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心律失常如何治疗 补虚祛痰化瘀

  心律失常不仅是许多心脏疾病的共同表现,而且其他疾病也可导致。现代西医对心律失常的分类繁多,原发性心律失常通常分为心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动与扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等。张学文认为,尽管西医病种众多,但可统归于中医心悸、怔忡范畴,脉象总以参差不齐为特征。临床可分缓慢型、快速型和不齐型,快速型脉数,缓慢型脉迟缓,不齐型脉促结代。

  虚、滞、寒、热是发病因

  张学文认为,心律失常发病原因有虚、滞、寒、热四个方面。

  虚  由于调摄失当或大病久病,导致心气不足、心失滋养,以致鼓动无力,从而心律失常,临床常表现为脉细弱或沉迟或结代。《丹溪心法》指出:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端”,“怔忡之证,躁扰不宁,心神恍惚,惊悸不宁,此肝肾之虚而心气之弱也。”

  滞  情志内伤、饮食失节,或大病久病,导致气机郁滞、痰湿内生、血脉瘀滞等,进而影响心的正常鼓动和血脉的通畅,从而心律失常,临床表现为脉不齐,或迟缓或结代。

  寒热  心主血脉,血得热而行,遇寒而凝泣。由于外感寒热病邪,或调摄失当或大病久病导致阴寒与虚热内生,从而影响血脉运行和心的鼓动,使心律失常,临床表现为脉细数或沉迟或结代。

  在病程演变过程中,虚、滞、寒、热还可相互影响,互为因果。

  张学文认为,西医的过早搏动以心悸、脉结代为主要临床特征,中医病机主要是气血不足、阴寒内结、痰浊阻滞。心房颤动、心动过速以脉数为主,中医病机主要是阴血不足、阴不涵阳、虚热内生、心神不宁。病态窦房结综合征临床表现以胸闷、心悸、眩晕、脉迟缓无力为主,中医病机主要是气虚、阴寒内结、痰瘀阻滞为主。由于心律失常可因多种疾病引起,临床还需注意原发病。冠心病引起者以痰浊阻滞、血脉不通为主。风湿性心脏病引起者以心虚痰湿内阻为主。高血压引起者以阴虚阳亢为主。

  张学文认为,由于本病虚实夹杂,故治疗当补虚祛实,补虚贵在益心,或益气补心,或补血养心,或温壮心阳,或养阴滋心。祛实要视痰、瘀的不同,或祛痰散滞,或化瘀通脉在补虚祛实的基础上,要佐以安神宁心或镇心。在临床治疗上,还要结合心电图的检查,病证结合,重视使用对心律失常有纠正作用的药物。一般说来,传导阻滞类的心律失常用桂枝、丹参、鹿衔草、青皮、延胡索,心动缓慢者用冬虫夏草、人参、葛根、鹿衔草,心动过速者用苦参、黄连,心律不齐者用葛根、丹参、炙甘草。

  由于心律失常可因多种疾病引起,临床还需注意原发病的治疗。冠心病引起者要注意宽胸通痹,风湿性心脏病引起者要注意活血化痰利水,高血压引起者要注意滋阴潜阳。

  分型论治

  心气虚  临床表现为心悸、气短、动则尤甚,伴头晕、疲乏无力、自汗,舌淡苔白、脉细弱或迟。

  治以补益心气为法,方药用五味子汤加减:人参、五味子、炙甘草各10克,炙黄芪、麦冬、炒酸枣仁、龙骨各15克。

  夹痰者,胸闷、舌苔白腻,加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者,胸闷隐痛、舌暗、脉细涩,加丹参、生山楂、川芎、赤芍、葛根。

  心阳不振  临床表现为胸闷心悸、气短、动则尤甚,伴头晕、疲乏无力、自汗,怯寒肢冷、面色苍白,舌胖淡紫,脉沉细无力或沉迟。

  治以温壮心阳为法,方药用保元汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:人参、五味子、鹿衔草、炙甘草各10克,黄芪、炒枣仁、龙骨、牡蛎各15克,附子、桂枝各8克,细辛3克。

  头晕加石菖蒲、磁石,心房颤动者加珍珠母、琥珀。夹痰湿者,舌苔腻,加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者,舌暗有瘀点,脉涩或结代,加丹参、川芎、生山楂、葛根。

  心阴虚  临床表现为心悸不安、心烦失眠,口干、五心烦热,头晕目眩、面赤,舌红少津,脉细数。

  治以补养心阴、降火安神为法,方药用朱砂安神丸合天王补心丹加减:生地黄、麦冬、酸枣仁、五味子、生山楂、丹参各15克,玄参、天冬、远志、当归各10克,黄连5克,朱砂0.3克。

  头晕目眩加天麻、钩藤、菊花,失眠加柏子仁、夜交藤。若兼气虚者,自汗、神疲乏力、脉虚或数大,用四参安心汤加减。夹瘀者,舌暗有瘀点,加葛根、川芎、丹皮、赤芍。夹痰者,舌腻,加石菖蒲、半夏、瓜蒌。

  心血不足  临床表现为心悸,伴头晕、健忘、倦怠乏力,面色无华,舌淡,脉细弱而迟。

  治以益气补血、养心安神为法,方药用归脾汤加减:人参、白术、茯神、当归、龙眼肉各10克,炙黄芪15克,炒枣仁20克,木香、远志各6克,甘草3克。

  兼阴虚者,心烦失眠、盗汗、低热,加沙参、玄参、五味子、麦冬、柏子仁。兼瘀者,胸闷隐痛、舌暗、脉迟,加丹参、生山楂、葛根。兼阳虚者,肢冷、脉结代,用炙甘草汤加减。

  肝肾阴虚  临床表现心悸、眩晕、失眠多梦、腰膝酸软、,舌红少津,脉细数。

  治以滋养肝肾、养血安神为法,方药用酸枣仁汤加减:炒枣仁30克,茯苓、生地、麦冬、龙骨各15克,知母、玄参各10克,甘草3克。

  心悸严重加磁石、龙齿,失眠加柏子仁、夜交藤、远志,腰膝酸软加桑寄生、何首乌、木瓜。阴虚火旺者,五心烦热、盗汗、耳鸣、遗精,加沙参、地骨皮、白薇、黄连。心肝火旺者,急躁易怒、目赤、头痛,加栀子、川楝子、黄芩、菊花、决明子。夹瘀舌下脉络曲张者,加丹参、赤芍、丹皮、牛膝、生山楂。

  心脉瘀阻  临床表现为心悸、胸闷或胸痛,面色暗紫,舌暗有瘀斑,舌下脉络曲张,脉涩或结代。

  治以活血化瘀、行气通络为法,方药用血府汤加减:桃仁、川芎各10克,生地黄、丹参、川牛膝各15克,红花、柴胡、枳壳各6克,琥珀、甘草各3克。

  胸痛明显加降香、延胡索、生山楂、葛根。夹痰湿者,胸闷明显,头昏头晕,舌苔腻,加石菖蒲、瓜蒌、半夏、薤白。心神不安,失眠多梦加远志、夜交藤、柏子仁、炒枣仁。兼气虚者,疲乏、气短,加黄芪、人参。兼阳虚者,形寒肢冷、手足不温,加桂枝、细辛、鹿衔草。兼血虚者,头晕、面色无华,脉细弱,加鸡血藤、当归、龙眼肉。

  痰浊阻痹   临床表现为心悸、眩晕,胸闷脘腹痞胀,短气而咳嗽、痰多,或恶心,苔腻或滑腻,脉弦滑或结代。

  治以化痰降浊宁心为法,方药用苓桂术甘汤加减:茯苓、益母草各20克,白术、丹参各15克,桂枝10克,细辛、甘草各3克。

  胸闷明显、咳嗽痰多加瓜蒌、薤白、半夏、枳实;恶心、脘腹痞胀加木香、枳实;眩晕加石菖蒲、天麻;下肢浮肿、尿少,加猪苓、泽泻。兼瘀者,胸闷痛,舌暗有瘀斑,脉结代,加生山楂、葛根、川芎、降香、赤芍。兼阳虚脉迟者,加鹿衔草、附子。痰浊化热者,口苦、烦躁失眠,舌苔黄腻、脉滑数,用温胆汤加瓜蒌、黄连、栀子、龙齿、珍珠母之类。

  心虚胆怯  临床表现为心悸,遇惊恐加剧,坐卧不安,多梦易醒,食少纳呆,舌淡红少苔,脉细略数或弦细。

  治以益气养心、镇静安神为法,方药用平补镇心丹或安神定志丸加减:人参、五味子、天冬、车前子各10克,茯苓、山药、生地黄、龙齿各15克,远志6克,酸枣仁5克,肉桂3克、朱砂0.3克。

  夹痰者,胸闷、舌苔腻,加石菖蒲、瓜蒌、半夏。夹瘀者,胸闷痛,舌暗、脉结代或迟,加生山楂、丹参、葛根。兼阳虚者,形寒肢冷、四肢不温,脉沉迟细,加鹿衔草、桂枝、细辛。兼气虚者,疲乏倦怠,汗出,加黄芪、白术。

  病案举例

  边某,女,35岁,1991年12月21日诊。主诉:心悸3年。患者于1988年曾患“心肌炎”,住院治疗43天,病情好转出院。但常心悸、胸闷,经多方医治未见明显疗效。刻诊:心悸、胸闷,严重时心前区疼痛,腰痛、气短,肢体浮肿而下肢尤甚,月经量少,尿少。心电图检查示:“心肌损害”、“心肌缺血”。舌暗胖,脉沉细。

  辨证属肾虚气化不利,水瘀互结。治以活血、利水、益肾为法,药用益肾化瘀利水汤加减。

  处方:当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、桂枝、泽泻各10克,丹参、桑寄生、鹿衔草、山楂各15克,益母草30克,川牛膝12克,每日1剂,水煎,分2次服。服18剂,浮肿消退,气短已除,心悸减轻,舌暗红、边尖红赤,脉沉细。以原方加减,续治3月,症状逐步好转。

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