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儿科名医徐小圃学术经验

  徐小圃(1887-1959),上海人,近代著名中医儿科大家。他出身中医世家,尽得其父杏圃公之传。崇尚仲景之学,融汇各家之长,熟谙北宋以来中医儿科典籍,汲取钱乙、陈文中、陈复正等各家精髓,借鉴温病学及诸家经验,汇通儿科寒温两大学派,并在临证中将之发展、完善。

  儿科疾病以外感居多,徐小圃在应用麻黄、桂枝及诸寒凉药驱邪的同时,认识到正气的重要,故在临证时处处顾护阳气;阳气虚衰之象初现,即尽早应用附子等药以扶阳。笔者现简介其学术思想及诊治经验,以供后学参考。

  驱邪不忘温阳扶正

  徐小圃早年善于应用麻黄、桂枝以及寒凉药物驱邪,后因绝大多数求诊者为久病失治或辗转而来的重危患者,阳气受损、正不敌邪者居多,故而认识到正气的重要,在驱邪同时重视温阳扶正。

  1926年,徐小圃命18岁的长子伯远,师从祝味菊先生学医。次年,伯远因伤寒正虚邪恋呈厥脱之象,抽搦病危。祝味菊为伯远处方,以“温阳镇潜,强心救脱”为治则,重用附子24克,亲调汤药守护,伯远转危为安。

  其方药中有黄附片、别直参大温大补,回阳益气;配以肉桂、干姜助阳消阴;更以龙齿、磁石、茯神等佐附子潜镇浮阳,共奏扶阳强心固脱之效。由此,徐小圃对祝先生用温阳药治验疑难病症的经验更为服膺。

  他说,小儿机体的特点为“肉脆、血少、气弱”,属于稚阴、稚阳之体,是指小儿脏腑娇嫩,形气未充,犹如旭日初升,草木方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣。决非“阳常有余,阴常不足”的“纯阳之体”。

  小儿之为病,外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,病后易见阳气受损之症候。在治疗上,故主张治小儿疾病必须处处顾护阳气,并且善于识别真寒假热。所以,他在临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳,以及潜阳育阴等治则。

  温清并用  重视配伍

  徐小圃吸收古人与同道应用温阳药的经验,却不泥其法,开创了自己的独特经验:“温清并用,注重扶阳,重视配伍”。在用药配伍中,灵活全面,尤擅于各法和各药之间的联系,对于温与清的结合、剂量轻重尺度等,莫不丝丝入扣。

  他常说:《伤寒杂病论》辨证谨严,用药果敢,其圆机活法,实医家临证之典范。小儿疾病易虚易实,故审证必须详尽。表、里、寒、热既辨,虚、实既明,则麻黄、桂枝、青龙,或泻心、白虎,或承气、凉膈,或真武、四逆等汤方,宜大胆放手应用,切勿因循畏缩,坐失良机。

  当时海上医林不乏畏麻桂而用药轻灵者,故徐小圃常教诲学生:药不论寒温,要审辨证情,正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附子等虽性温力猛,易化热助火,亡阴劫液,但使用确当,能收奇效。不然,即桑、菊、荆、防亦足偾事。

  他灵活选用各种温补肾阳药物,如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、补骨脂、菟丝子、葫芦巴等,均有独到的体会。因附子力大效宏,常为首选。并关注药物的炮制,喜用黄附片,尚谓“其药性较乌附平和而纯正,最适用于小儿。”

  主张温热药用量宜适度,过犹不及。凡附子、桂枝施于小儿,多在9克以下,肉桂、干姜、细辛在3克以下。

  徐小圃重视扶阳,注重配伍,在其诸多医案中,可见辛温与辛凉并用、温清兼备、祛邪扶正共施之法。他认为附子与其他药物配伍应用,既可各司其职,又可相互监制、防偏纠弊,使阴得阳助、阳得阴济,从而大大拓展了附子的临床应用范围。

  笔者在整理其医案时发现,他应用附子的经验可归纳为“温阳九法”。即附子与潜降、解表、健脾、清热、化湿、利水、泻下、收敛、滋阴、固涩等药同用。

  分别为温潜法、温解法、温培法、温清法、温泻法、温化法、温和法、温滋法、温固等法。且常多法同时合用。

  知常达变  推陈出新

  徐小圃在扶正为要的学术思想指导下,勇于创制新法、新方。他常用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾、潜阳育阴、清上温下等治则。主要验方有连附龙磁汤、六味小青龙汤、加减黄连阿胶汤、崇土化浊汤、息肝宁络汤、培元益气散、麻疹熏洗方、金不换口疳散等。现分别举例如下。

  清上温下

  20世纪30年代初,夏季婴幼儿疾病“暑热症”不仅在上海流行,也在我国南方地区和东南亚盛行。徐小圃是该病发现者之一。

  该病表现为发热持续、起伏,少汗,头额干灼而两足不温,烦躁,口渴多饮,小便频多清长,最多达每日上百次。中西医家对其均颇感棘手。

  徐小圃在纷繁多变的临床表现中抓住上实下虚的证型要点,认为病机主要是元阳虚于下,邪热淫于上,确定“清上温下”的治则,创制连附龙磁汤,清心泻火,温肾扶阳。

  该方以附子温下,黄连清上为君臣,佐以龙齿、磁石潜阳,菟丝子、覆盆子等温肾。因于久泻者,加补骨脂、益智仁等固涩之味。上焦邪热盛者,加莲子心、玄参心、天花粉、蛤粉等清热止渴;初期暑湿闭汗者,参以藿、佩、香薷等芳化祛暑之品;后期阴阳俱虚者,合黄连阿胶汤以潜阳育阴。

  另以蚕茧、红枣煎汤代茶,以助中气,治口渴溺频,无汗者加淡豆豉同煎。每值夏令,患者以千计,均用上法加减出入治愈。

  此方集温清、温潜、温固等法于一炉,是儿科医家常用的一张有效名方。笔者对口渴多饮,小便频多清长的尿崩症患者,也遵“清上温下”治则,用连附龙磁汤加减治之,常获显效。

  育阴潜阳

  徐小圃认为儿科疾病,因热烁真阴,阴阳制化失常,形成肾水不足,心火独旺而见烦渴、不寐等症者固不少。但由于禀赋不足,久病伤正,致阴阳两虚者,亦非罕见。当其虚阳浮越之际,同样可出现烦躁不宁,甚至彻夜不寐者。

  他指出,两者的病机不同,治法亦应有异。前者宜宗《素问·至真要大论》“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘”之旨,以仲景黄连阿胶汤化裁。

  后者除阴虚证候外,必兼具肢清、脉软、溺长、便泄等阳虚症候,于黄连阿胶汤中,参以附子温阳,磁石、龙、牡等镇潜,以泻有余之邪火,而补不足之阴阳,使水火阴阳之制约生化,复其常态。结合张介宾“有形之火不可纵,无形之火不可残”的精神,阳虚症候不必俱悉,当从“孤阳不生,独阴不长”之理。 

  如“一患儿,身热一候,得汗已解,烦躁殊甚,彻夜不寐,神疲色,小溲清长,舌少苔,脉虚软。辨证为气阴两虚,予潜阳育阴之法。药用:黄附片、小川连、活磁石、青龙齿、朱茯神、酸枣仁、北秫米、夜交藤、陈阿胶、鸡子黄。药后夜寐安,舌起薄苔,乃予附子、党参、白术、茯苓、山药等温阳益气健脾之品,以善其后。”

  温培脾肾

  徐小圃认为,小儿脾胃弱,乳食易伤,藩篱疏,得病后易于传变。因而脾病每易传肾,导致脾肾两伤。反之,命火衰微,不能温养脾土,亦可致脾虚而失健运,故治疗上常须脾肾兼顾。

  起病即见明显的脾肾阳虚证者,固不必言;证见肾虚,虽无明显的脾虚证候,亦当于补肾药中酌加健脾之品,以资运化。反之,证见脾虚,延久不愈者,虽无明显的肾阳不足的证候,亦当稍添“柴薪”,则灶釜沸腾,收效益宏。

  如“有一患儿,纳呆,形瘦半月,大便乍溏,舌白,脉濡。治以温培脾肾之剂。药用:炒党参、炒白术、茯苓、山药、陈皮、煨益智仁、补骨脂、黄附片、甘草、砂仁。”

  此例纯为脾虚见证,徐小圃以其证已延久,认定是命火不足,脾土失于温养,故于健脾、益气、醒胃药中加益智仁、补骨脂之温肾,附子以扶阳。药后果纳馨便调,乃嘱其慎加饮食调养而愈。

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