“胃不和则卧不安” 始见于《素问·逆调论》 ， 指阳 明胃腑失于和降， 胃气上逆， 可导致夜卧不安 ［1 ］ 。笔者 在临床工作中受该理论的启发， 观察到很多“肠不和则 病不安” 的现象， 治疗时从通腑祛邪入手， 先使肠道和 降， 通过调畅脏腑可有效促进疾病的痊愈。现结合验 案总结如下， 谨供同道参考。
1 化疗药物致消化道不良反应案
刘某， 女， 52 岁。初诊日期:2013 年 8 月 20 日。 患者以 “乳腺癌术后 1 个月” 为主诉入院。患者于 1 个月前诊断为乳腺浸润性导管癌Ⅲ期(右侧)， 术后 予 AC 方案辅助化疗 4 个周期。化疗期间应用质子泵 及 5-羟色胺再摄取抑制剂预防消化道反应， 但每次化 疗第 2 ～3 天均出现中度恶心、 厌食、 腹胀、 大便不行。 刻下舌红、 苔薄微黄， 脉洪微数。辨证为热滞胃肠， 方 用温胆汤加减。
处方:竹茹 20 g ， 栀子 20 g， 半夏 12 g， 茯苓 20 g， 甘草6 g 大黄(后下)10 g， 枳实10 g 。每日1 剂， 水煎， 早晚分服。
患者服上方 1 剂后， 排干结便约 600 g， 厌油、 腹胀 明显减轻， 次日饮食如常。
按 中医理论认为胃为“水谷之海” “仓廪之官” ， 以降为和， 主受纳通降、 腐熟水谷。大肠为“传导之 官” ， 变化出焉， 其传导作用是胃降浊功能的延伸， 二者 相互协调， 才能共同完成对食物的消化吸收及大便的 排泄。化疗药物多有火毒之性， 加之应用质子泵及 5- 羟色胺再摄取抑制剂后， 削弱了大肠别浊、 传导功能， 使热滞大肠， 进而壅滞中焦气机， 导致胃失和降、 纳谷 无力， 出现纳少、 厌食、 便秘、 恶心等症。本案患者以温 胆汤加减通腑泄浊治疗后， 肠腑得通， 胃气得降， 则纳 谷自然恢复。
2 喘证案
单某， 男， 67 岁。初诊日期:2015 年 7 月 10 日。 患者以 “咳嗽、 咯痰、 气喘 20 余年， 加重伴呼吸困 难 10 天” 为主诉入院。入院后经完善辅助检查， 诊断 为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 肺部感染。给予强 力抗感染、 平喘解痉、 止咳化痰等治疗措施后， 患者咳 嗽、 咯痰明显减轻， 但气喘、 呼吸困难不缓解(排除肺栓 塞、 心力衰竭、 气胸等疾病)， 喘息不得卧， 动则尤甚。 仔细询问后得知患者已 10 余日未行大便。刻下舌红、 少苔而燥， 脉弦数。辨证为肺失宣肃、 大肠传导失常， 方予百合固金汤加减。
处方:百合 20 g， 北沙参 33 g， 生地黄 20 g， 麦冬 30 g， 桑白皮 15 g， 玄参 20 g， 白芍 15 g， 槟榔 20 g， 冬瓜 仁 30 g， 瓜蒌仁 30 g， 枳实 6 g， 甘草 6 g。每日 1 剂， 水 煎， 早晚分服。同时以上方 1 剂， 水煎取汁后保留灌 肠， 每 2 日 1 次。
患者服上方 2 剂、 灌肠 1 剂后， 大便得通， 气喘、 呼 吸困难明显缓解， 7 天后康复出院。 按 中医学认为肺与大肠相表里， 肺为脏、 属阴， 大肠为腑、 属阳， 二者通过经络相互络属， 在病理生理 上相互关联、 影响。肺居华盖， 其位最高， 主宣发肃降; 大肠居下， 其位最低， 主传导糟粕。大肠的传导功能有 赖于肺的宣发肃降作用。肺失宣肃， 可导致大肠传导 失常， 进而影响肺的肃降功能， 壅塞气机。肺气降则大 肠之气亦降， 大肠通畅则肺气亦宣通、 和利。故有“大 肠之所以能传导者， 以其为肺之腑， 肺气下达， 故能传导， 是以理大便必治肺、 脏腑同治” 之说 ［2 ］ 。此论验之 于临床， 屡有效验。本案以百合固金汤加减， 药后大便 得通， 气喘、 呼吸困难等呼吸系统症状亦随之得以明显 缓解。
3 难治性高血压案
高某， 男， 71 岁。初诊日期:2012 年 12 月 3 日。 患者以 “间断头晕、 头痛 20 余年， 加重 15 天” 为主 诉入院。入院时查血压 180/95 mmHg， 近年以氨氯地 平、 美托洛尔、 贝那普利、 氢氯噻嗪片联合控制血压， 血 压一直维持在 200 ～180/100 ～90 mmHg。已除外继发 性高血压、 肺动脉高压、 呼吸睡眠暂停综合征。四诊 见:头晕、 头痛， 眠少;大便 7 天 1 次;舌红、 苔燥， 脉弦 细。辨证为肝阳上亢， 方用天麻钩藤饮加减。
处方:天麻 15 g， 钩藤 10 g， 石决明 15 g， 夏枯草 10 g， 桑寄生 10 g， 牛膝 15 g， 杜仲 10 g， 决明子 30 g， 栀 子 10 g， 黄芩 10 g， 大黄 10 g， 甘草 6 g。每日 1 剂， 水 煎， 早晚分服。
患者 服 上 方 3 剂 后， 大 便 得 行， 血 压 下 降 至 160/80 mmHg， 头晕、 头痛减轻， 睡眠改善。效不更方。 再服上方 10 剂后， 大便 1 ～2 日一行， 血压下降至 140/ 80 mmHg， 头晕、 头痛明显缓解。出院后继续服药， 巩固 疗效。
按 中医学认为肝为刚脏， 主疏泄。肝的疏泄功 能包括了对气机的疏导， 对脾胃运化功能的促进及情 志的调畅。而大肠为腑 ， “传导之官， 变化出焉” ， 主要 功能是将水谷糟粕化为粪便排出体外。大肠作为胃的 延续， 其传导功能可以看作是胃腑降浊功能的延伸， 故 有 “阳明之为病， 胃家实是也” 之说。大肠与肺相表里， 具金体而兼土性， 其降浊功能需要肝的疏泄功能作辅 助， 肝的疏泄升发同样也需大肠降浊功能的促进。二 者一升一降， 相辅相成， 故有“肝与大肠相通” ［3 ］ 之论。
本案患者燥粪壅滞大肠， 腑气不通， 浊气必扰肝脏， 肝 阳上亢、 肝火上炎而致头晕目眩。经疏肠通便治疗后， 腑气得通， 浊气下降， 肝火内清， 故头晕、 头痛得消， 血 压下降。
4 急性胰腺炎案
杨某， 男， 53 岁。初诊日期:2015 年 6 月 17 日。 患者 “以持续性上腹部剧痛 3 天” 为主诉入院。上 腹部呈持续性胀痛， 伴恶心、 呕吐， 无发热、 黄疸。查 体:腹肌紧张， 全腹压痛明显， 以中上腹为重， 反跳痛阳 性;腹部叩诊呈鼓音;肝脾肋下未触及， 墨菲征阴性。
实验室检查:白细胞 19． 1 ×10 9 /L， 中性粒细胞 16． 54 × 10 9 /L， 血清淀粉酶 849 U/L;磁共振成像(MＲI):胰腺 炎， 胰周渗出。予抗感染、 抑酸、 胃肠减压、 应用生长抑 素等治疗， 7 天后腹部胀痛无明显减轻， 大便多日不行。 刻下舌红、 苔黄， 脉弦数。辨证为湿热蕴滞中焦， 方以 大承气汤加减。
处方:大黄(后下)20 g， 芒硝 15 g， 川厚朴 20 g， 枳 壳 15 g， 半夏12 g， 陈皮15 g， 茯苓20 g， 龙胆草10 g， 泽 泻 10 g， 甘草 6 g。每日 1 剂， 水煎取汁， 自鼻空肠营养 管注入， 每日 2 次。
患者经上方治疗 3 天后， 腹痛明显减轻， 腹胀、 恶 心、 呕吐缓解， 大便如常。复查血清淀粉酶 223 U/L， 白 细胞 8． 6 ×10 9 /L。病情明显改善。
按 中医学认为急性胰腺炎属“胃脘痛” “胁痛” “结胸” “厥逆” 范畴 ［4 ］ ， 与肝、 胆、 脾、 胃、 大肠关系密 切， 好发于肥胖体质者， 起因于暴饮暴食、 恣啖膏粱厚 味、 暴怒伤肝， 或蚘虫扰窜。湿、 热、 毒、 瘀等壅阻于胰、 肝、 胆、 脾、 胃、 肠等脏腑， 诸邪互结， 壅滞失通， 从而形 成腑实证。病机演变主要以湿、 热、 毒、 瘀蕴结中焦导 致的脾胃升降、 肠腑传化、 肝脏疏泄失常为中心 ， “腑气 不通” 为其病机特点 ［5 ］ ， 故治疗以通腑泻浊为大法。本 案患者经大承气汤加减治疗后， 腹痛明显减轻， 腹胀、 恶心、 呕吐缓解， 血清淀粉酶亦明显下降。
5 结语
除上述所例举的病证外， 在急性心肌梗死、 急性脑 卒中、 高热性疾病、 急性痛风、 慢性肾功能不全、 糖尿病 胃轻瘫、 慢性心力衰竭等疾病的发生发展过程中， 临床 都可有不同程度的肠腑不通的情况发生， 如不及时疏 通肠腑， 可因腑气不通、 中焦气机壅滞而影响疾病的治 疗。此时， 在原发病治疗的基础上， 酌加通腑泻浊之 品， 使邪气从大肠传导而出， 气机得以调畅， 则往往能 起到事半功倍的效果。
参考文献:
［1］ 赵立疑， 周福生．“胃不和则卧不安” 的内涵与外延研究［J］． 中华 中医药学刊， 2005， 23(2):328-329．
［2］ 高梦颖， 董晓燕， 林舒婷． 浅谈 “魄门亦为五脏使” ［J］． 湖南中医杂 志， 2013， 29(7):105-106．
［3］ 陈英杰．“肝与大肠相通” 探析［J］． 中医研究， 2007， 20(11):3-8．
［4］ 黄穗平． 急性胰腺炎的中医药治疗［J］ ． 现代消化及介入治疗， 2007， 12(3):173-176．
［5］ 孟秋菊， 吕冠华． 急性胰腺炎的病机变与中医论治思路探析［J］． 浙 江中西医结合杂志， 2014， 24(2):116-118．
作者：王延宾 娄英歌 陈永乐 张少朋 常会峰