李发枝教授（以下简称“李老” ） ， 第四批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 河南中 医药大学第三附属医院内科主任医师、 教授， 李老业 医50年， 学宗张仲景， 崇尚李东垣， 对《脾胃论》 《兰 室秘藏》等著作有较深入的研究， 并以之指导临床， 疗效显著。 李老擅用御寒汤治疗小儿迁延性肺炎 [1] 、 鼻窒 [2] 、 艾滋病气虚感寒证引起的感冒、 咳嗽等外感 病 [3-5] 及头晕、 耳鸣 [6] 等内伤杂病， 现对其运用御寒汤 治疗过敏性鼻炎经验介绍如下。
过敏性鼻炎病因病机
过敏性鼻炎是因禀质特异， 邪犯鼻窍所致， 以阵 发性鼻痒、 连续喷嚏鼻塞、 鼻涕清稀量多为主要特 征的疾病， 常伴有失嗅、 眼痒、 咽喉痒等症状。 其症 与中医鼻鼽相类。 鼻鼽一名首见于《素问·脉解篇》 曰： “所谓客孙脉则头痛、 鼻鼽、 腹肿者， 阳明并于 上， 上者则其孙络太阴也， 故头痛、 鼻鼽、 腹肿也” 。 我国古代医学文献中记载之鼽嚏、 鼽鼻、 鼽水、 鼻 流清水等是其别称。 后世医家对本病的论述颇多，如隋代巢元方《诸病源候论·卷二十九》曰： “肺脏 为风冷所乘， 则鼻气不和， 津液壅塞而为鼻鼽” 。 金 代《刘河间医学六书》中说： “鼽者， 鼻出清涕也” 。 明代张景岳《景岳全书》曰： “凡由风寒而鼻塞者， 以塞闭腠理， 则经络壅塞而多鼽嚏” 。 明代《证治要 诀》说： “清涕者， 脑冷肺寒所致” 。 清代张璐《张氏 医通·卷八》曰： “鼻鼽， 鼻出清涕也， 风寒伤皮毛， 则腠理郁闭， 宜疏风清肺； 不应， 非风也， 乃寒也” 。 清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三 ·鼻病源流》 说： “又有鼻鼽者， 鼻流清涕不止， 由肺经受寒而成 也” 。 清代薛华培《济生良方 · 鼻门》 曰： “风寒乘之， 阳经不利， 则为壅塞， 或为清涕” 。 清代林佩琴《类 证治裁 · 鼻口条》记载： “有清涕成鼻鼽者， 肺受寒而 成， 宜温散” 。 鼻鼽之病， 为内外合因， 外则多为风寒 之邪侵袭鼻窍， 内而多因脏腑功能失调而致。 辨证 属肺虚感寒型者常因感受风冷发病， 症见流清涕、 喷嚏、 鼻痒、 恶风寒， 面白气短， 咳嗽， 咯痰色白。 舌 苔薄白， 脉浮。 审证推究其发病机理， 则显系肺卫气 虚， 复感寒邪。 以肺主皮毛， 气虚失其固卫之职， 则 易为风寒所感； 又以肺开窍于鼻， “荣卫调和， 则鼻 司呼吸往来不息而已。 苟或寒伤皮毛则鼻塞不利， 火郁清道则香臭不知。 新者偶感风寒， 鼻塞声重流 涕喷嚏” ， “嚏者， 鼻中因痒而气喷作于声也。 鼻为肺 窍， 痒为火化， 心火邪热， 干于阳明， 发于鼻， 则痒而 嚏也” （ 《医学入门》 ） 。 《素问·刺法论篇》云： “正气 存内， 邪不可干” 。 肺为娇脏， 最易受邪， 若肺气虚， 卫表不固， 则风寒乘虚而入； 若饮食、 劳倦所伤， 脾 气虚弱， 精气不能上输于肺， 肺失充养， 腠理疏松， 则易感风寒之邪； 且鼻为肺之上窍， 《灵枢 · 脉度篇》 又指出： “肺气通于鼻， 肺和则鼻能知香臭矣” 。 故鼻 病， 其本在肺。 由此可见， 肺虚感寒型鼻鼽多数和脾 肺气虚， 感受风寒有关。 肺气虚则风寒乘虚而犯及 鼻窍， 邪正相搏， 肺气失调， 津液停聚， 鼻窍闭塞， 遂 致喷嚏流清涕； 此外， 脾虚则脾气不能输布于肺， 肺 气亦虚， 风寒更易侵袭机体， 因而发为鼻鼽。 病机多 数为脾肺气虚， 风寒犯肺。
御寒汤方药组成分析
御寒汤出自李东垣《兰室秘藏·卷上·耳眼鼻 门》 ， 主治 “寒气风邪， 伤于皮毛， 令鼻壅塞， 咳嗽上 喘之证” ， 方由黄连、 黄柏、 羌活 （各二分） 、 炙甘草、 佛耳草、 款冬花、 白芷、 防风 （各三分） 、 升麻、 人参、 陈皮 （各五分） 、 苍术（七分） 、 黄芪（一钱） 组成。 后有明代医家李橚《医学入门 ·外集 ·卷六 杂病用药 赋（三） 》 “御寒汤黄连、 黄柏 （降火） 、 羌活各二分， 黄耆一钱， 人参五分（补肺） ， 甘草、 款冬花、 佛耳草 （消痰）、 白芷、 防风各三分， 陈皮、 升麻各五分， 苍 术七分， 通寒气之壅塞， 水煎热服。 治寒伤皮毛， 鼻 塞咳嗽， 上气喘急” 。 即降火、 补肺、 消痰、 通寒气。 御寒汤具有益气健脾、 扶正解表、 兼清郁热之效。 主 治脾胃气虚， 清阳不升， 内有郁热， 复又感受风寒邪 气， 而致卫气损伤， 肺失宣肃所引起的鼻痒， 眼痒， 善嚏， 鼻流清或浊涕， 甚或鼻不问香臭， 头痛等症。 御寒汤 [1] 方中黄芪、 人参为君， 补脾肺之气， 固护卫 阳， 旨在扶正祛邪； 苍术、 陈皮为臣， 燥湿运脾， 理气 化痰； 佛耳草、 款冬花宣肺化痰， 止平喘； 兼以防风、 白芷、 羌活、 升麻祛风散寒、 疏通鼻窍； 黄连、 黄柏微 清里热， 炙甘草补脾润肺， 调和诸药。
典型病例
患者某， 男， 1980年11月24日出生， 郑州市人。 2011年3月5日初诊： 述患过敏性鼻炎8年， 症见阵发性 喷嚏、 流清涕、 鼻塞、 鼻痒， 汗出、 动则尤甚如洗； 微 恶风寒， 每喜着厚衣， 汗出脱衣或敞衣襟即鼻塞、 清 涕、 喷嚏加重； 大便干； 3-5日一行， 常伴眼痒， 咳嗽， 时吐白痰。 舌淡， 苔薄白， 脉浮。 西医诊断： 过敏性鼻 炎； 中医诊断： 鼻鼽， 证属脾肺气虚兼风寒束表。 治 则： 益气健脾补肺， 祛风散寒。 予御寒汤： 羌活10g， 白芷6g， 防风10g， 升麻6g， 黄芪60g， 苍术15g， 黄连 3g， 黄柏10g， 人参10g， 佛耳草12g， 款冬花12g， 陈皮 6g， 炙甘草10g 。 6剂， 每日1剂， 水煎2次， 兑合， 分2次 饭后温服。 服尽6剂复诊： 谓服药1剂诸症即明显减 轻， 大便日行1次。 6剂都进， 诸症若失。 复守上方7剂 而告愈。 随访1年无复发。
御寒汤之于过敏性鼻炎运用经验
李老认为， 御寒汤用于治疗过敏性鼻炎之辨证 要点在于患者除清涕、 喷嚏、 甚或咳嗽、 喘息外， 关 键在于患者有汗出。 此汗出之症， 往往表现为自汗， 但亦有一部分患者表现为盗汗； 部分绝经期妇人之 烘热汗出， 如兼见流清涕、 喷嚏、 鼻痒、 恶风寒， 面白 气短， 咳嗽甚或发喘， 咯痰色白等症， 亦为御寒汤的 适应症。 适用御寒汤之过敏性鼻炎患者， 舌质往往 不红， 非为一派热像， 而呈淡红、 或正红， 舌苔薄白； 脉浮虚， 沉取无力。 关于御寒汤药物用量， 李东垣原 方用量较轻， 使用药物最大量者黄芪仅一钱， 黄连、 黄柏、 羌活仅用各二分， 全方总量共计五钱三分。 李 老运用御寒汤时多使用饮片， 方中药物常以黄芩易 黄柏， 以佛耳草北方大多或缺， 常弃之不用。 组方成 人常用剂量如下： 羌活6g， 白芷6-10g， 防风10g， 升麻 6-10g， 黄芪50-60g， 党参10-15g， 苍术12-15g， 黄芩10g， 黄连3g， 佛耳草12g， 款冬花12g， 陈皮6-12g， 甘 草10-15g。 李老在运用御寒汤时注重其方证病机， 大多以原方使用。 常随症加减， 有时患者会于清涕 中伴见黄涕， 但并非全为黄涕。 此时患者虽有化热 迹象， 但并非已完全化热。 当此之时， 可于御寒汤原 方中加清肺化痰之冬瓜子、 鱼腥草； 如鼻塞较重， 加 细辛3g。 一般来说， 细辛用量不必过大。 李老观察， 过敏性鼻炎表现为御寒汤证的患者大多大便偏干， 缘于此证肺气虚、 肺与大肠相表里， 大便之通闭， 与 肺实有关系。 肺之肃降无权， 致令大便偏干。 使用此 方不需另加攻下之品， 往往肺气宣发之功辅于大肠 传导； 便秘症状即可得到改善； 便溏、 有口腔溃疡复 发病史的患者可与原方基础上加清半夏20-30g， 干 姜9-12g； 过敏性鼻炎表现为御寒汤证者， 大多咳吐 白痰， 但时有白或黄痰， 或虽为黄或浊痰， 但痰不甚 黄， 此时患者兼有热化或化热， 可于御寒汤原方中酌 加黄芩用量12-20g， 另加鱼腥草30g， 冬瓜子30g； 御 寒汤用于小儿时， 鼻塞重时可加细辛， 量不需大， 一 般用为3g； 鼻不闻香嗅， 李老谓鼻聋， 鼻聋者可酌加 麻黄3-6g， 此既有李东垣丽泽通气汤之意。 妇人更 年期现烘热汗出， 方中黄芩易为黄柏10-12g； 方中佛 耳草 （大多医院药房未备） ， 李老谓因佛耳草不用亦 可同样取效， 但若遵李东垣四季用药法象， 春季以加 佛耳草为佳（若药房具备） ； 老年男性， 小便不利、 尿 后余沥、 尿等待症状明显者， 素来有心脏疾患， 譬如 现代医学高血压病、 心功能不全者、 前列腺疾病， 麻 黄使用宜谨慎； 若必须使用， 可酌患者少量频服， 一 剂中药可分7-8次， 甚或十余次 （这样可增效减毒） 。 糖尿病患者过敏性鼻炎表现为御寒汤证者， 重用苍 术、 黄连， 可分别用至30、 10g。 项、 肩、 臂僵痛酸胀 症状明显者， 羌活用量酌加为10-15g， 葛根20-30g， 泽泻20-30g。
参 考 文 献
[1] 李宗伟.李杲御寒汤治疗小儿迁延性肺炎85例报告.中国中 医药咨询,2011,3(7):283
[2] 刘晨光,许二平,李发枝.李发枝治疗鼻窒经验.中医杂志, 2013,54(13):1096-1097
[3] 闫磊,郭会军.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚感寒 证经验.中华中医药杂志,2014,29(11):3465-3466
[4] 孟鹏飞.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚外感证经验. 中医研究,2013,26(9):34-35
[5] 刘景超,郭凤鹏,李发枝.李发枝运用李杲御寒汤临证举隅. 中医杂志,2012,53(19):1640-1641
[6] 黄甡.李发枝治疗疑难病经验.山东中医杂志,2009,28(9):657
【作者】 吴明阳； 孙华妤； 张国海；