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老年性痴呆对治法的探讨 典型病例

老年性痴呆又称阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是老年人脑功能失调的一种表现,是以获得性智力衰退和行为人格变化为特征的一种病症。临床典型症状有记忆力丧失,抽象思维、定向力的障碍,同时伴有行为人格和社会活动能力的减退。现今,国内外治疗AD的西药大多数处于临床实验中,且长期服用这类西药易引起严重的毒副反应,损害肝肾等器官。何俊谱出生于中医世家,业医40余年,擅治疑难杂症,始终坚持理论联系实践,善于辨证施治,精于理法方药,对老年性痴呆的诊治经验颇丰。笔者有幸从师临证学习,受益匪浅,现择其几则病例介绍如下。
 
对病因病机的认识
 
人至老年,肾精衰枯,脑海空虚;或肾阴不足,虚火上炎灼伤心阴;或心血不足,虚阳上扰,神明不敛,是老年痴呆发生的本质所在。老年痴呆病位在脑,与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。其共同的病理因素为虚、痰、瘀,其中与心肾关系最为密切,其主要病机分为虚实两端。中医认为脑为髓海,主藏而不泻,喜盈而恶亏虚。脑衰老与多脏器虚损及痰浊、瘀血等因素相互作用密切相关,虚证以肝肾阴虚、心脾气虚及阳虚为主;实证以痰瘀阻滞蒙闭清窍为主,伴火、郁之证为辅。
 
对治法的探讨
 
何师认为老年痴呆证以脾肾亏虚为本,痰瘀内阻为标。依据《素问·阴阳应象大论》提出的“形不足者温之以气,精不足者补之以味”及“间者并行,甚者独行”的原则,拟健脾补肾,化痰活血为治疗本病的基本大法。其中健脾以化生气血,后天气血旺盛,滋养先天濡润脑髓;补肾使肾精充沛,肾精生髓,髓海充足,则脑功能恢复正常。同时,脾肾功能健旺,水液运行正常,则痰无所生,脉道通畅,血液运行流畅而无瘀滞,痰消瘀化,气血运行通畅,则脑髓得其濡养,脑功能进一步恢复。
 
在临证选药过程中,应注意选用“祛邪而不伤正,扶正而不助邪”的药物,为使正复邪退,机能恢复。健脾多选用黄芪、人参、山药、党参等。补肾以滋阴填精为主,多选用血肉有情之品,并适当应用温补肾阳的药物,取“阴阳互根,阴中求阳之意”,可选用龟板、鳖甲、熟地、枸杞子、黄精、淫羊藿、肉苁蓉等。活血化痰多选用清化之品,而少用辛散药物,以防辛散伤津耗气,加重病情,多选用水蛭、赤芍、鸡血藤、三七粉、大黄等。化痰可选用苡仁、黄连、菖蒲、郁金、胆南星等。在以上治疗的同时,可适当佐以行气之品,如陈皮、枳壳等,一则防止诸补益药物滋腻碍胃;二则行气有利于痰消瘀散;另适当用防风等祛风之品,以引药上行,盖“巅顶之上,唯风可到”。
 
 
典型病例
 
1
病例1 
文某,男,71岁,于2008年10月19日初诊,病人4年来记忆力逐年下降,遗忘明显,性格改变,疑心较大,行为异常,经常担心家中失窃,同时出现轻度智力障碍,反应迟钝,语言表达欠清,时有词不达意。CT示:脑萎缩。西医诊断为:老年痴呆阿尔茨海默氏型,脑萎缩。经西医多方治疗无明显效果,求治于中医。家属代述:头晕头痛,失眠健忘时有幻觉,近来脱发明显。病人形体消瘦,语言表达失常,须发皆白,颜面及双手有较多老年斑。舌质紫暗,舌苔白厚腻,脉沉迟。辨证为心肾两虚夹痰浊瘀血,痹阻脑络,髓海失充。治以补肾健脑养心,填精益髓,同时佐以活血通络。处方:熟地20 g,山茱萸20 g,石斛15 g,麦冬15 g,五味子15 g,石菖蒲15 g,远志15 g,肉苁蓉15 g,巴戟天15 g,肉桂5 g,制附子5 g,益智仁20 g,鹿角胶15 g,丹参20 g,川芎15 g,地龙20 g,葛根20 g,红花15 g,赤芍20 g,甘草15 g,胆南星15 g。水煎,1剂/d,早晚温服。
 
2诊:病人服上方30剂,语言表达基本清楚,夜间睡眠良好,服药期间情绪稳定。于前方加龟板15 g,加强滋阴之力。
 
3诊:病人又服药60剂,被窃妄想均消失,疑心明显减轻,精神轻松,饮食睡眠良好,嘱其停药观察,家属恐其前症复发,不同意停药,自行按原方再服30剂,精神状态已如常,面色红润,双手及颜面部老年斑明显减少,家人大喜,要停药,随访半年,状态稳定,再无复发。
 
 
2
病例2
李某,男,73岁,于2009年3月14日就诊,平素性情急躁易怒。3年前因老伴去世,所受打击较大,遂出现行为异常,经常呼号怒骂,打人毁物,事后方知,时而出现记忆认知障碍。头部CT:脑萎缩;腔隙性脑梗死。西医诊断为:老年痴呆阿尔茨海默氏型,腔隙性脑梗死,脑萎缩。静滴西药脑活素,胞二磷胆碱,血栓通之类均无明显疗效,故求治于中医。家属代述,外出时而迷失方向,思维经常无故中断,喜健忘,反应迟钝,常大声喊骂儿女,自觉头重如裹如囊,有梗塞感,身重喜卧,舌质紫暗,有瘀斑,苔白黄厚腻,脉沉滑数而有力。辨证为:气滞血瘀,痰瘀内阻,蒙蔽清窍。治以行气活血,豁痰化瘀,开窍醒神。处方:桃仁30 g,柴胡15 g,香附20 g,木通10 g,赤芍15 g,半夏15 g,大腹皮15 g,青皮15 g,陈皮15 g,桑白皮15 g,苏子20 g,郁金20 g,石菖蒲15 g,远志15g,丹参20 g,川芎15 g,青礞石(先煎)10 g,胆南星15 g,大黄3 g,甘草15 g。水煎,1剂/d,早晚温服。
 
2诊:服上方14剂,狂躁症状明显好转,喊骂现象明显减轻,头重如裹明显好转。但服药后泄泻明显,每天5-6次,遂于前方中去青礞石、大黄,加白术20 g,天麻15 g。
 
3诊:服药21剂,神志清楚,听家属述对其表现深感懊悔,嘱坚持服药。前方改桃仁为20 g,加地龙20 g,葛根20 g,水蛭10 g。
 
4诊:又服药30剂,思维清楚,外出可自行回家,不再迷失方向,能正常进行其力所能及的家务劳动,惟过劳后感腰膝酸软无力,要求继续服药,以巩固疗效。处方:黄芪30 g,党参15 g,熟地20 g,山茱萸15 g,山药15 g,茯苓15 g,丹皮15 g,泽泻15 g,当归15 g,白芍20 g,白术20 g,丹参20 g,葛根20 g,地龙20 g,何首乌20 g,水蛭5 g,鸡内金15 g,山楂20 g。水煎,每2 d1剂,早晚温服。再服药60剂,自觉精力旺盛,思维敏捷,停药随访2年,病情稳定。

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