积滞是儿科常见病、 多发病， 近年来， 由于人们生 活水平的提高， 饮食结构的改变， 小儿积滞的发病率 逐年上升。积滞不仅作为一种疾病单独存在， 而且常 可诱发其他疾病， 如发热、 咳嗽、 感冒、 泄泻、 呕吐等疾 病， 所以积滞在临床上的重要性不容小觑。宋明锁主 任医师是第 5 批全国名老中医药专家学术经验继承 工作指导老师， 山西省中医药学会儿科专业委员会主 任委员， 硕士生导师。曾师从 “山西小儿王”张刚老 先生以及脾胃病专家郝玉明主任， 全面继承二位名老 中医的学术思想及临床经验， 并逐步形成了外感重气 分， 内伤重脾胃的学术风格。宋老师结合小儿的生理 病理特点， 强调脾胃功能在疾病诊治以及康复过程中 的重要性， 在通过调理脾胃治疗小儿相关疾病方面体 会深刻， 疗效显著。笔者有幸跟师学习， 获益匪浅， 现 将其治疗小儿积滞及相关疾病的临床经验简介如下。
发病机理
小儿积滞， 是儿科常见疾病， 各年龄段均可发病， 以婴幼儿为多见。病位在脾胃， 因胃主受纳， 脾主运 化功能失常所致， 正如 《证治准绳 ·幼科 ·宿食》所说： “小儿宿食不消者， 胃纳水谷而脾化之， 儿幼不知撙 节， 胃之所纳， 脾气不足以胜之， 故不消也” [1] 。发病原 因主要与小儿的生理病理特点以及喂养调护失当有 关 [2] 。小儿脏腑娇嫩， 形气未充， 如钱乙所言： “五脏六 腑， 成而未全， 全而未壮” [3] 。加之小儿饮食不知自节， 所以在喂养过程中， 稍有不慎， 就容易损伤脾胃， 导致 小儿脾失健运， 胃不受纳， 形成积滞。正如 《赤水玄珠》 中指出： “脾胃虚， 则停积” 。以不思乳食， 嗳腐酸馊或 呕吐食物、 乳片， 口中异味， 脘腹胀满疼痛， 烦躁啼哭， 夜寐不安， 手足心热， 肚腹热甚， 甚则发热， 大便酸臭 或秘结， 舌质红， 苔白厚或黄厚腻为特征。
治疗原则
食积致病， 分为虚实。小儿积滞可划分为食滞脾 胃、 积热中阻、 脾虚夹积三个证型 [4] 。食积不仅作为一 种疾病单独存在， 而且是临床常见的病理产物及致病 因素， 可诱发多种小儿疾病。积滞日久， 损伤脾胃， 加 之小儿脾常不足， 心肝常有余， 肝主疏泄而调畅情志， 肝脾相生相克， 脾虚不能制肝， 肝失疏泄调达， 难伸刚 直之性， 致患儿烦躁叫扰而哭闹不安， 引发夜啼； 积滞 不化， 阻滞中焦气机， 积久化痰生热， 痰热之邪扰动肝 风， 造成神昏抽搐而诱发癫痫； 积滞进一步发展， 脾胃 受损， 还可引发厌食或疳病； 乳食停滞， 积于中焦， 下 趋肠腑， 水反为湿， 谷反为滞， 湿滞相合， 形成伤食泄泻； 饮食积滞， 气机壅塞不通， 传导之令不行则发为腹 痛， 升降气机失调， 其气上逆而呕吐； 乳食积滞日久， 郁而化热， 咽喉为肺胃之门户， 胃中积热上冲， 搏结于 咽喉， 或肺胃热盛， 复感外邪， 循经上炎， 热炽喉核， 则会出现一些咽喉部症状， 比如咽炎、 扁桃体炎、 扁桃 体化脓等； 脾胃受纳运化功能失职， 升降失调， 积而不 消， 壅滞肠道， 腑气不通， 影响肺的宣发肃降而致咳嗽； 积滞日久不愈， 导致脾肾虚损， 脾气亏虚， 正气不足， 不能统血摄血， 血溢肌肤， 形成紫癜。正如 《幼科发挥》 曰： “小儿脾胃， 本自娇嫩， 易于伤积。乳食伤胃， 则为 呕吐， 乳食伤脾， 则为泄泻， 吐泻既久， 则变缓惊， 或为 疳病。乳食停积， 则生湿痰， 痰则生火， 痰火变作， 则 为急惊， 或成喉痹， 痰火结滞， 或成痛吊， 或为喘嗽” [5] 。 在治疗上， 结合小儿的生理病理特点以及发病原因， 以清脾泻热， 消积通腑， 顾护脾胃为原则， 分别应用宋 老师根据临床经验所总结的调脾和中汤、 调脾承气汤 及调脾益气汤辨证加减施治。
1 食滞脾胃
由暴饮暴食， 饮食不节引起。多见于疾病早期， 表现为呕吐， 不欲饮食， 嗳气酸腐， 脘腹胀满， 疼痛拒 按， 或腹痛欲便， 便后痛减， 大便酸臭夹杂不消化食物 残渣， 舌红苔厚腻。可选用调脾和中汤消食化积， 健 运脾胃。方由广藿香、 栀子、 竹茹、 苍术、 陈皮、 苏子、 枳壳、 胡黄连、 佛手、 桃仁、 鸡内金、 炒麦芽、 炒谷芽、 焦槟榔、 茯苓、 甘草等药组成， 广藿香芳香醒脾以为君 药， 苍术、 茯苓、 鸡内金， 健运脾胃， 恢复脾胃运化功能； 栀子、 竹茹、 胡黄连， 清除痰热之邪， 兼除疳热； 麦芽、 谷芽、 焦槟榔， 化食消积， 调和中焦。三组药， 着重在 于恢复脾胃运化功能。苏子、 陈皮理气健脾， 桃仁、 枳 壳、 佛手活血行气。调脾和中汤 [6] 也是病后调理脾胃 的一首基本方剂， 临床实践证明， 本方坚持服用不但 可以改善食欲， 增强体质， 还可以使小儿晦滞不华的 面色有所转变。小儿脾胃壮实， 正气渐强， 免疫力逐 渐提高， 气血充盈， 面色自然红润。正如万全所言 “胃 者主受纳， 脾者主运化。脾胃壮实四肢安宁， 脾胃虚 弱百病蜂起。故调理脾胃者， 医中之王道也。节戒饮 食者， 却病之良方也” [5] 。
2 积热中阻
乳食积滞中焦， 阻滞气机， 郁而化热， 则见发热面 红， 大便臭秽， 肚腹手足心灼热， 心烦易怒， 夜寐不安， 喜俯卧， 口气臭秽， 大便臭秽， 或干结或溏稠不爽， 舌 红， 苔黄腻等积滞化热证候， 可选用调脾承气汤消积 导滞， 清脾泻热。方由广藿香、 栀子、 生石膏、 黄连、 丹 皮、 陈皮、 苏子、 枳壳、 焦楂、 焦槟榔、 大黄、 甘草 12 味 药物组成， 本方来源于钱乙的泻黄散原方， 兼取仲景 大承气汤、 吴谦清热泻脾散之意， 并镕铸宋老师多年 儿科临床经验而成。方中以石膏辛甘， 栀子苦寒， 清 泻脾胃积热， 共为君药。黄连味苦性寒， 可直折脾胃 积热； 大黄快利， 以达釜底抽薪， 通腑泻热之效， 二者 共为臣药。藿香味辛， 性微温， 可振奋脾胃之气机， 芳 香醒脾， 引诸药入脾， 与石膏、 栀子， 三者性味甘辛苦 寒， 辛甘则散， 苦寒则降， 散降结合， 清上焦之炎热， 化 中焦之湿热； 丹皮味苦， 性微寒， 可清热凉血， 苏子味 辛， 性温， 可顺降胃气、 调畅中焦； 陈皮、 枳壳利气快 膈， 健脾除湿， 通利肠胃； 槟榔、 焦楂消积磨脾， 共为佐 药。甘草生者微凉， 和中泻火， 调和诸药， 是为使药。 全方泻脾之中兼有补脾， 清上泻下， 用治脾胃积热， 郁 而不解， 调理周到而无伤脾之弊。
3 脾虚夹积
若积滞日久不愈， 损伤脾胃， 或素体脾虚运化无 力， 再伤乳食而致积滞， 见面色萎黄， 形体消瘦， 食欲 不振， 食则饱胀， 腹满喜按喜伏卧， 大便稀溏酸腥， 完 谷不化， 唇舌色淡， 苔白腻等脾虚夹积的证候表现， 可 选用调脾益气汤健脾益气， 和胃消食。调脾益气汤是 由七味白术散化裁而来， 七味白术散来源于儿科鼻祖 钱乙的 《小儿药证直诀》 一书， 方中党参、 茯苓、 白术、 甘草健脾益气， 葛根、 木香、 藿香行气助运消胀。宋 老师在临床中发现脾胃气虚的患儿， 脾胃不和， 很容 易出现消化不良的临床表现， 故加鸡内金、 陈皮、 炒麦 芽、 炒谷芽和胃消食。临证日久， 宋老师发现对于儿 童来说， 运脾健脾， 提高吸收、 消化功能需要一个过 程。并且非但饮食的摄纳与脾胃功能有关、 药物的吸 收也与脾胃功能有关。因此， 补脾消导之药同用是补 法中的王道之法， 看似迂缓， 实则稳健。
4 积滞相关疾病
积滞引发的各类相关疾病， 均可在辩证的基础上 进行加减治疗。若兼见夜啼， 因脾胃不调引起者， 可加 木香、 白芍、 蝉衣安神止啼； 或心脾积热明显者， 可酌 加竹叶、 灯心、 白茅根等品， 目的是在调整脾胃状态的 同时加强清心经实热， 安神止啼的功用； 脾气暴躁可加 栀子， 心烦可加黄连。若积滞引发癫痫， 可酌加蟅虫、 地龙、 僵蚕化痰祛瘀止痉； 积滞为癫痫发病的一种诱发 因素， 所以避免癫痫的发病， 缓解期就要加强对患儿 的日常调护， 未病先防， 注重调理脾胃， 调和气血， 调 和阴阳， 提高小儿抗病能力， 预防癫痫的反复发作。若 引发厌食或疳积， 脾运失健， 积滞明显， 可在辨证的基 础上选用调脾和中汤或调脾承气汤加减治疗； 若脾胃 气虚明显， 可选用调脾益气汤加减治疗。若兼见泄泻，可酌加化湿止泻的药物， 如黄连、 木香、 茯苓、 芍药、 苍术等。若兼见腹痛， 可加白芍、 甘草缓急止痛； 若兼 见呕吐， 可加香橼、 竹茹和胃止呕； 若积滞化热上攻咽 喉， 见扁桃体化脓， 体温在 39℃以上， 可在调脾承气汤 的基础上加羚羊角， 加僵蚕、 蝉衣， 即合升降散； 咽痛 明显者， 加玄参。若兼见咳嗽， 可加杏仁、 橘络、 葶苈 子、 冬瓜仁、 鱼腥草、 桔梗、 栀子、 黄芩、 大黄， 苏子等泻 热通腑、 化痰止咳之味， 六腑以通为用， 肺与大肠相表 里， 故在治疗食积咳嗽的方中加入泻下之品通便， 来辅 助肺的宣降， 合理使用下法 [7] 能起到宣肺、 清热之功， 此处需注意即使患儿大便不干， 亦要通便， 泻下 3 ～ 5 次后， 疗效立竿见影。若兼见紫癜， 可酌加水牛角或羚 羊角， 再加紫草、 茜草、 生地等药凉血消斑。
验案举隅
1 验案一
周某， 女， 7 岁， 2014 年 9 月 26 日初诊。发热 1d。 患儿昨日食奶油蛋糕， 致夜间体温升高， 今晨起体温 38.5℃， 口服退热药后， 热势稍降， 现症见： 体温 38℃， 精神欠佳， 咽痛， 手足心热， 脘腹胀满， 不欲饮食， 口中 异味， 矢气臭秽， 大便干结， 2 ～ 3 日 1 行， 舌红， 苔白 厚腻， 脉数。查体见： 咽部充血明显。治法： 清脾泻热， 消积通腑。药用： 调脾承气汤加赤芍药 10g， 玄参 10g， 僵蚕 10g， 蝉蜕 6g， 水牛角 15g。3 剂， 1 剂 /d， 水煎服。 二诊： 2014 年 9 月 29 日。药后患儿体温恢复正 常， 腹部柔软， 精神好， 纳欠佳， 大便稀， 日 2 行， 舌红 苔黄厚腻。上方去水牛角、 玄参， 加天竺黄 10g， 石菖 蒲 6g， 橘络 6g。继服 5 剂。 三诊： 2014 年 10 月 4 日。药后患儿体温正常， 精 神可， 食欲较前好转， 大便质软成形， 日 1 ～ 2 次， 舌 红苔白厚腻。改服调脾和中汤加天竺黄 10g， 石菖蒲 6g， 薏苡仁 10g， 香橼 6g， 橘络 6g， 调理脾胃功能， 6 剂。 按?本证系内有积滞， 郁而化热， 故见手足心热； 胃 失腐熟， 脾失运化， 可见不思乳食， 口中异味； 有形之物 阻滞于中， 气机不畅， 可见脘腹胀满， 大便秘结； 积热上 冲咽喉故见咽痛， 咽部充血明显。治以调脾承气汤清 脾泻热， 消积通腑， 酌加赤芍、 玄参、 水牛角清热凉血解 毒， 僵蚕、 蝉蜕升清降浊； 二诊热退， 去水牛角、 玄参， 舌 苔厚腻加天竺黄、 石菖蒲、 橘络化痰除湿； 三诊， 药后诸 证减， 法当调脾和中， 以复正气。方用调脾和中汤加天 竺黄、 石菖蒲、 薏苡仁、 香橼、 橘络， 目的是加强清热化 痰、 运脾除湿的功用， 滋其生源， 使中气得复。
2 验案二
吴某， 女， 8 岁。2016 年 1 月 13 日初诊。咳嗽 3 日， 发热 2 日。患儿 3 日前有饮食不节史， 引发咳嗽， 昨日发热， 体温最高达 39.2℃， 口服布洛芬等退热药， 体温控制不佳， 现症见： 发热， 咳嗽， 少痰， 咳甚呕吐胃 内食物残渣， 气味酸臭， 晨起及夜间明显， 食欲不佳， 大便干结， 舌红， 苔白厚。查体见： 咽部充血明显。治 法： 通腑泄热， 化痰止咳。药用： 调脾承气汤加天竺黄 10g， 石菖蒲 6g， 杏仁 10g， 橘络 6g， 桔梗 6g， 香橼 12g， 羚羊角粉 1.2g。6 剂， 1 剂 /d， 水煎服。 二诊： 2016 年 1 月 19 日。药后咳嗽减轻， 晨起明 显， 喉中有痰， 纳食较前增加， 大便稍干， 日行 1 次， 舌 红， 苔白。上方加僵蚕 10g， 蝉蜕 6g， 浙贝 10g。继服 4 剂。 三诊： 2016 年 1 月 23 日。药后咳愈， 纳可， 大便 偏干， 日 1 行， 余无明显不适， 舌红， 苔黄厚。改服调 脾和中汤， 胡黄连易川连， 加天竺黄 10g， 石菖蒲 6g， 香橼 6g， 熟军 6g。12 剂。 按 ?本证系饮食不节， 导致积滞， 肺与大肠相表 里， 腑气不通， 就会影响到肺的宣发， 出现咳嗽， 积滞 郁而化热， 故见发热； 乳食停滞中焦， 浊气上逆， 故见 呕吐酸臭食物残渣； 胃失腐熟， 脾失运化， 可伴见不思 乳食； 有形之物阻滞于中， 气机不畅， 可见大便秘结。 方选调脾承气汤加减。在清热导滞， 消积通腑的基础 上酌加天竺黄、 石菖蒲以清热化痰， 橘络通里肺络， 杏 仁、 桔梗宣肺止咳， 香橼理气健脾， 酌加羚羊角粉， 其 药性咸寒， 不仅可以清热解毒， 还可防止惊厥。二诊 患儿咳嗽减轻， 但喉中有痰， 故加浙贝排痰止咳， 僵 蚕、 蝉蜕升清降浊。三诊咳嗽愈后， 果断改用调脾和 中汤加味健脾调脾以杜生痰之源， 这是调脾以善后， 培土以生金之意。脾胃壮实， 水湿得运， 痰浊自无生 化之地； 脾胃壮实， 卫外强固， 感冒咳嗽自然减少。患 儿舌红苔黄厚， 大便干结， 仍有热象， 故胡黄连易川黄 连， 酌加熟军以清热、 通腑。
体 会
近年来， 小儿积滞的发病率呈上升趋势， 且常可 诱发多种疾病的发生， 除与小儿自身的体质特点有很 大的关系外， 尚与当今社会人们的饮食结构、 生活条 件、 居住环境、 家庭结构等息息相关。随着人们生活 水平的不断提高， 家长对孩子溺爱有加， 常给予过多 高热量、 高蛋白食物， 增加孩子的胃肠负担， 致使小儿 脾胃受损， 易形成积滞。饮食积滞， 不仅会损伤脾胃， 且五脏之间相互联系， 一脏受损， 常可累及他脏， 引 发各种疾病的发生。临床上常见的小儿发热、 咳嗽、 呕吐、 腹泻、 厌食、 腹痛、 夜啼、 癫痫等疾病的发病， 均与食积有关， 此类疾病从食积论治均可取得明显的临 床效果。所以积滞的治疗还需结合平时饮食的调护， 避免摄入过多的不易消化以及辛辣、 寒凉的食物， 养 成良好的饮食习惯。导师在治疗时， 不仅注重解决疾 病当前出现的临床症状， 更是在治病之后加以调理脾 胃， 助小儿脾胃运化功能的恢复， 提高机体的抗病能 力， 增强体质， 减少各种疾病的发生。
参考文献
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