临证感悟
 
以上治疗失眠少寐,并没有应用酸枣仁,却皆能病去而眠安。说明审因辨证很重要,决不可一遇到失眠即应用酸枣仁。案一为肝郁犯胃、脾虚湿盛所致的少寐证。如《素问·逆调论》所言:“胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”所以和胃健脾化湿,胃胀、少食、恶心、口干症去而眠安。案二患者服用天王补心丹,失眠反而加剧,思考其病因病机,为湿热下注致清阳不升、心神失调而不寐,而天王补心丹是补心阴药,方中酸枣仁酸敛助阴,岂不使入寐更难。
 
治疗失寐证,凡遇到湿热内蕴、痰湿有阻、痰热蕴结、水湿内停等阴湿过盛者,皆不可应用酸枣仁,因酸枣仁味酸能收敛助阴致湿浊内蕴,势必造成失寐更重。如遇到舌苔白腻或黄腻、或有外湿盛、或有内湿盛的证型中有少寐者,皆不可应用酸枣仁。对有因湿浊内蕴或水湿内蕴所致失寐者,应先治湿浊或水湿,或治湿浊同时加用镇心安神药,如龙骨、生牡蛎、珍珠母,待湿浊祛除,方可应用酸枣仁等养心安神。对于因外感仍带有风寒、风热、风湿等表证者,皆不可应用酸枣仁,用之会敛邪不退或引邪入里。(王玉生 山东省德州市中医院)

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