简述从“痉”论治癫痫
癫痫， 即俗称的 “羊角风” 或 “羊癫风” ， 是由多 种原因引起的慢性脑功能障碍综合征， 癫痫发作是 大脑神经元突发性异常放电而引起的突发性、 暂时 性、 发作性脑功能紊乱 [1] 。 中医对癫痫的认识历史 悠久， 历代医家对癫痫从不同角度均进行了详细的 论述 [2] 。 近代研究认为， 中医学的癫痫基本上是指西医 学癫痫病及其综合征的全身性发作或部分限局性发 作， 而某些局限性发作， 如感觉性、 精神症状性的异 常， 古今均不归属于 “痫证” 范畴 [3] 。 但是， 清代周学 海先生在《读医随笔·痉厥癫痫》中提出： “奔豚与 癫， 皆生于惊” ， 二者病因相同， 故认为 《金匮要略》 所论奔豚为癫痫的一种 [4] 。 由此观之， 虽言： “《金 匮》遍论杂病， 而无癫痫” ， 但根据现代医学对癫痫 的理论认识， 《金匮要略》 所论诸多杂病中当有可归 于 “痫证” 范畴者。 通过对 《金匮要略·痉湿·病脉证 治第二》中相关条文的分析， 本文认为痉病亦是癫 痫复杂症型中的一种。
辨析
1. 癫痫与痉的病因辨析 《金匮要略》中明确 提及癫痫者仅一处， 见于《金匮要略·中风历节病 篇》： “风引汤， 除热癫痫……治大人风引， 少小瘈 疭， 日数十发” [5] 。 据此条文出处， 可推测风引汤所治 癫痫， 其病因当与风邪有关， 病机应与中风有共同之 处。 观前条文 “邪在于络， 肌肤不仁； 邪在于经， 即 重不胜； 邪入于府， 既不识人； 邪入于脏， 舌即难言，口吐涎” ， 此条一般被认为是对中风病病理变化的 描述， 但细细品味之下不难发现， 癫痫证与之亦是符 合。 “肌肤不仁” 可视为单纯部分性感觉性发作， 即， 皮肤麻木、 针刺等感觉异常； “即重不胜” 可视为失 张力发作， 即， 肌肉无力， 肢体沉重； “既不识人” 可 视为癫痫发作的失神症状， “舌即难言， 口吐涎” 则可 见于癫痫大发作。 显然， 随着邪气由络入经， 由腑入 脏， 疾病的症状也逐步加重。 因此， 尽管癫痫得之于 惊， 但风邪是癫痫症状得以发作的一个重要病因。 《金匮要略》所述的痉病， 以项背强直、 口嗓不 开， 甚至角弓反张为主证。 《金匮要略·痉湿暍病脉 证治第二》第11条： “太阳病， 其证备， 身体强， 几几 然， 脉反沉迟， 此为痉， 瓜蒌桂枝汤主之” 。 太阳病汗 出恶风， 脉当浮缓， 今反沉迟， 可知本病除风邪在表 外， 还有内在的津液不足。 故一般认为， 痉病的基本 原因在外为感受风邪， 在内为津液不足 [6] 。 因此， 风 邪是癫痫与痉病共同的外因。
2. 癫痫与痉病位辨析 《灵枢 ·经筋》 中有 “足 少阴之筋……病在此者， 主痫瘈及痉， 在外者不能 俯， 在内者不能仰” [7] 。 可见， 痫瘈与痉， 病位皆在足 少阴筋， 二者病位相同， 且皆为筋经之病。 肝主筋， 主风， 喜润恶燥， 故病在筋者， 标为风邪， 本为筋枯。 痉之病机为外感风邪、 津液内枯， 与筋经病病机较 为符合。 由此推断， 以四肢抽搐或角弓反张为表现的 癫痫患者， 其体内必有筋脉津亏之证， 故癫痫发作之 时， 因津液不足而筋脉劲急， 加之风邪扰动， 故出现 类似痉病之筋急瘈疭的症状。
3. 癫痫与痉病机辨析 癫痫与痉， 病因、 病位皆 有相似性， 但二者区别在于： 痉病为外感病， 风邪自 外而来， 因津液不足， 再感外风， 故致筋脉拘急， 治 疗上外祛风邪、 内补津液则其病可愈； 癫痫为内伤之 病， 发作之时虽可见风动之象， 然癫痫的发生大多由 于七情失调、 先天因素、 脑部外伤等因素， 使脏腑失 调、 痰浊阻滞、 气机逆乱、 风阳内动 [8] ， 若再兼经热长 期耗伤津液， 则发作时可出现筋脉拘急， 故治疗上即 使标邪尽去， 但本虚难愈。 此为二者病机的差异。 因 此， 以痉论治癫痫的主要目标， 在于祛除风邪并改变 患者筋燥之体， 如此癫痫发作时没有了出现痉症的 病理基础， 癫痫症状必然得到控制。
4. 癫痫发作与痉症状相似 《金匮要略·痉湿 暍病脉证治第二》中有： “病者身热足寒， 颈项强 急， 恶寒， 时头热， 面赤目赤， 独头动摇， 卒口噤， 背 反张者， 痉病也” ， “太阳病， 无汗而小便反少， 气上 冲胸， 口噤不得语， 欲作刚痉” ， “痉为病， 胸满口噤， 卧不着席， 脚挛急， 必齘齿” 。 癫痫大发作前， 患者可 出现精神异常， 自觉腹中翻腾， 并感到一股气猛冲上 头（气上冲胸） ， 头发昏胀， 随即癫痫发作。 发作时， 骨骼肌呈现持续性收缩， 上睑抬起， 眼球上窜， 喉部 痉挛（口噤不得语） ， 发出叫声， 口部先强张而后紧 闭 （必齘齿） ， 颈部和躯干先屈曲而后反张（卧不着 席） ， 上肢自上抬、 后旋转为内收、 前旋， 下肢自屈曲 转为强烈伸直 （脚挛急） [9] 。 可见， 癫痫强直性发作的症状与《金匮要略》中 对痉病的描述有极高的相似度。 故从中医辨症论治 的角度来看， 此类痉病可归于以强直性发作为主要 表现的癫痫病。
论治
癫痫强直性发作的论治， 可根据其发作症状的 特点， 结合脉象， 分别依据《金匮要略·痉湿暍病脉 证治第二》中3种证型的相关条文遣方用药， 分述 如下。
1. 柔痉 “太阳病， 发热汗出而不恶寒， 名曰柔 痉” ， “太阳病， 其证备， 身体强， 几几然， 脉反沉迟， 此为痉， 栝楼桂枝汤主之” 。 此证为太阳病未解， 并 兼津液内亏， 故汗出而脉反沉迟， 如尤在泾之言： “迟 非内寒， 乃津液少而营卫之行不利也” [10] 。 以这种症 状为主要表现的癫痫， 可予栝蒌桂枝汤加葛根， 祛风 生津。 若汗多者， 为气分有热， 此热不除， 必致津液 自耗， 以前方加白虎汤。
2. 刚痉 “太阳病， 发热无汗， 反恶寒者， 名曰 刚痉” ， “太阳病， 无汗而小便反少， 气上冲胸， 口噤 不得语， 欲作刚痉” 。 刚痉之证， 《医宗金鉴》认为： “小便反少， 是寒气盛而收引也……口噤不得语， 是 寒气盛， 牙关紧急而甚也” 。 故有此症状的癫痫发作 乃柔痉未愈， 又感寒邪， 寒闭魄门， 汗不得出， 加之 中阳不健， 寒邪不化， 无有出路， 故气急而上冲。 治以 葛根汤解表散寒， 祛风升津， 中阳不建者加理中汤温 补中阳。
3. 大承气汤证 “痉为病， 胸满口噤， 卧不着席， 脚挛急， 必齘齿， 可与大承气汤” ， 此种癫痫发作症 状最为严重， 为风寒表闭， 然其人素体阳盛， 平日能 吃能喝， 汗多屁多， 腑证已备， 再受寒邪， 表气被遏， 则腑中邪气不得外发， 加之筋脉津亏， 邪扰筋骨， 故 致筋脉拘急、 角弓反张、 四肢拘挛。 治以大承气汤合葛根汤加石膏、 知母， 以大承气汤泻其内热， 釜底抽 薪， 予邪出路； 以葛根汤解表发汗， 开鬼门， 和营卫； 以白虎汤清气分之热， 热去津自还。
故癫痫强直性发作之治法， 可概括为解表祛风、 温中生津、 清腑泻热。 在外祛风邪、 内补津液的基础 上， 根据病情辨证用药， 表闭者解表， 中阳不建者温 中， 腑实者泻下。
病案举例
案1 患者某， 男， 12岁， 2015年6月6日初诊： 家 长诉， 患儿3岁重感冒后开始出现不定期抽搐， 曾至 专科医院就诊， 确诊为癫痫病， 经治疗后症状不能缓 解。 长期服用西药（具体药物不详）控制癫痫， 效果 不理想。 目前癫痫发作频率不定， 约为2d 1次或1周 1次， 通常在夜间入睡后1h发作， 主要症状为四肢抽 搐， 意识丧失， 全身汗出， 口吐白沫， 发作停止后表情 呆滞。 刻诊： 患儿体形偏胖， 面色偏黑， 鼻炎病史多 年， 纳佳， 二便正常。 脉象浮而有力， 舌体偏大。 西医 诊断为癫痫， 中医辨证为外感风邪、 内伤津液， 太阳 病刚痉之证， 治法以解表升津、 清热泻下。
处方： 方一： 厚朴50g， 枳实20g， 生大黄30g， 芒 硝30g。 方二： 柴葛根50g， 麻黄12g， 桂枝25g， 白芍 25g， 姜半夏20g， 炙甘草20g， 天花粉25g， 生姜50g， 大 枣7枚。 方三： 柴葛根50g， 炮附子15g， 细辛8g， 麻黄 12g， 桂枝25g， 白芍25g， 炙甘草15g， 柴胡叶60g， 黄芩 25g， 姜半夏20g， 枳实20g， 生大黄30g， 茯苓35g， 牡 丹皮20g， 桃仁30g， 白术30g， 生姜50g， 大枣7枚。 服 用方法： 方一煮1剂， 只服1碗， 无论是否腹泻， 其余药 汤均弃之不用。 随后服用方二， 煮1剂服用3d。 其后， 继服方三， 一剂药服用3d。 如此循环交替服用1个月， 并嘱严禁感受风寒。 此三方， 先攻后补， 补后再予清 热， 如此交替进行， 可以攻下不伤正， 补虚不恋邪。 2015年7月11日复诊： 诉服药1个月间仅发作1次， 其余状况良好， 且患儿明显增高、 增重， 故令其以前 方再用1个月。 2015年8月6日家属来电诉， 患儿状态良 好， 癫痫未再发作。 此后多次电话随访， 截至2015年 12月底， 患儿西药停用， 癫痫未作。
按： 患儿虽无腹痛、 大便硬等腑实证， 但身型偏 胖， 双脉有力， 故可认为腑气有实。 另患儿发作时四 肢抽搐， 口吐白沫， 全身汗出， 可参考《金匮要略》 大 承气汤条文。 因儿童体质稚嫩， 承气汤不可过用， 故 药不可尽服。 痉病必有津液不足之证， 故予葛根汤 加天花粉， 解表通阳升津。 患儿鼻炎久不愈， 且脉象 偏浮， 考虑表证未解， 虽发作时汗出， 仍予葛根汤合 麻附辛解表； 见舌下有瘀血， 加桂枝茯苓丸； 舌体胖 大， 脾虚有湿加白术； 面色偏黑， 食欲好， 考虑为少 阳腑证， 加柴胡、 黄芩， 与前方合成大柴胡。 此三方 内清邪热， 外散风气， 兼以生津， 虽未祛痰， 热清痰 自消， 虽未镇肝， 风去肝自平。 患儿内无邪热， 脾胃可 转， 营卫调达， 血液自生， 筋脉得润， 故身高见长； 由 是， 癫痫之本邪未敢言去， 然患儿营卫和利， 津液充 盛， 邪气不得扰于筋骨， 故痫证不作。
作者：周雪丰 乔森 蔡长顺 文磊