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基于玄府-天癸学说论治原发性痛经

原发性痛经 ( primary dysmenorrhea,PD) 即 功能性痛经,是指月经期下腹部痉挛性疼痛,严重 者可伴随恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷,甚则昏 厥 [1 ] 。现代医学研究已证实,前列腺素和白细胞 介素增高所引起的子宫平滑肌收缩、痉挛,子宫血 流量减少,外周神经对疼痛的高敏性是其发病的主 要机制 [2 ] 。本病好发于 15 ~ 25 岁及初潮后 6 个月 至两年内女性,是女性青春期常见疾病之一,发病 率为 42% ~90%,其中重度 PD 约占 18%。PD 属 于中医学 “经行腹痛”范畴,其病机多与气滞、 寒凝、血虚、肾虚所致冲任失调有关。现代医学对 PD 的认识与探讨日益深入,然而尚缺乏治愈的方 法,我们在临证过程中,以玄府- 天癸学说为指导辨 证治疗收效良好,现就相关思路与经验阐述如下。

1 玄府- 天癸学说

“玄府”一词首见于 《素问·调经论》 ,本意 为皮肤之汗孔,曰 “上焦不通利,则皮肤致密, 腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泻越,故外热” 。 后世医家在继承这一理论的基础上,基于自身临床 实践,不断细致和深化其概念的内涵与外延。金元 医家刘完素在 《素问玄机原病式》中指出 : “玄府 者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨 髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升 降之门户也。 ”刘完素所论玄府,具有以下特性: 1) 无物不有,分布广泛; 2) 形态微细,肉眼难 见,又称之为 “玄微府” ; 3) 以通为用,贵开忌 阖,从而为后世玄府学说的形成奠定初步的理论基 础。王明杰 [3 ] 总结前人研究成果,认为玄府是中 医学中最为细小的结构与功能单位,具有流通气 液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳的功用,玄府 闭塞是多病共有的基本病机 [4 ] ,可简要概括为通 利障碍、开阖失常、玄府郁滞、玄府瘀阻、玄府亏 损,因此,开通玄府为临床治疗的基本法则。 鉴于玄府的生理特性,在女子 “月事”的发 生中玄府的作用尤为重要。中医认为,女子月经是 在肾中所藏的肾精、肾气充盈到一定程度时所产生 的一种具有促进人体生长、发育、生殖作用的精微 物质 [5 ] — — —天癸的激发作用下所产生的。天癸蓄 积至盛而溢泻,循肾之脉至于胞宫,使冲脉所主脏 腑之血,任脉所司精血津液旺盛通达,冲任相资畅 满而溢出脉外。目前研究多从女性 “肾- 天癸- 冲任 - 胞宫”生殖轴学说入手,认为天癸既有阴精的物 质属性,又能发挥阳气的功能 , “体阴而用阳” , 从天癸出发能较好地阐明其 “体阴”的一面,但 对于其如何发挥 “用阳”的机理还有待完善。有 学者 [6 ] 指出,玄府的功能和机构属性决定了玄府 即是天癸运行之道路,玄府之气是天癸运行之力。 从天癸的生成过程看,肾中所藏之肾精、肾气必须 依赖肾玄府的通利、开阖正常方能发挥其藏精、主 生殖的功能; 天癸产生之后,从肾脉泌至胞络,玄 府作为流通气液、渗灌精血的通道与功能载体,必 赖此网络的运转与通利; 冲任二脉之精血下蓄胞 宫,天癸通过玄府到达冲任,从而发挥调燮奇经、 渗灌气血之用; 胞宫所藏经血通过胞门的玄府之气 开启则 “月事以时下” ,经血尽则玄府关阖,胞门关闭而经止,周而复始。由此可见,女子月经必须 依赖于肾、冲任、胞宫在天癸的推动、激发作用 下,在玄府的交相汇通中产生。

2 玄府郁闭、天癸失常是 PD 基本病机

《素问玄机原病式》认为,人身诸疾 “悉由热 气怫郁,玄府闭密而致气液血脉、荣卫精神,不能 升降出入故也,各随郁结微甚至,而病为之重 轻” ,刘完素以火热立论,认为热郁所致玄府郁闭 是疾病产生的基本病机。从临床上看,不论六淫外 袭,抑或为情志郁结、饮食劳倦、痰饮瘀血所伤, 皆能导致玄府郁闭,产生疾病。在 PD 的发生发展 过程中,女子素体因素以及经前经后的特殊生理变 化与其密切相关,非行经期冲任气血平和而不发 病,而经期冲任气血变化急骤,致病因素乘时而 作,或气血运行不畅,不通则痛,或冲任胞宫失却 灌溉荣养,不荣则痛。不通则痛,不荣则痛,究其 本质在于肝郁、血瘀、痰浊、血虚、肾虚等病因, 致使 “肾- 冲任- 胞宫”之玄府发生郁闭,天癸失 常,此为 PD 发生的基本病机。从临床实际看,玄 府郁闭所致天癸失常存在着泌至不足、泌至失常两 种基本形式 [7 ] 。 玄府的通利开阖,天癸的正常泌至必须依赖于 肾中精气的充盈、冲任气血的灌注、胞宫的有序开 阖。若先天禀赋不足,肝肾亏虚,精亏血少,脾胃 素虚,生化乏源,失却灌溉荣养,则天癸泌至不 足,冲任无以充盈,胞脉失于濡养 ,“血海空虚气 不收” ,玄府郁闭,发为痛经。若因肝郁、痰浊、 湿热、寒湿、瘀血瘀滞,或离经之血蓄于胞宫,或 寒湿之邪伤于下焦,客于冲任,阻滞胞脉,或湿热 之邪流注冲任,搏结胞脉,玄府郁闭,天癸运行之 路瘀阻不通,无以推动天癸发挥其 “用阳”之能, 经行不畅,发为痛经。现代医学研究发现 [8 ] ,机 体内孕酮含量水平低下,雌二醇含量增高,间接促 使子宫肌层前列腺素 F 2ɑ 合成与释放,使子宫平滑 肌收缩,子宫缺血或产生痉挛而发为痛经; 而血栓 素可抑制血小板内膜上的腺苷环化酶 [9 ] ,使环磷 酸腺苷的生成减少,钙离子内流,增强血小板活 化、聚集,导致血栓形成 [10 ] ,诱发痛经,这与中 医所言 PD 的玄府- 天癸发病机制认识密切相关。

3 开通玄府、调理天癸是 PD 基本治法

基于玄府为病的基本病机是通利障碍,开阖失 常,如玄府郁滞、瘀滞或因玄府亏虚而阻滞等,因 此,开通玄府之闭塞为 PD 治疗的基本治则。开通 玄府,顺应玄府通利之性,调畅气血津液之郁,令 水湿痰瘀得以祛除,玄府- 天癸 “体阴而用阳”调 控生殖轴的生理功能得以恢复,则诸证皆可得解, 正如 《黄帝内经》王冰注所言 : “疏其壅塞,令上 下无碍,血气通调,则寒热自和,阴阳调达” 。开 通玄府可分为直接开玄和间接开玄,直接开玄是指 运用辛散宣通之品,借辛热药力开破和辛寒药开郁 清热之用直接作用于闭塞之玄府; 间接开玄 [11 ] 则 包括许多具体的治法,如理气、活血、燥湿、化 痰、清热等,二者密不可分,在使用时,直接开玄 贯穿于间接开玄的始终。由于 PD 致病因素的复杂 性和女性生理的特殊性,开玄调癸又分为许多具体 治法。

3. 1 补虚开玄

玄府的渗灌宣通依赖于阴平阳密、气充血调。 若肝肾脾胃亏虚,精血生化乏源,肾、冲任、胞宫 之玄府因虚而郁闭,无以司开阖,则天癸泌至不 足 ,《景岳全书·妇人规》曰 : “妇人腹痛,气血 本虚而血未得行者,经前亦常有此证,此以气虚血 滞无力流通而然” ,所以在治疗此类因虚而致玄府 郁闭证时,需重用甘温辛咸之品补益肝肾、脾胃气 血 , “形不足者,温之以气; 精不足者,补之以 味” ,方如八珍益母汤、归肾丸、圣愈汤等,药如 当归、黄芪、熟地黄、菟丝子、党参、益母草等。

3. 2 辛散开玄

玄府- 天癸生理功能的正常发挥依赖于全身脏 腑气机的畅达,而气机阻滞则是导致玄府郁闭的常 见原因,其中与肝的关系尤为密切。女子以肝为 本,肝藏血而主疏泄 , “一有怫郁,诸病生焉” 。 《傅青主女科》曰 : “经欲行而肝不应,则拂其气 而痛生。 ”故治疗此类玄府郁闭证,重在以辛散通 透之品畅气调肝、开通玄府 ,“肝欲散,急食辛以 散之” ,方如逍遥散、柴胡疏肝散、定经汤、乌药 散等,药如柴胡、荆芥穗、香附、白芷、青皮、枳 实等。此外,肝体阴而用阳,一味辛散有耗气之 弊,有悖于玄府- 天癸的流利畅达,故需适当配伍 酸敛柔润之品以防止伤及阴血。

3. 3 活血开玄

在 PD 的发病过程中,各种致病因素最终都会 导致气血失和、脉络瘀滞、玄府阻滞不通,天癸泌 至失常,疼痛作矣 。 《丹溪心法·妇人》曰 : “临 行时腰疼腹痛,乃是郁滞,有瘀血” ,故治疗此类 玄府郁闭证时重在以辛温或辛寒之活血化瘀药开玄 府之瘀滞,方如少腹逐瘀汤、抵当汤、桂枝茯苓丸、温经止痛汤,药如当归、赤芍、水牛角、牡丹 皮、红花、桂枝、牛膝等。

3. 4 清热开玄

火热偏胜或气机郁结化火,瘀热在内,与湿浊 搏结,致三焦怫热郁滞,玄府致密壅塞,天癸泌至 失调,无以致奇经溢泻,胞脉启动,故治疗此类玄 府郁闭证需注重选用苦寒清利之药以泻火降浊、清 热燥湿,方如清热调血汤、龙胆泻肝汤、玉烛散 等,药如蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、黄柏、黄 连、猪苓、泽泻等。

4 病案举隅

患者,女,19 岁,2017 年 2 月 20 日初诊。经 行腹痛 1 年,经前疼痛较剧,少腹为甚,经来色紫 黑,量多伴瘀块,经血下后痛即减轻,经前烦躁易 怒,伴乳房胀痛,入睡困难,口中泛苦,手心发 热,脉象弦数,舌尖红、苔薄黄。辨证: 肝郁化 火,气滞血瘀证。治法: 疏肝泻火,理气调经。处 方: 宣郁通经汤加味。酒白芍 15g,酒当归 15g, 牡丹皮 10g,栀子 9g,北柴胡 6g,醋香附 6g,白 芥子 ( 研) 6g,荆芥穗 15g,醋郁金 6g,酒黄芩 6g,甘草 5g,夏枯草 15g。7 剂,水煎服。 2017 年 3 月 5 日二诊: 患者言 7 剂药服后月 经即来,初觉少腹痛甚,经来量多夹瘀块,但排出 较易; 经前烦躁、乳胀诸症俱减,睡眠、饮食俱 佳,脉弦细滑,舌红、苔薄黄。药已中的,稍事更 张。处方: 白芍 15g,当归 10g,牡丹皮 10g,菟 丝子 10g,生地黄 15g,山萸肉 15g,北柴胡 9g, 醋香附 6g,荆芥穗 15g,郁金 6g,黄芩 6g,甘草 5g。7 剂,水煎服。

按语: 患者平素肝气郁滞,日久则化火,疏泄 不及,经欲行而肝不应,拂其气而痛生,可见经前 疼痛诸证,郁火扰乱冲任血海之宁,内逼经出,火 亦因之怒泄而见经后痛减。究其实质为肝郁化火导 致玄府郁闭,天癸泌至失常,故辨证为肝郁化火、 气滞血瘀证。选用 《傅青主女科》宣郁通经汤, 辛温通散之当归、香附、白芥、荆芥穗伍辛凉透达 之醋郁金、夏枯草、酒黄芩以活血通络、通窍启 闭、畅气调肝、清泄郁火,开胞宫玄府之郁闭。二 诊患者诸症已减,但肝郁化火,久必伤阴,故酌加 菟丝子、生地黄、山萸肉滋水涵木,并遵循女子月 经周期生理节律调周治之。

5 结语

玄府作为中医藏象生理学上最细微的功能和组 织结构,现代医家对其概念、内涵、病机、治法、 实质等方面进行了深入的挖掘和探讨,提出许多富 有创见的论述,并在中医内、妇、儿、五官各科中 加以运用 [12 ] 。PD 作为临床上常见病、多发病,中 西医对本病尚缺乏确能治愈的方案,从玄府- 天癸 角度出发,能较好地阐释天癸 “体阴而用阳”的 作用机理。玄府郁闭,天癸泌至不足、泌至失常是 导致 PD 的基本病机,而开通玄府、调理天癸则是 PD 的基本治法。以玄府理论为基础,探讨 PD 的 病因、病机、治法,辨证与辨病相结合,进一步拓 展玄府理论的适用范围,则为理论、临床研究的重 要目的。

来源:中医杂志 作者:李绍林 胡勇 何伟

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