鼻鼽是一种以突然和反复发作的鼻痒， 喷嚏频 作， 清涕如水， 鼻塞等为主要特征的鼻病。 现代多从 风寒、 寒饮等方面论治鼻鼽， 而对于火热所致鼻鼽 则论述较少， 《丹溪心法·治病必求于本》曰： “邪气 为病， 各有其候， 治之之法， 各有其要， 亦岂止于一 端而已” [1] 。 此即指出同一邪气致病， 可由于多种因 素的影响而致疾病变化万千， 则治疗时应当因时、 因 地、 因人而异， 若论治过于单一， 则失之远矣。 有鉴 于此， 现遵 《素问· 至真要大论》 “有者求之， 无者求 之” 之旨， 试从火热立论探讨鼻鼽， 以期为临床辨证施治提供思路， 而非谓病之变化止于此。 阴以阳为主，感邪多热化 一般而言， 疾病的发生、 发展及转归主要取决于 人体正气的充足与否， 而这种护卫功能主要取决于阳 气， 即《景岳全书·伤寒典》 言： “阖闭之权， 不在乎 能放能收， 而在乎所以主之者” [2] 。
1. 阴平阳秘， 阳主阴从 阴阳在人体保持着基 本的平衡状态， 在这种平衡中， 阳气起着相对更为 重要的作用， 故 《素问·生气通天论》曰： “阳气者， 若天与日， 失其所， 则折寿而不彰。 故天运当以日光 明” 。 而张景岳据此进一步发挥， 阐明其义， 曰： “人 之大宝， 只此一息真阳” [3] ， 又云： “万物之生， 皆由阳 气” [4] 。 故在阴平阳秘状态中， 阳气发挥着主导作用， 阴以阳为主。
2. 正充阳旺， 病随阳化 《灵枢 · 百病始生》 云： “风雨寒热， 不得虚， 邪不能独伤人” 。 《素问·评热 病论》 又曰： “邪之所凑， 其气必虚” ， 可见， 人之得 病， 大多由于正气亏虚， 此即注重正气的卫外作用。 阳气在人体发挥着非常重要的作用， 阳气充足的疾 病预后较好， 恰如《灵枢 ·论痛篇》 所言 “同时而伤， 其身多热者易已， 多寒者难已” 之义。 因 “多热” 正反 映了人体正气不虚， 阳气充足。 故临床医家多重视人 体阳气的重要性， 论治疾病多注重固护人体阳气， 而 不肆意克伐之， 正因为病邪会随人体阳气的消长而 进退， 阳气充盛， 正所以驱邪。 阳气旺盛之体， 感邪 多从阳化热。
鼻鼽所因，风木火湿
风为百病之长， 为阳邪而易袭阳位之鼻窍， 阳邪 遇阳旺之躯则可从阳化热； 重热则寒， 肺系热极则可 出现鼻流清涕之象； 火热怫郁气机， 亦可致水湿内 停。 风、 火、 湿实为鼻鼽发病之重要外在因素。
1. 冲和为气， 变乱谓火 气的正常运行完成人 体的气化过程， 若气的运动变化出现阻滞， 即可有火 热证的出现， 故《金匮钩玄 ·气属阳动作火论》在辨 气与火的区别时， 谓 “捍卫冲和不息之谓气， 扰乱妄 动变常之谓火” [5] 。 《灵枢 ·脉度》曰： “肺气通于鼻” ， 鼻为肺之外 窍， 而肺为清虚娇脏， 不耐火热煎灼。 《类经·阴阳 类》云： “阴阳之道， 同气相求， 故阳伤于阳， 阴伤于 阴” [4] 。 鼻居人体上部属阳部， 故鼻鼽为病， 或多阳热 之邪侵扰， 亦即 《素问· 至真要大论》 中 “当阳之分， 热病归之” 之义。 《丹溪心法·火》 言： “气有余便是 火” [1] 。 在气的运行过程中， 阳邪过盛或者气机郁结 均可导致火热证的出现， 故鼻鼽为病， 或因感受火热 之邪， 或因感受其它邪气而化热， 均可导致火热壅于 鼻窍， 导致鼻窍不利， 如《脉因证治·鼻》 言： “寒邪 伤于皮毛， 气不利而壅塞， 热壅清道” [6] 。
2. 亢害承制， 火极似水 《素问· 至真要大论》 曰： “诸病水液， 澄澈清冷， 皆属于寒” 。 此是言凡得 水气病者， 若见澄澈清冷之象， 则多为寒证， 并非是 说不经过辨证而但见澄澈清冷之 “症” 即认为寒证。 人体本是一个阴阳协调平衡的状态， 火热过极反可 致逼津液外出， 出现里真热（内有火热之邪）外假寒 （外有假寒之象， 即鼻流清涕等寒性症状） 之象， 故 《素问玄机原病式·五运主病》曰： “火热过极， 则 反兼于水化” [7] 。 因此， 鼻流清涕亦可能是火热煎灼 而出， 故不能见鼻流清涕即定病性为寒， 故刘完素在 《黄帝素问宣明论方 ·妇人门》中指出： “ 《素问》 亢 则害， 承乃制， 谓己亢过极而反兼胜己之化， 制其甚 也……肺热则出涕” [8] 。
3. 风木同气， 相兼为病 《素问· 太阴阳明论》 曰： “阳受风气” ， “伤于风者， 上先受之” ； 《素问· 风 论》 亦言： “风为百病之长” ， 可见风邪多与其它病邪 相兼为病， 而鼻鼽多风邪为患， 临床为病或多兼夹。 《素问玄机原病式·寒类》曰： “夫六气变乱而为病 者， 乃相兼而同为病。 风、 热、 燥同， 多兼化也； 寒、 湿性同， 多兼化也” [7] 。 风、热、燥同为阳邪， 同气 相求， 故其多相兼为病， 或为风热， 或为风燥， 或为 热燥。 《黄帝素问宣明论方·伤寒门》曰： “风木生 热” [8] ， 《黄帝素问宣明论方 · 风门》 又曰： “风火多为 热化” [8] 。 故风、 木同气， 其为病有着化热的趋势。 临 床上鼻鼽固有风寒之证， 然风热相兼为病者亦有， 若 将火热辨为风寒， 以治风寒之法疗风热之疾， 与 “治 病求本” 相差远矣。
4. 湿本土气， 火热生湿 《黄帝素问宣明论 方·伤寒门》曰： “湿本土气， 火热能生土湿” [8] 。 叶 天士言： “在阳旺之躯， 胃湿恒多” [9] 。 肺手太阴之脉 起于中焦， 中焦内停之水湿可循经上犯肺系。 就五行 而言， 火生土， 而湿土同气。 在病理情况下， 火热病 亦能生湿， 此湿正因为火热怫郁而产生， 火热为致 病之本， 故 《黄帝素问宣明论方 ·伤寒门》 明确指出： “湿病本不自生， 因于火热怫郁， 水液不能宣行， 即 停滞而生水湿也。 凡病湿者， 多自热生” [8] 。 火热困阻 气机， 导致水液不能正常输布， 水液停滞则为水湿。故而， 在水湿内停（兼内湿、 外湿或外湿引动内湿而 言） 而致鼻鼽的理论认识方面， 亦有本于火热者， 但 此为火热为本， 因火热而生湿； 彼本于水湿， 因湿郁 而生热。
火热之鼽，主症辨析 鼻痒、 喷嚏频作、 清涕如水、 鼻塞为鼻鼽的主 要临床症状， 故试从火热角度来辨析鼻鼽主症之 机理。
1. 鼻痒 鼻痒可由火热所致， 鼻为肺窍而居阳 位， 痒为阳邪而犯肺窍， 故 《灵枢 ·终始》 曰： “痒者， 阳也” 。 又 《黄帝素问宣明论方 ·杂病门》 曰： “近于火 气， 微热则痒， 热甚则痛” [8] 。
2. 喷嚏频作 因火热而致痒， 痒为阳邪， 犯及阳 位之鼻窍， 鼻可因痒而作嚏。 《素问玄机原病式·火 类》 曰： “嚏， 鼻中因痒而气喷作于声也。 鼻为肺窍， 痒为火化， 心火邪热， 干于阳明， 发于鼻而痒， 则嚏 也” [7] ， 即是此义。
3. 清涕如水 鼻流清涕如水是鼻鼽的主要临床 表现之一， 《素问玄机原病式·热类》 言： “鼽者， 鼻 出清涕也” [7] ， 又曰： “或言鼽为肺寒者， 误也。 彼但 见鼽、 嚏、 鼻窒， 冒寒则甚， 遂以为然， 岂知寒伤皮毛 则腠理闭密， 热极怫郁， 而病愈甚也” [7] 。 故而临证时 不可见鼻流清涕、 喷嚏不止、 鼻塞等症状就认为鼻鼽 皆为寒证， 火极似水之证亦有， 火热煎灼津液外出， 可致鼻流清涕； 火热犯扰鼻窍可为鼻痒而致喷嚏不 止； 火热壅塞鼻窍气机亦可见有鼻塞之症。
4. 鼻塞 一般而言， 鼻塞多由风寒所致， 风寒壅 闭肌腠， 故鼻窍不通。 然而， 鼻鼽多是较长时期的鼻 塞， 长期肺系气机不利， 便有着化火的趋势， 《景岳 全书· 鼻证》 言： “常塞者多火， 暴塞者多风寒” [2] 。 故 鼻鼽之鼻塞或多火热为病。 若阴寒之邪郁而化热， 则又不可执一而论， 临床施治应当依据病情的变化 而制定相应的治疗方案， 不宜静止地看待实际病情 的变化， 火热甚者可在宣通鼻窍的同时重剂清火， 而 火热微者， 只宜兼清其火， 若病轻药重， 则误矣。 《素问玄机原病式 · 火类》 曰： “鼻不闻臭……悉 由热气怫郁， 玄府闭密而致， 各随郁结微甚， 而察病 之轻重也” [7] 。 鼻鼽所致之鼻塞， 多致患者嗅觉不同 程度的受到影响， 热邪壅滞闭郁 “玄府” ， 肺窍不利， 使得鼻窍不闻香臭， 而邪气轻重不同， 病情又有相应 不同的表现。
小结
《素问· 至真要大论》曰： “夫百病之生也， 皆生 于风寒暑湿燥火， 以之化之变也” 。 同一邪气可以导 致不同的疾病， 而同一疾病可由不同邪气导致， 鼻 鼽有阴寒之证， 亦有火热之证， 不当偏执一面。 《类 经·疾病类》曰： “机者， 要也， 变也， 病变所由出 也。 凡或有或无， 皆谓之机……求之者， 求有无之本 也” [4] 。 病邪在致病过程中是会不断发生转化的， 正 如《丹溪心法· 治病必求于本》 所言： “夫邪气之甚， 久而传化， 其变证不胜其众也” [1] 。 临床辨证应当详 求病机， 有此症状当探求机制， 无彼症状亦当明了其 原因。
《素问·阴阳应象大论》云： “阴阳者， 天地之道 也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始， 神明之 府也， 故治病必求于本” 。 火热为主的鼻鼽与寒性鼻 鼽临床表现可有诸多相似之处， 然致病之本不同， 施治则因之而异。 若因火热之邪不断耗伤肺阴， 而 无有效治疗， 导致肺之阴阳俱虚， 导致虚证， 即鼻鼽 迁延不愈， 而呈现反复发作甚至不断加重的临床表 现。 而寒性鼻鼽由于长期的气机不畅， 亦可导致局 部火热怫郁。 临床诊治鼻鼽， 不可固执一端， 而应据 临床收集到的实际资料辨证施治， 气虚者补其气， 风 寒者疏散风寒， 寒饮者温化蠲饮， 论治思维亦不宜 胶着。
作者：刘华 阮芳华 袁卫玲