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 《重订广温热论》 > 第二卷

验方妙用\开透法

凡能芳香开窍,辛凉透络,强壮心机,兴奋神经等方,皆谓之开透法,唯一则去实透邪,一则补虚提陷为异耳,此为治温热伏邪,内陷神昏,蒙闭厥脱等危症之要法,急救非此不可。此等危症,虽由于心肺包络及胃肝内肾冲督等之结邪,而无不关于脑与脑系(脑系,西医曰脑筋,东医曰神经)。盖以脑为元神之府,心为藏神之脏,心之神明,所得乎脑而虚灵不昧,开智识而省人事,具众理而应万机。但为邪热所蒸,痰湿所迷,瘀热所蔽,血毒所攻,则心灵有时而昏,甚至昏狂、昏颠、昏蒙、昏闭、昏痉、昏厥,而全不省人事矣;厥而不返,亦必内闭而外脱矣。何则?人之神在心,而心之灵以气,苟脑气衰弱,肺气虚脱,则心脏必麻痹而死;故东西医生理学,以心肺脑为人身三大要经,洵精确不磨也。治宜先其所因,解其所结,补其所虚,提其所陷,以复心主之神明,此开透法之所以出死入生,而为最紧要最珍贵之良法也。试为胪举其方略∶

一、开窍透络者,叶天士所谓清络热必兼芳香,开里窍以清神识是也。里窍即神所出入之清窍,属心与脑。因神以心为宅,以囟为门,(六书精蕴说)而其所出入之窍,得以外见者惟目,因心脉上连目系,而目系上通于脑。故瞳神散大者心神虚散,目不了了者脑被火烁,目眶陷下者脑气虚脱,目瞪直视者脑髓无气,瞳神停而不轮,舌强不语者,脑与心神气俱脱,故昏厥如尸。王清任医林改错曰∶脑髓中一时无气,不但无灵机,必死一时。洵足发明厥闭之精义也。络者络脉(即西医所云回血管),有阴络阳络之分∶阳络即胃之大络,阴络即肺脾心包肝肾冲督之内络也,内络之间,尤多孙络(即西医所云微丝血管),介于脉络之间,为交通经络之细血管。其在脏腑者,则以心包络与肝冲为最多。以心包主血亦主脉,横通四布;肝主藏血,亦主四合回管,上通脑而后贯督;冲为血海,导气而上,导血而下,丽于胃而通于胞中者也。观此,则邪热内陷入络,不仅心包一症,即药之清透络热者,亦各有所主不同;然总以犀羚、西黄、龙脑、蟾酥、玳瑁,西瓜硝等为最有效用,而麝香尤为开窍透络壮脑提神之主药。故凡治邪热内陷,里络壅闭,堵其神气出入之窍而神识昏迷者,不问蒙闭痉厥,首推瓜霜紫雪(方省庵方)、犀珀至宝丹(廉臣验方)二方为前锋,安宫牛黄丸(鞠通条辨方)、新定牛黄清心丸(王孟英方)、局方紫雪(医通更定方)次之,牛黄膏(河间六书方)、厥症返魂丹(准绳类方)又次之,而以局方妙香丸、局方来复丹为后劲。总之,热陷神昏,必先辨其陷入之淡深,别其轻重以定方。如热初蒸及心之经,心烦多言,间有糊涂语,其邪虽陷,尚浅而轻,但须丹溪清心汤去硝黄,以泄卫透营可也。迨陷入心包,妄言妄见,疑鬼疑神,其邪陷渐深而重,先以茶竹灯心汤(细芽茶五分,卷心竹叶三十片,灯心两小帚)调下万氏牛黄丸一颗至二颗,每多奏效。若服后犹不清醒,反昏厥不语,全不省人事者,则邪热直陷心脏,极深而重,急用新定牛黄清心丸或安宫牛黄丸,甚或瓜霜紫雪丹调入石氏犀地汤剂中以开透之,犹可十全一二;或用加减服蛮煎(祝春渠歌方集论方)调入厥症返魂丹四五丸,亦可幸全十中之一;如或不应,必至内闭外脱而毙;此热陷浅深之次第,用药轻重之方法也。然昏沉虽系热深,却有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分,而无不关系于神经。其分布于心肺胃三经者,即第十对迷走神经,主心肺胃之知觉运动,凡结邪在此神经,其人知觉即昏迷,即肝肾冲督,亦有交感神经反射之作用。由是推之,肺主气,气闭而神昏迷者,由于痰浊迷漫神经也,故曰痰迷,亦曰痰厥。治宜先用卧龙丹(西黄、金箔各四分,梅冰、荆芥、闹羊花各二钱,麝香、辰砂各五分,猪牙皂角钱半,细辛一钱,灯心灰二钱五分,共研细末)搐鼻取嚏,以通肺窍;次用导痰开关散(过玉书治疔汇要方)开水调服一钱,以吐稠痰;若痰虽吐而神犹不醒,急用犀角三汁饮(犀角汁五匙,生萝卜汁半碗,梨汁三瓢,雪水三煎沸,和入三汁即服)调入炼雄丹(明雄黄一分,牙硝六分,研细同入铜勺内,微火熔化拨匀,俟如水时,急滤清者于碗内,俟其将凝,即印成锭)三厘或五厘,徐徐冷灌,一日三服,每见有吐出清痰粘涎数碗而神识全清;终以枇杷叶饮子(外台方)调入岩制川贝(顾松园方)一二方,去余痰以整肃肺气,或用二陈汤善其后;此治痰厥重症之方法也。若势轻者,加味导痰汤(感症宝筏方)亦效。其夹湿秽而神昏迷者,由于湿热郁蒸过极,迷蒙神经也,故曰湿蒙。治以芳香辟秽,辛淡开闭,藿朴夏苓汤去蔻朴,加细辛三分,白芥子八分,芦根一两,滑石五钱,煎汤代水,乘热即饮,蒙闭即开,屡验不爽;甚则调入太乙紫金丹一丸,投无不效。

若热势稍重者,宜以清凉透热,芳烈宣窍,清芳透邪汤(鲜石菖蒲叶钱半,泽兰叶二钱、薄荷叶八分,青蒿脑钱半,鲜茅根四十支,水芦根一两,解毒万病丹一锭,即紫金锭加雄黄、琥珀各五钱。徐洄溪验方)亦屡投辄验,樊师每用藿朴二陈汤亦屡验,或去本方中紫金片,磨冲苏合香丸一颗,尤效。若夹胃实而神昏迷者,多属胃热蒸脑,脑筋起炎,神即昏蒙,头摇目瞪矣;延及脊脑筋亦发炎,则手足发痉,甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海,其清气上注于目,其悍气上冲于头,循咽喉,上走空窍,循眼系,入络脑,脑为元神之府,所以胃热蒸脑,无不发现神经诸病也,此为温热病最多之候,方法已详载攻里篇,兹不赘。其夹血结而神昏迷者,蓄血迷乱神经也,蓄血在上焦者属心包络,症必脉细肢厥,胸痹痛厥,故曰血结胸。法宜横开旁达,加味桂枝红花汤(叶氏温病论方)、四逆散合白薇汤(廉臣验方)二方最效,甚则调入厥症返魂丹五粒,屡验,蓄血在中焦者属脾络,症必脘痛串胁,脉涩肢厥,胀痛在左胁者居多,故名脾胀。和血逐邪汤(鳖血柴胡荆芥穗、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半,川朴、枳壳各一钱,抚芎八分,益母草、泽兰各三钱,绛通一钱,生姜皮二分。沈月光验方)甚效,五枝松针汤(紫苏旁枝钱半,川桂枝五分,樟树嫩枝、桃树嫩枝各五寸,酒炒嫩桑枝二尺,青松针八钱煎汤代水。廉臣验方)亦验,重则加鳖甲煎丸(张仲景方)四五钱,或加宽膨散(叶氏验方)一钱,奏功最捷,蓄血在下焦者属肝络冲脉,症必左脉弦涩,手足厥冷,大便溏黑,小便自利,神昏如狂。治宜宣气解结,透络通瘀,叶氏加减小柴胡汤(天士论温二十则方)、舒氏增损小柴胡汤(驰远伤寒集注方)、四逆散合白薇汤。三方酌用。延久必变肝胀血蛊,治宜开郁通络,如新加绛复汤(徐氏医学举要方)、开郁通络饮(薛瘦吟医赘方)、开郁正元散(金鉴妇科心法方)、当归活血汤(医通方)、代抵当丸(寒温条辨方)、无极丸(本草纲目方)、回生至宝丹(华氏妇科验方)、桃仁承气合逍遥散加味(王馥原验方)之类,临时对症选用可也。若夹毒攻而神昏迷者,血毒攻心也,名曰血闭,其症有三∶一为温毒烁血,血毒攻心,法宜峻下,已详前攻里篇;一为产后结瘀,血毒攻心,回生至宝丹最灵,黑神丸(洄溪验方)最稳而效;一为溺毒入血,血毒攻心,甚或血毒上脑,其症极危,急宜通窍开闭,利溺逐毒,导赤泻心汤(陶节庵伤寒六书方)调入犀珀至宝丹,或导赤散合加味虎杖散(廉臣验方)调入局方来复丹二三钱,尚可幸全一二。此皆治实症之开透法也。若夹冲逆而神昏痉厥者,症属阴虚火亢,法宜镇摄,不在此例。

二、强心提神法,为温热病已经汗下清透后,内伤气血精神,而其人由倦而渐昏,由昏而渐沉,乃大虚将脱之危症,急宜强壮心机,兴奋神经,不得不于开透法中筹一特开生面之峻补提陷法,庶几九死者尚可一生,此与普通调补法迥殊。其法有四∶一为强壮心脑,如参归鹿茸汤(聂久吾方)冲入葡萄酒(东西医用以壮脑提神近已盛行)一瓢,人参养荣汤(和剂局方)冲入鹿茸酒一瓢,补中益气汤加鹿茸血片三分(程祖植医学新报方)之类,能治脑气衰弱心神虚散者,惟此三方最力大而效速,为急救大虚昏沉之峻剂。

二为急救阴阳,如陶氏回阳急救汤(黑附块、安边桂、川姜各五分,别直参、湖广术、辰茯神各一钱,姜半夏、炒橘白各七分,炙甘草五分,五味子三分,麝香三厘冲)最妙。凡治温热病凉泻太过,克伐元阳而阳虚神散者多效,此为节庵老名医得意之方,妙在参附桂与麝香同用,世俗皆知麝香为散气通窍之药,而不知其实为壮脑补神之要药,阅过丁氏实验化学新本草及曹氏麝香辨者皆深悉之,惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤(别直参二钱,提麦冬五钱,北五味三分,大熟地五七钱至一两,江西术三钱,淡附片一钱,酒蒸怀牛膝二钱)亦佳,凡治湿热症劫伤太甚,阴损及阳而神沉不语者颇验,此为楚瞻锦囊中得意之方,功在于一派滋养阴液之中,得参附气化,俾上能散津于肺,下能输精于肾,且附子得牛膝引火下行,不为食气之壮火,而为生气之少火,大有云腾致雨之妙,故救阴最速。陶冯二方虽同为急救阴阳之良剂,而一则注重阳气,一则注重阴气,临症用方时务宜注意。

三为复脉振神,如复脉汤冲入参桂养荣酒一瓢奏功最速,其次千金生脉散煎汤冲鹿茸酒一瓢亦灵。二方之效,效在酒能提神,刺激血液之循环,以强壮心机而复经脉之营运,庶几脉无息止而神亦因之清醒矣。

四为开闭固脱,其症有二∶一内闭而外脱,内闭者络闭,外脱者气脱。叶天士云∶平时心虚有痰,外热一陷,里络就闭,人即昏厥发痉。若不急开其闭,或开闭不得其法,必致心气与肺气不相顺接,而其人肤冷汗出,躁扰不卧,脉细而急疾,便为气脱之症矣。此时急救之法,急宜开其内闭,固其外脱,如叶氏加减复脉汤去苡仁、枇杷叶,加绵 皮钱半,北五味念粒,调入牛黄清心丸;甚则陶氏回阳急救汤,调入叶氏神犀丹,尚可幸全十中之一二。一外闭而内脱,外闭者,邪束阳郁之谓也;内脱者,阳盛阴涸之谓也。多由温热病兼风兼寒之候,不先祛风散寒以解表,早用苦寒直降,致表不解而邪陷入内。此时仍以轻扬发表者解其外而外不闭,如邵氏热郁汤、五叶芦根汤之类,以撤热存阴者救其内而内不脱,如竹叶石膏汤、加减竹叶石膏汤之类,皆可酌用以奏功。一方并治,如外台三黄石膏汤、杨氏增损三黄石膏汤之类。

若胸腹胀满,痛而拒按,大便不通者,急宜下之,法详攻里篇。此皆补虚提陷之法也。与开透法虽迥异,而用意则同。惟治外闭内脱,则不在此例。谨述宜于开透及提陷诸症如下∶邪热初蒸心经之候∶心神不安,睡多梦语,醒时自清,甚则心神渐烦而多言,然所言皆日用常行之事,无糊涂语,夜间或有一二谵语,然犹清白语居多,舌红苔粘,小便黄赤,里热重而表热反轻,胸闷不舒。

邪陷心包,热深厥深之候∶神昏谵语,言多妄见妄闻,甚至疑鬼疑神,人所未见未闻,然对而呼之犹省人语,舌色绛而尚有粘腻似苔非苔,望之若干,手扪之尚有津液,两目大小 赤,唇红耳聋,心中热痛,拒按而软,四肢厥冷,指甲青紫,大便溏黑极臭,或下鲜血,小便黄赤涩痛。

邪热深入心脏之候∶神昏不语,不省人事,如痴如醉,形若尸厥,面有笑容,目瞪直视,舌硬或卷短,舌苔红中有黑点黑中有红点,身冷肢厥,胸中独热按之灼手,神气虽醒似睡,时作鼾睡声,齿龈结瓣,紫如干漆

按∶此等见证,虽脏气将绝之候,若囊不缩,面不青,息不高,喉颡不直,鼻不扇,耳不焦,不鱼目,不鸦口,尚有一线生机,大剂急救,频频灌服,药能下咽至胃者,犹可幸全十中之一。如目珠不轮,瞳神散大,舌色淡灰无神,遗溺自汗者,必死不治。

热陷痰迷之候∶终日神昏嗜睡,似寐非寐,或烦躁狂言,或错语呻吟,或独语如见鬼,或喉中有水鸡声,不语如尸厥,口吐粘涎,胸虽满痛,按之则软,鼻扇气急,舌绛而润,扪之粘腻,或舌虽欲伸退场门而抵齿难骤伸者,甚或闷乱搐搦,状如惊痫。

热陷湿蒙之候∶胸膈痞满,心烦懊 ,两眼欲闭,神昏谵语,舌苔白滑甚或黄腻,小便短涩黄热,大便溏而不爽,面色油腻,口气秽浊,耳聋干呕。

热陷血厥之候∶神昏如醉,呼之即觉,与之言亦知人事,若任其自睡而心放,即神昏谵语,甚或昏厥不语,身重胸痛,四肢厥逆,粪虽硬而大便反易,色紫黑,小便自利,舌色紫暗而润。

邪热结瘀,血毒攻心之候∶神昏如狂,或如惊痫,喜笑怒骂,见人欲啮,舌紫而暗,口噤难开,或手足发痉。

溺毒入血,血毒上脑之候∶头痛而晕,视力蒙 ,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼气带有溺臭,间或猝发癫痫状,甚或神昏痉厥不省人事,循衣摸床撮空,舌苔起腐,间有黑点。

汗下清消后,大虚将脱之候∶神由倦而渐昏,由昏而渐沉,或郑声错语,或独语如见鬼,声颤无力,语不接续,如痴如迷,喜向里睡,似寐非寐,似寤非寤,呼之不应;四肢厥冷,面色苍白,眼珠现青白色,冷汗自出,气少息促,二便清利,循衣摸床撮空;舌色淡晦少神,或阔大胖嫩,或淡红圆浓。

按∶延医以上诸症,不论其脉,速用强壮心脑,急救阴阳,复脉振神等方,对症发药,庶可幸全一二,稍缓则不及救矣。医家病家,幸毋迟疑贻误。

邪陷正虚,内闭外脱之候∶神昏谵语,甚则昏厥发痉,不语如尸,或妄笑如痴,目闭舌强,欲伸而不得伸,气短息促,扬手踯足,躁不得卧,手足厥逆,冷汗自出,在男子则囊缩,在妇人则乳缩,舌苔焦紫起刺,或色绛而胖嫩。

热深阳郁,外闭内脱之候∶目 赤,或眼白现红丝,鼻孔干,唇红燥,耳聋心烦,渴喜凉饮;舌苔黄黑而燥,起刺如锋;小便黄赤涩痛,大便黄黑稠粘,或溏泻而极臭,或下鲜血,下时肛门热痛;胸至少腹热甚,按之灼手,一身肌表反不发热,虽热亦微,恶寒无汗,反欲拥被向火,甚则四肢厥冷,指甲青紫。