脾主统血的源流
“脾主统血” 是脾藏象理论的重要组成部分， 现行的中医 教材中是指 “脾有统摄血液在经脉中流行， 防止溢出脉外的功 能” ， 其应用主要体现在补脾益气之法治疗血证上， 其地位与 “脾主运化” 并列。 本文对古代医书中 “脾主统血” 的理论进行 了梳理， 追本溯源， 寻找其理论发展的轨迹， 以更好的应用于 临床。
脾虚气虚可引起出血
1. 《黄帝内经》 （以下简称《内经》 ）提出脾虚可致出 血 《内经》中虽未见对 “脾主统血” 的阐述， 但已经认识到血 溢脉外而致的出血性疾病与脾虚有关。 “于此有人， 四肢解堕， 喘咳血泄……是脾气之外绝， 去胃外归阳明也……脾气不守， 胃气不清， 经气不使， 真脏坏决， 经脉傍绝， 五脏漏泄， 不衄则 呕” （ 《素问·示从容论》 ） 。 认为引起 “血泄” 的病因与 “脾气之 外绝” 有关， “脾气不守” 可出现衄血、 呕血等出血之证。
2. 《内经》提出气虚亦可引起出血 脾统血的作用主要是 通过气对血的固摄作用实现的， 脾健则气旺， 对血液的固摄作 用强， 则血循脉中而不外溢。 《内经》中也论述了气虚可引起出 血性疾病： “谷入多而气少者， 得之有所脱血， 湿居下也” （ 《素 问·刺志论》 ） 。 饮食过量而致气虚， 可引起出血。 《内经》中关于出血的病因病机的论述已经比较全面， 除 脾虚气虚而致出血外， 气逆冲上、 气机逆乱、 火热之邪均可引起 出血。 这也是现存文献中最早的关于脾与血证的关系的记载， 虽未直言脾主统血， 但已从病理上体现了脾气对血液的固摄作 用。 现代有部分学者认为脾主统血的理论晚于脾主运化， 笔者 认为不然， 在《内经》时代， 虽未出现脾主运化与脾主统血的文 字， 但其理论的精髓皆可窥见， 只是在理法方药上并未完善。
3. 《难经》的 “脾裹血” 与 “脾主统血” 不同 现代学者 大多认为 “脾主统血” 的理论起源于《难经》 ， 因为《难经》中 有 “脾裹血” 的记载： “脾重二斤三两， 扁广三寸， 长五寸， 有散 膏半斤， 主裹血， 温五脏， 主藏意” （ 《难经·四十二难》 ） [1] 。 认 为此处的 “脾裹血” 即是脾统血之意， 笔者认为此处的 “裹血” 只是解剖层面的论述， 无关功能。 《说文解字· 衣部》 曰： “裹， 缠也。缠者， 绕也。 从衣果声” [2] 。 “裹” 的本义是指衣物之缠 绕， 可以引申为包裹之义。 而《说文解字》中的统字的解释为： “统， 纪也。 纪， 别丝也。 别丝者， 一丝必有其首， 别之是为纪。 众丝皆得其首， 是为统” （ 《说文解字·丝部》 ） [2] 。 “统” 字的来 源与丝线有关， 一堆丝线都找到了头就称为统， 可以引申为领 导、 控制的意思， 可见在当时 “裹” 与 “统” 的意义是不同的， 因 此 《难经》 此处所讲的 “脾裹血” 应该是指解剖上脾的形态， 脾 包绕着血， 与 “脾主统血” 的意义不同。 另一方面《难经》 之后 相当长的一段时间内， 并未见有医家将 “脾裹血” 看作是脾对 血液有统摄作用的论述， 包括隋唐时代总结性的医书《诸病源 候论》和《圣济总录》都未见对 “脾裹血” 的阐述， 因此有利的 证明了当时的 “脾裹血” 只是解剖层面的认识。 但是根据古人 取类比象的理论， 解剖时见到脾中的血， 也会将血与脾联系起 来， 这也为后世脾统血理论发展奠定了基础。
以补脾之方药治疗出血
1. 《金匮要略》中以补脾之方药治疗血证 《金匮要略》 中治疗便血用黄土汤： “下血， 先便后血， 此远血也， 黄土汤主 之” （ 《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》 ） [3] 。 黄 土汤治疗血证主要应用温阳止血之法， 其组成中有： 甘草、 干 地黄、 白术、 炮附子、 阿胶、 黄芩、 灶中黄土7味， 其中加入了健 脾之白术， 不但用温阳的方药来治疗血证， 并且在方中加入了 健脾的药物， 说明张仲景当时已经认识到补脾之药对血证的 作用。
2. 益气补脾之方药治疗失血证 魏晋南北朝时期的医学发 展特点是出现大量的方书， 医理的著作较少， 也可能是因为这 一时期距现今较久远， 朝代更替频繁， 医学资料遗失较多， 理 论的著作实用性差， 传抄较少， 而方书类实用性更强， 且内容 精炼， 因此传抄较多， 所以得以流传下来。 这一时期的方书中散 见以益气补脾之方药治疗失血证。 《肘后备急方》中用一味人参调以蛋清身， 治咳血、 吐血 等血证。 “ 《灵苑方》治咳嗽上气， 喘急， 嗽血， 吐血。 人参（好 者）捣为末， 每服三钱匕， 鸡子清调之， 五更初服便睡。 去枕仰 卧， 只一服愈” （ 《肘后备急方 ·治卒上气咳嗽方》 ） [4] 。 以补气之 药固摄血液， 以气统血， 虽未成理论， 但已经应用补气的药物 治疗血证。 同一时期的《小品方》中用了补益中气的黄土汤来治 疗血证 “诸下血者， 先见血后见便， 此为远血， 宜服黄土汤” [5] 。 这一时期， 究其原因， 笔者猜测是医家在不断的医疗实践 中， 发现了患出血证的患者多伴有一些脾气虚的症状， 再结合 脾裹血的解剖基础， 在治疗上开始将健脾的药物加入， 而后发 现其疗效十分可靠， 因此这些组方得以流传了下来， 而后世医 家逐渐将之上升到理论层次。 中医学是从实践到理论的一门科 学， 这一发展正与中医发展的轨迹暗合。
3. 《千金翼方》以调中补虚之法治疗妇科血证 孙思邈在 《千金要方》与《千金翼方》中分列吐血与尿血二门， 专论治疗 出血性疾病的方药。 其治疗血证不仅有清热止血、 凉血止血、 活血止血、 收敛止血之方药， 而且有调中补虚之方药治疗妇科 血证。
“调中补虚止血方， 治妇人崩中下血虚羸少力， 调中补 虚止血方： 泽兰（熬， 九分）、 蜀椒（去目， 闭口者， 汗， 七分）、 代赭、 蒿本、 桂心、 细辛、 干姜、 防风（各一两）、 干地黄、 牡蛎 （熬， 各一两半）、 柏子仁浓朴（炙， 各三分）、 当归、 芎、 甘草 上一十七味， 捣筛为末， 炼蜜和丸如梧子。 空腹酒服十丸， 日三 服， 渐加至二十丸， 神效（一方用白芷龙骨各三分， 人参七分为 二十味）” （ 《千金翼方·崩中》 ） [6] 。 “调中” 即调中焦脾胃， 用 “调中补虚” 之法治疗崩漏下血， 已经认识到了中虚（脾虚）与 妇科出血之间的关系， 为后世在治疗妇科血证时从脾论治奠定 了基础。
4. 提出虚劳可致血证的病机 隋唐时代社会稳定， 经济发 达， 这一时期出现了大量总结类的综合医书、 方书， 较全面的概 括了唐以前的医学观点， 也能比较全面的反映唐以前的医学发 展水平。 这一时期对于血证的病因论述更加全面， 强调了虚损 与出血的关系。
《诸病源候论》 在 《内经》 和《伤寒论》的基础上， 丰富了血 证的病因病机， 认为酒食、 瘀血、 热毒等俱可致血证， 另外还强 调了虚劳可引起出血性疾病。 “肺主气而开窍于鼻， 肝藏血。 血 之与气， 相随而行， 俱荣于脏腑。 今劳伤之人， 血虚气逆， 故衄。 衄者， 鼻出血也” （ 《诸病源候论·卷之四·虚劳病诸侯下·虚 劳鼻衄候》 ） [7] 。 “此内伤损于脏也。 肝藏血， 肺主气。 劳伤于血 气， 气逆则呕， 肝伤则血随呕出也。 损轻则唾血， 伤重则吐血” （ 《诸病源候论·卷之四·虚劳病诸侯下·虚劳呕血候》 ） [7] 。 从病因病机的角度论述虚劳可引起衄血与唾血， 较于之前单纯 的应用补气、 补脾之药治疗血证， 更进一步从简单的实践上升 到了理论。
隋唐时期距《内经》 及 《难经》时代较近， 这一时期的医书 未见对 “脾统血” “脾裹血” 理论的论述， 也佐证了 《难经》中 的 “脾裹血” 非 “统血” 之意， 但这一时期的方药上已经暗含了 “脾主统血” 之理论。 另外笔者认为隋唐时期社会比较安定， 因此对于虚损类血证所见有限， 重视度较差， 也是这一时期没 有推进 “脾主统血” 理论发展的原因。
提出脾不统血的病机
宋金元时期是过渡的时期， 两宋社会安定， 经济稳步发展， 与隋唐相似官方重视医学的发展， 组织编撰了综合性的医书《太 平惠民合剂局方》 《太平圣惠方》等， 其方药、 理论也多是对前 朝的总结。 而金元时期由于长期战乱， 社会动荡， 疾病横行， 乱世出名医， 中医学在 《内经》 之后出现又一辉煌的时期， 各学派逐渐 兴起， 中医理论百家争鸣， 对病因病机的阐述也更加丰富。 这一 阶段心主血仍是主流的思想， 但已经有医家将脾与出血联系起 来， 提出脾不统血的病机， 对之后明清 “脾主统血” 理论的明确 提出功不可没。
1. 《三因极一病症方论》以理中汤治疗血证 “理中汤， 属性： 能止伤胃吐血者， 以其功最理中脘， 分利阴阳， 安定血 脉， 方证广如《局方》 ， 但不出吐血证， 学人当自知之。 人参、 白术、 甘草（炙）、 白姜（炮， 各等分） 上为锉散。 每服四钱， 水 一盏， 煎七分， 去滓， 不以时服； 或只煮干姜甘草汤饮之亦妙” （ 《三因极一病症方论·伤胃吐血证治》 ） [8] 。 用理中汤来补中 焦， 能使血脉安定， 吐血自止。 陈言将张仲景的理中汤用来治 疗吐血之证， 老方新用， 虽未明言， 但其用法正是取 “脾主统 血” 之意。
2. 李杲以参芪补气治疗血证 李杲在治疗疾病的时候重 视固护脾胃， 在治疗出血性疾病时更是重视补脾胃， 遣方用药 多用参芪。 “人参饮子， 治脾胃虚弱气促、 气弱， 精神短少， 衄血 吐血。 麦门冬（二分） 、 人参（去芦） 、 当归身（各三分） 、 黄芪、 白芍药、 甘草 （各一钱） 、 五味子（五个） ” （ 《兰室秘藏·衄血吐 血门》 ） [9] 。 “救脉汤（一名人参救肺散） ， 治吐血， 甘草、 苏木、 陈皮 （各五分） 、 升麻、 柴胡、 苍术 （各一钱） 、 当归梢、 熟地黄、 白芍药、 黄芪、 人参（各二钱） 。 上为粗末都作一服水二大盏煎 至一盏去渣稍温食前服” （ 《兰室秘藏·衄血吐血门》 ） [9] 。 在 治疗吐血的方药中均有补气之人参、 黄芪， 补脾胃之气以固摄 血脉， 其理论基础正是 “脾主统血” 。
3. 《女科百问》 从脾论相关出血性疾病 《女科百问》云： “常观血之流行， 起自于心， 聚之于脾， 藏之于肝。 此三经者， 皆 心血所系之处也。 若三经守节， 则血濡养而安和， 苟一脏有伤， 则血散溢而为咎。 指迷方云： 小便赤色， 不痛不涩者， 非热非 淋， 繇经气乘心。 心气散溢， 血无所归， 渗入下经， 故治之多用 心药， 宜服真珠丸” （ 《女科百问·大小便不通》 ） [10] 。 与前代的 医书相比， 与血证相关的脏腑在心、 肝的基础上加入了脾， 心肝 脾其中任何一脏若有病变都会影响到血液的循行， 引起血溢脉 外， 明确了脾对血液循行的影响。 《女科百问·妇人多惊》云： “答曰： 妇人者众阴之所集， 而以血为之主。 夫心主行血， 脾主裹血， 肝主藏血。 因产蓐过 伤， 或因喜怒攻损， 是致营血亏耗。 《内经》： 云： 血气者人之 神， 血既不足， 神亦不定， 所以惊怖。 巢氏有风惊悸候云： 心藏 神， 为诸脏之主， 若血气调和， 则心神安定。 若亏损， 则心神怯 弱， 故风邪乘虚千之， 防以惊悸， 若久不止， 则变为恍惚也” [10] 。 此处的“脾统血” 结合《女科百问·大小便不通》的“聚之于 脾” ， 应该是脾中充满血液的意思， 与《难经》中的 “裹血” 意 义基本相同， 都在解剖层面之上， 但 《女科百问》肯定了脾在血 液循行中的作用， 也为 “脾主统血” 的提出打下了基础。
4． 《世医得效方》提出脾不统血可致出血 “归脾汤治思 虑伤脾， 心多健忘， 为脾不统摄心血， 以致妄行， 或吐血下血” （ 《世医得效方·七情》 ） [11] 。 脾不统血可致吐血， 下血。 “若冲 任劳损， 经海动伤， 脾虚胃弱， 不能约制其血， 倏然暴下， 故谓 之崩中漏下” （ 《世医得效方 ·济阴论》 ） [11] 。 脾胃虚弱可引起崩 中漏下。 虽未直言脾统血， 但已经出现了脾不统摄血液可至出 血性病变的论述： 脾不能制约心血， 而致出血， 脾不统血的病 机被首次提出。
宋金元时期虽未明确出现 “脾主统血” 的文字， 但在理法 方药上比之前均有发展， 中医理论的发展已经达到了新的高 度， 这也为明清时代 “脾主统血” 的明确提出做好了准备。 明确提出“脾主统血” 至明清时期， “脾主统血” 已经明确的提出， 但这一时期 “脾主统血” 的含义不单包括对血的统摄作用， 也包括了脾生 血的作用。
1. 《滇南本草》明确出现 “脾统血” 的文字 《滇南本草》 中有两处出现了 “脾统血” ， 其后并未对 “脾统血” 做进一步的 说明， 但是联系上下文， 书中之 “统血” ， 更接近生血之意： “心 生血， 脾统血， 肝藏血， 肾纳血， 脏得血能津， 腑得血能润， 目得 血能视， 舌得血能言， 手得血能握， 足得血能步。 血随气行， 气 逆而血逆矣。若气血偏胜而疾有， 劳伤火动， 皆令失血” （ 《滇 南本草 ·苦马菜》 ） [12] 。 心脾肝肾四脏与血液的生成关系密切， 血液对全身各个器官均有重要的作用， 可使脏津、 腑润、 目视、 舌言、 手握、 足步。 “心生血、 脾统血， 心脾血虚， 神不敛志， 所 以自汗、 盗汗也。 能生血， 使脾健而统血。 心神散乱者， 服之最 良。 止妇人白带” （ 《滇南本草 · 兰花参》 ） [12] 。 兰花参能够使脾 健运而生血。
2. “脾统血” 既有摄血亦有生血之含义 薛立斋在其妇科 专书《女科撮要》中提出 “脾统血” ， 其 “脾统血” 多指脾对血 液的统摄作用， 但也出现了将脾生血称为统血的论述。 《女科 撮要·经漏不止》云： “脾统血， 肝藏血。 其为患因脾胃虚损， 不 能摄血归源……此证候， 无不由脾胃先损而患” [13]487 。 “一妇人 因怒……盖肝藏血， 此怒动火， 而血妄行。 用加味逍遥散加生 地治之， 神思顿清， 但食少体倦， 月经未已， 盖脾统血， 此脾气 虚不能摄， 用补中益气治之， 月经渐止” （ 《女科撮要·热入血 室》 ） [13]496 。 指出了 “脾统血” 即为脾对血液的统摄作用， 脾虚则 失其统摄而引起血溢脉外之病证。 “盖血生于脾土， 故云脾统 血。 凡血病当用苦甘之剂， 以助其阳气而生阴血， 俱属不足。 大 凡肝脾血燥， 四物为主； 肝脾血弱， 补中益气为主； 肝脾郁结， 归脾汤为主； 肝经怒火， 加味逍遥为主” （ 《女科撮要·经候不调》 ） [13]481 。 脾生血也可称为脾统血。 张景岳的《景岳全书》作为综合性的医书， 既有对病因病 机的论述亦有治法方药， 其书中多次出现脾统血。 “盖甘能生血， 甘能养营， 但使脾胃气强， 则阳生阴长， 而 血自归经矣， 故曰脾统血治崩淋经漏之法” （ 《景岳全书`崩淋 经漏不止》 ） [14]434 。 脾统血， 脾胃强则血归经， 可用健脾之法治 疗出血性疾病。 “气虚血弱， 宜八珍汤。 盖血生于脾， 故云脾统 血” （ 《景岳全书`经不调》 ） [14]431 。 此处的脾统血是指脾生血的 功能。 另外书中还有 “心统血” 的论述： “血者水谷之精也， 源 源而来， 而实生化于脾， 总统于心， 藏受于肝， 宣布于肺， 施泄 于肾， 而灌溉一身” （ 《景岳全书·脏象别论》 ） [14]20 。
3. “脾统血” 专指统摄血液 此时的 “脾裹血” 含有脾统 摄血液的意思。 《古今医案按·崩漏》云： “经曰： 甚则胜而不复 也， 其脾大虚， 安得血不大下乎？ 且脾裹血， 脾虚则血不归经而 妄下矣， 法当大补脾经为先， 次宜补气祛湿， 可得渐愈矣” [15] 。 脾裹血即指统摄血液行于脉内， 脾虚则血不归经。 “痰中血丝 者， 由脾伤不能裹血也。 胸痛嗳气者， 气虚不能健运， 故郁于中 而嗳气， 或滞于上则胸痛也” （ 《石山医案·卷之下》 ） [16] 。 脾不 裹血， 可引起血不循经， 而致痰中带血。 “脾裹血， 脾病不能裹 血， 是以或便后见利脓血” （ 《医学原理·治内伤方》 ） [17] 脾不裹 血亦可致便血之证。
这一时期对于脾具有统摄血液功能的认识是毋庸置疑的， 只是在名称上还是比较混乱的， 有医家称 “脾裹血” ， 有医家称 “统血” ， 亦有医家将脾的生血与摄血功能都称为统血。 这也 与金元之后医学流派较多， 医学理论百花齐放， 至明清各学术 流派分出更多支系， 各家之学术观点也是不尽相同。 “脾统血” 含义中的生血功能与脾主运化中的脾胃为气血生化之源的含义 相同， 因此一些医家逐渐将生血这一功能从 “脾统血” 中分离 开来， “脾统血” 用来专指脾统摄血液的功能， 清后期的医书中 “脾统血” 通常单指脾的摄血功能。
唐宗海的《血证论》解释了 “脾统血” 的含义， 纠正了 “脾 统血即指脾为贮血之器” 的错误认识 （从另一个侧面也说明这 种思想是当时常见的一种理论） ， 提出 “脾统血” 的基础是脾气 的上下贯通， 运行不息。 《血证论·唾血》云： “世医不识统血之 义， 几指脾为贮血之器， 岂不愚哉？ 脾能统血， 则血自循经， 而 不妄动” [18] 。 《血证论·脏腑病机论》云： “经云： 脾统血。 血之 营运上下， 全赖乎脾， 脾阳虚则不能统血， 脾阴虚又不能滋生血 脉” [18] 。 并且认为不仅 “脾阳” 统血， “脾阴” 对统血也有作用， 而且还提出了养真汤、 甲己化土汤等治疗脾阴虚的方剂。 清末随着西医学的涌入， 当时的医家受到西医学的冲击， 试 图将中西医融汇贯通， 朱沛文既是其中之一： “洋医云： 脾中有稍 壮发脉管之入， 其内有回血管由胃后入肝。 脾之功用， 人所未知， 大约收聚往来剩余之血， 以宽闲动脉而保护脏腑……有洋医之 说， 而统血之旨亦明” （ 《华洋脏象约纂·脾脏体用说》 ） [19] 。 结 合西医学脾的解剖来解释 “脾主统血” 的功能。 建国之后， 国家重视中医学的发展， 开设中医高校， 编撰中 医教材， 1958年由南京中医学院编写的第一部中医教材《中医 学概论》将 “脾统血” 编入教材中： “脾统血， 是指脾脏在生理 上具有统摄血液的功能， 如果脾脏的功能发生病变， 就会失去 统摄血液之权， 造成各种不同的出血疾患” [20] 。 至此， “脾主统血” 的理论及内涵形成， 并沿用至今。 通过 对其源流的梳理让我们清晰的看到 “脾主统血” 理论的发展轨 迹。 通过对 “脾主统血” 理论的溯源， 有利于我们研究各个时 期脾脏象理论的发展， 以微知著， 得窥其全貌。
作者：杨丽 王彩霞