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卢秉久治疗鼓胀经验

王文彦教授是国家级名老中医, 享受国务院特殊 津贴, 首创治疗鼓胀分三期辨治 [1] , 疗效显著。卢秉 久教授是其关门弟子, 为辽宁省名医, 肝胆病专家, 尽 得王老真传, 并且在王老的鼓胀分期论治上加以创新 和发展, 笔者有幸能成为卢老师的弟子, 现将卢老师 治疗鼓胀的临床经验加以介绍, 希望有益同道, 造福? 苍生。

病因病机

《灵枢 ·水胀》篇所云: “鼓胀如何 ?? 岐伯曰: 腹 胀��色苍黄, 腹筋起, 此其候也” [2]196 。这是现存对 臌胀的最早记载, 而后根据其病因病机的不同, 有 “气 鼓” “血鼓” “水鼓” “虫鼓” 之名, 然气、 血、 水三邪互 相交互为患, 虽有主次之分, 但却非单独为病。臌胀病 因甚是复杂, 与肝脾肾密切相关。 《素问 · 至真要大论》 云 “诸湿肿满, 皆属于脾” [2]159 , 可见湿困与脾的运化 关系密切。肝气郁滞太过, 横逆犯脾, 脾失健运, 或脾 阳、 脾气虚, 中土不运, 致三焦不通, 决渎失司, 进而可 影响水液的运行, 导致清阳不升, 浊阴不降, 水谷之精 微无法输布以奉养它脏, 水湿不能正常转输以排泄体 外, 湿郁于中, 出现肿满。病延日久, 肝脾日益虚弱, 进 而累及于肾。久而久之肝脾肾三脏失调, 三焦气化不 利, 气血运行不畅, 气血瘀滞。所以, 臌胀基本病机是 肝脾肾三脏的功能失调, 气滞、 血瘀、 水饮聚于中 [3] 。

分期辨治

1 早期 (肝功能代偿期)

主要表现为右胁隐痛或胀痛, 乏力倦怠, 胃脘胀, 纳呆食少, 大便溏薄, 淡暗, 苔白腻, 脉弦或弦细。彩 超显示: 肝内回声粗糙不均, 表面凸凹不平, 肝、 脾静 脉扩张, 食管及胃底静脉曲张, 但肝功、 凝血酶原时 间、 血象等指标正常。 辨证分型肝郁脾虚, 气滞湿阻。治以疏肝健脾, 行气化湿。师云: 鼓胀早期多见白厚腻苔, 湿聚为主, 故化湿之法应多加运用, 兼以活血。药用柴胡、 半夏、 木香、 陈皮各 15g, 苍术、 茯苓、 厚朴、 郁金、 鸡内金各 20g, 焦三仙 10g。方中柴胡、 陈皮、 木香化湿行气; 半 夏、 苍术、 茯苓、 厚朴健脾化湿、 醒脾; 郁金、 丹参活血 养血; 鸡内金、 焦三仙消食导滞, 助脾运化, 且鸡内金 可软肝消积, 全方共奏气行, 湿化, 血行之功。 2 中期? (肝功能部分代偿期)

表现为腹满加重, 右胁部剧痛, 拒按, 不思饮食, 甚则恶心欲吐, 面色苍黄, 彩超显示: 肝脏明显缩小, 脾大。肝功: 血浆白蛋白降低。凝血四项: 凝血酶原 时间延长, 尚无出血、 腹水等临床表现。 辨证分型肝郁脾虚, 气滞血瘀。治以疏肝健脾, 行气活血, 软坚散结。师云: 因气为血之帅, 气滞日久 则血瘀; 湿阻则气机运行不畅, 更加重气滞, 此期癥积 已成, 舌质多紫暗或有瘀斑瘀点, 脉弦涩。药用柴胡、 枳壳、 蒲黄各 15g, 川楝子、 延胡索、 丹参、 当归、 茯苓、 薏苡仁、 苍术、 海螵蛸、 鸡内金、 棕榈炭、 侧柏炭各 20g, 莪术、 鳖甲各 10g。方中柴胡、 枳壳、 川楝子疏肝行气; 延胡索、 蒲黄、 五灵脂、 丹参、 当归活血养血; 鳖甲软坚 散结; 茯苓、 薏苡仁、 苍术健脾化湿; 海螵蛸、 鸡内金护 胃助运。

3 晚期 (肝功能失代偿期)

除中期表现外, 伴有腹胀胀大, 甚则如鼓, 青筋曓 露, 少尿, 便溏, 腰膝酸软, 舌体胖大, 舌质淡, 苔白滑, 脉弦滑或细涩。肝功检查可见: 血浆白蛋白显著降低。 A/G<1。凝血四项: 凝血酶原时间明显延长, 凝血酶原 活动度明显降低。血常规示: 白细胞、 红细胞、 血小板 等均减少, 彩超示: 肝硬化, 脾大, 腹水。可同时有衄 血、 吐血、 便血。

辨证分型肝脾肾三脏俱损, 气、 血、 水代谢失调。 治以疏肝健脾, 活血消癥, 分消水湿。药用三七 5g; 阿 胶、 柴胡、 桂枝、 陈皮各 15g; 大腹皮、 葶苈子、 白术、 苍 术、 泽泻、 棕榈炭、 侧柏炭各 20g; 黄芪、 薏苡仁、 车前 子、 海螵蛸各 30g; 附子 10g。方中柴胡舒肝; 黄芪、 白 术、 苍术、 茯苓补脾化湿; 陈皮、 大腹皮、 葶苈子行气利 水, 其中葶苈子乃力量迅猛, 不可久用; 薏苡仁、 车前 子、 泽泻利水渗湿, 使湿去有路; 附子、 桂枝温阳化气 行水; 三七、 阿胶、 棕榈炭、 侧柏炭以补血止血, 预防? 出血。

验案举隅

范某, 男, 59 岁。2015 年 12 月 26 日初诊。该 患乙肝病史 20 余年, 肝硬化病史 10 余年, 1 年前出 现腹水, 半年前出现过呕血, 现主要症见右胁肋部胀 满不适, 腹大如鼓, 面色黄而晦暗, 鼻易出血, 口苦, 纳呆便溏, 日 4 ~ 5 次, 舌暗红、 苔白腻, 脉沉弱。肝 功示: 总蛋白 (TP) : 55.0 g/L, 白蛋白 (ALB) : 26.0 g/ L, 球蛋白 (GLOB) : 30.0 g/L, 白球比 (A/G) : 0.9, 谷 丙转氨酶 (ALT) 60.0U/L, 谷草转氨酶 (AST) 66.0U/ L, 总胆红素 (TBIL) 61.6μmol/L。彩超示: 肝硬化, 脾大, 腹水。凝血四项: PT: 33.5 秒, PT%: 45, APTT: 46.8 秒; 血常规: 白细胞 (WBC) : 3.2×10 9 /L, 红细胞 (RBC) : 3.76×10 12 /L; 血红蛋白 (HGB) : 100g/L; 血小 板 (PLT) : 90×10 9 /L; 诊断: 鼓胀 (肝功能失代偿期) 。 辨证属脾肾阳虚, 瘀浊交阻。治以温阳健脾, 化瘀利 水。予茵陈术附汤化裁。药用茵陈 40g, 白术 15g, 阿 胶 15g, 三七 10g, 丹参 20g, 藕节炭 30g, 蒲黄炭 20g, 陈皮 20g, 茯苓 20g, 腹皮 20g, 车前子 20g, 桂枝 20g, 炙附子 6g, 海蛸 30g, 内金 15g。用法: 日 1 剂, 水煎 服, 共 9 剂。二诊: 腹水渐退, 胁肋胀闷改善, 饮食可, 无口苦, 大便仍溏, 舌质淡红, 苔白腻, 脉沉细。上方 去蒲黄炭、 腹皮、 丹参, 加苍术 20g、 木香 15g、 白豆蔻 10g、 蒲黄 15g。用法: 日 1 剂, 水煎服, 共 9 剂。虽腹 水渐退, 然利水不宜过急, 急恐伤正气, 故减去腹皮等 利水之品, 气帅血行, 气虚血滞, 气血不行, 水湿不化。 故加入苍术、 木香、 白豆蔻、 蒲黄, 使气充、 血行、 瘀化, 则腹水自消。三诊: 诸症缓解, 肝功基本恢复, 继续以 扶正祛邪之法, 随症加减治疗 4 个月后, 彩超示: 腹水 已消退, 肝硬化程度较前亦有明显改善。患者体质明 显好转, 此后坚持门诊随诊, 定期复查相关检查。按 语: 此患者脾肾阳气虚弱, 湿困血瘀为患。故卢老师 用茵陈术附汤加减。方中茵陈利湿退黄; 附子温阳化 浊; 卢师常言茯苓、 桂枝二药伍丹参取其活血化瘀之 功; 伍白术取其温阳利水之意, 卢师常以二者兼顾; 陈 皮合腹皮理气健脾利水; 车前子利小便实大便; 鸡内 金健脾消食; 三七化瘀不伤正, 止血不留瘀; 阿胶养血 止血, 三七合阿胶以止血养血活血; 藕节炭、 蒲黄炭可 预防出血; 卢师谓血络阻滞日久, 非草木药之力可去, 故用海螵蛸搜络去其邪。卢师云: 气郁血滞, 气血不 和乃水湿停留的主要原因, 故治疗应注意行气、 活血 以助利水。鼓胀之为病, 临证变化多端。必须严格把 握病机, 辨证准确, 攻补兼施, 用药灵活, 方可获良好 的疗效。

参考文献

[1] ? 卢秉久, 刘欣 . 王文彦教授治疗臌胀 80 例经验总结 [J]. 辽宁中 医志, 1998, 25(2) : 75.

[2] ? 王庆其 . 内经选读 [M].?北京: 中国中医药出版社, 2000.

[3] ? 周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007: 281.

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