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小儿秋季腹泻论治

秋季腹泻是由轮状病毒引起的一种急性传染性肠炎。以呕吐、腹泻伴有发热和上呼吸道感染为特征。多见于6个月至2岁的婴幼儿。主要发生在秋末冬初。起病急,传染性强,是影响小儿身体健康的多发病。目前尚无特异性疗法。秋季腹泻作为一种传染性疾病,其病因病机及治疗方药在古今文献中尚乏专论。笔者总结出秋季腹泻的3个特点:①流行多在立冬至小雪之间;②发病多是6~18个月的小儿;③发病初期有发热、咳嗽等肺系症状,吐泻并作,伤阴明显。提出“小儿秋季腹泻因燥起”的学术观点,运用运气学说对其病因病机、临床特点等进行了深入研究,并创拟了运用升清降浊法治疗秋季腹泻的有效方药。
 
病发秋冬,燥邪当令
 
秋季腹泻的发病虽在秋分即已开始,而流行多集中在立冬至小雪之间。根据运气学说,一年主气之中“阳明燥金为五之气,主秋分至小雪”(《中国医学诊法大全》第40页)。吴瑭在《温病条辨·方中行先生或问六气论》中说:“盖天之行令,每微于令之中,而盛于令之末。”立冬至小雪正为阳明燥金较盛之时,秋季腹泻集中在此时发病,首当责之于燥邪为患。
 
燥金克木,专病小儿
 
秋季腹泻的患儿月龄大多在6~18个月之间。吴瑭谓:“小儿,春令也,东方也,木德也”(《温病条辨·解儿难·儿科用药论》)。陆子贤在《六因条辨·秋燥辨论》中说:“盖犯是症(指秋燥)者,必由禀赋阴亏,亢阳偏盛,或形瘦身长,或色苍少泽,禀乎木火之质者,比比皆然。”小儿阳常有余,阴常不足,肝常有余,脾常不足,恰为燥邪易感之体,故多罹患本病。这也与“小婴儿轮状病毒抗体低,同一集体流行时,小婴儿罹病多”(《褚福棠实用儿科学》)相一致。
 
燥极而泽,病发泄泻
 
《素问·至真要大论》曾3次提及燥邪致泻,“阳明司天,燥淫所胜,民病……腹中鸣,注泻鹜溏……”;“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛溏泄……”;“阳明之复……腹胀而泄……”。是该篇阐述六淫致泻中提及次数最多的一淫。
 
燥邪何以致泻?《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飨泄;浊气在上,则生月真胀”。脾喜燥乃平和之燥,若燥气太过,则脾为焦土,又安能为胃行其津液?胃喜润恶燥,燥气伤胃后,脾又不能为其输布津液,胃又安能受纳?这样一来,脾胃俱伤,脾失健运,胃不受纳,升降失常,水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,泄泻乃作。脾为太阴,为湿土,喜燥恶湿;而胃为阳明,为燥土,喜润恶燥,故湿邪致泻,其病在脾;燥邪致泻,其病在胃,所以秋季腹泻为燥邪伤胃,胃失和降,故病初多呕吐。《素问·六微旨大论》说:“阳明之上,燥气治之,中见太阴。”张介宾注:“阳明之本燥,故燥气在上,与太阴为表里,故见太阴,是以燥金而兼湿土之化也”(《素问注释汇粹》)。所以《素问·六元正纪大论》有“燥极而泽”之论,意即燥至极点反见湿象。与“重寒则热,重热则寒”同理,也可以把这一现象称之为“重燥则湿”,故燥邪伤及胃肠即可引起泄泻,这就是秋季腹泻的病机特点。
 
燥邪为病,表里俱伤
 
秋季腹泻发病初期伴有发热、咳嗽等肺系症状,继之吐泻并作。秋季腹泻患儿常以流涕、喷嚏、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状而起病,这正是燥邪伤肺的临床表现,与雷少逸在《时病论·秋燥》中的论述:“燥气袭表,病在乎肺,入里则在肠胃”相一致。燥邪入里,伤及胃肠,随之呕吐腹泻。大多数患儿可见病情发展迅速,呕吐频繁,上吐下泻,似霍乱之作,大便臭秽,肛周红赤,烦躁不安,口渴引饮,舌红苔黄,指纹紫滞等热扰三焦之证。重症病例可见皮肤、口唇干燥,目窠凹陷,涕哭少泪,尿少等阴液暴伤之证,这正与燥为阳邪易伤阴液相符。所以吴瑭在《温病条辨·补秋燥胜气论》中称“金为杀厉之气”,并引欧阳氏曰:“商者伤也,主义主收,主刑主杀。其伤人也,最速而暴。”
 
以上可以看出秋季腹泻患儿以发热、呕吐、腹泻为主证,《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”秋季腹泻病发于秋末冬初深凉已寒之时,不但没有寒象反而呈现一派热证,是何原因?《素问·六微旨大论》说:“金位之下,火气承之。”吴瑭在《温病条辨·补秋燥胜气论》中说:“盖燥属金而克木,木之子少阳相火也,火气来复,故现燥热干燥之证。……前人谓燥气化火,经谓燥金之下,火气承之,皆谓是也。”燥邪致泻的证候特点就在于此。
 
升清降浊,清燥止泻
 
秋季腹泻为燥邪侵袭所致,因患儿体质不同、地域有别及不同年份的气候差异,秋季腹泻也有温燥、凉燥之分。
 
温燥泄泻
 
初见喷嚏、流涕、咳嗽、发热等燥邪袭表伤肺之症;约1~2天,随之发热加重,食入即吐,约半天~1天,或相伴而至泄泻大作,吐物酸腐,泻下臭秽如蛋花样水便,小便黄赤而少。患儿身热烦躁,上吐下泻,口渴引饮,痛苦异常。舌红苔黄,指纹紫滞。粪轮状病毒检测阳性。治宜升清降浊,清燥止泻。方药:清燥止泻汤1号:炒僵蚕3~6克,蝉蜕1~3 克,片姜黄1~3克,苏叶1~3克,大黄1~2克,黄连1~3克,乌梅3~6克,甘草3~6克。日1剂,水煎,频服。
 
清燥止泻汤1号由升降散(《伤寒瘟疫条辨》)合苏叶黄连汤(《湿热病篇》),加乌梅、甘草而成。升降散系清代温病学家杨栗山先生之名方,在其论述小儿温病时明确指出:“但知不思乳食,心胸臌胀,疑其内伤乳食,不知其为温病热邪在胃也。但知呕吐恶心,口干下利,以小儿吐利为常事,不知其为协热下利也……凡杂气流行,大人小儿所受之邪则一,且治法药饵相仿,加味太极丸主之,升降散亦妙”(《伤寒瘟疫条辨》)。故取升降散升清降浊,合苏叶黄连汤清热和胃止呕,加乌梅、甘草酸甘化阴。方中苏叶伍蝉蜕、僵蚕,宣肺化痰止咳以清上焦之热;苏叶伍黄连,清热和胃止呕以安中焦;黄连配乌梅、甘草,清热止泻敛阴以固下焦;大黄配甘草为大黄甘草汤清热和胃止呕,诸药配伍,共奏升清降浊,清燥止泻之效。咳止、呕停者,去苏叶;阴伤明显、舌红少苔无津者,去苏叶、黄连,加葛根、白芍;泻下无臭秽,舌苔不黄者,去姜黄、大黄,加白术、扁豆、山药等以健脾止泻。
 
典型病案:张某,男,1岁3个月,2009年11月16日初诊。主诉:发热、咳嗽、呕吐、腹泻2天。患儿昨天发热、咳嗽,社区诊为感冒,给予小儿感冒颗粒。当晚即呕吐、腹泻,社区又给头孢克肟颗粒及止吐药,病情反重。视患儿烦躁不安,发热,体温38.1℃,时而呕吐,腹泻蛋花样水便,10小时内已泻8次,臭秽难闻,舌红苔薄微黄,脉滑数,指纹紫。粪轮状病毒检测阳性。湿热体质。诊断:秋季腹泻。辨证:燥邪侵袭,升降失常。治法:升清降浊,清燥止泻。方投清燥止泻汤1号:苏叶2克,蝉蜕3克,炒僵蚕5克,姜黄2克,大黄1克,黄连2克,乌梅3克,甘草3克。1剂,水煎,频频与之。
 
二诊(2009年11月17日):呕吐已止,发热退,腹泻次数减少,舌质红苔白。上方去苏叶、大黄,加陈皮3克,2剂,日1剂。泻止纳增而愈。
 
按:本例患儿之母系一位大学教师,看过处方后返问:“孩子腹泻怎么还用大黄?”答曰:“大黄不仅泻下,还能止泻,孩子患的是秋季腹泻,是燥热泻,非大黄清热不止。”次日复诊,果应余言,频频致谢。患儿呕止、热退、泻减,方去苏叶、大黄,加陈皮和胃,2剂告愈。
 
凉燥泄泻
 
初起鼻流清涕,喷嚏,轻咳,不发热,继之纳呆呕吐,泄泻日3~5次,多为蛋花样便,气不甚臭,小便清,口不渴,精神可,舌淡苔白有津,指纹淡红。粪轮状病毒检测阳性。治宜升清降浊,温胃止泻。方药:清燥止泻汤2号:苏叶1~3克,姜半夏1~3克,干姜1~3克,炒僵蚕1~3克,蝉蜕1~3克,茯苓3~6克,煨乌梅1~3克,炙甘草1~3克。日1剂,水煎,频服。方中苏叶、21nx.com半夏、干姜,宣肺止咳,温胃止呕;蝉蜕、炒僵蚕配姜半夏升清降浊;茯苓健脾止泻;煨乌梅、甘草酸甘化阴,涩肠止泻。表解者去苏叶,呕止者去半夏,脾虚明显者加白术,泄泻逾五日者加公丁香。
 
典型病案:宋某,男,1岁,2009年11月8日初诊。主诉:流涕、咳嗽、呕吐、腹泻3天。经社区用药咳停而吐泻不止。患儿呕吐日2~3次,大便日5~7次,多为水样便,无脓血,舌淡苔白滑,指纹红。粪轮状病毒检测阳性。气虚体质。诊断:秋季腹泻。辨证:燥邪侵袭,升降失常。治法:升清降浊,温胃止泻。方投清燥止泻汤2号:苏叶2克,姜半夏3克,干姜2克,蝉蜕3克,炒僵蚕3克,茯苓6克,煨乌梅3克,炙甘草3克。1剂,水煎,频服。
 
二诊(2009年11月9日):患儿呕吐止,腹泻次数明显减少。上方去苏叶、半夏,加白术3克,砂仁1克。再进2剂而愈。
 
按:该患儿治愈后学生问曰:“老师,清燥止泻汤2号不用姜黄、大黄如何降浊?”答曰:“浊有寒热之分,1号治温燥,2号治凉燥,所以不用大黄、姜黄而用半夏辛开而降,配干姜与僵蚕、蝉蜕共奏升清降浊而止泻之功。且秋季腹泻病程短转归快,方药当随病机而变化,以防实实虚虚之弊。”

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