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论《内经》膈气呕吐噎隔呕吐症因各别治法不同

方书所谓膈气呕吐者,此即《内经》气为上膈之一条也。所谓噎隔呕吐者,即《内经》三阳结为隔之一条也。仲景《金匮》书,以生姜半夏汤治痰呕,此治膈气方也;又以甘草大黄汤治呕吐便结者,此治噎隔方也。洁古《家珍》以呕吐分上中下三条,而以气积寒主治;东垣以辛香温胃立法。此乃膈气呕吐方书,非噎隔呕吐之症也。河间以《内经》诸逆冲上,诸呕吐酸,诸痿喘呕,正合三阳结热之义,发明气郁不利,胃火上炎,故呕涌溢食不下,而以三乙承气等方为治。丹溪亦谓噎隔之症,火热上炎,多升少降,更发内伤真阴不足,津液枯涸,而以四物汤中多加竹沥、荆沥、牛羊乳等为治;又着《局方发挥》,力辨《和剂》之非,此噎隔呕吐方书,非膈气呕吐胃寒之症也。《内经》明明各是一条,前贤亦各开一面,今因二者症名相似,膈隔易讹,呕吐难别,遂至辗转差误。不知同一呕吐也,而有热吐寒吐之分;同一痰涎也,而有湿痰燥痰之别。考之方书,同是治隔也,而有膈气噎隔二条之分。按之《内经》,同有似论也。而有气为上膈,三阳结为隔之异。夫膈气呕吐者,言饮食之时,并无阻碍,但食后时或作胀,时或气逆,时或呕吐,然亦时作时止,不比噎隔之症,饮食之际,即有拒隔不下之患,下咽之后,少顷直涌而上也。《内经》云∶三阳结为隔。注曰∶三阳者,大小肠、膀胱也。结者,结热也。小肠结热则血脉燥,大肠结热则后不通,膀胱结热则津液干涸。三阳下结,食必上潮,此阳火上逆,推而不下也。桢细玩之,曰三阳则与阴经无与,曰结热,则非阴寒可知。夫《千金》诸方,治反胃噎隔而用姜桂,因气滞清道,用大黄芒硝、石膏、竹沥、芦根、生地黄汁等一派苦寒,略用姜桂以为向导,非因胃寒而用也。又按方约之《附余心法》曰∶噎隔之症,因火而成,病源不一,有因思虑过度而动脾火者;有因忿怒过度而动肝火者;有因饮食太过而生胃火者;有因淫欲过度而起肾火者。盖火气火上,熏蒸结聚,津液干燥,饮食不得流利,为噎为隔,久则胃脘结断,饮食虽进,停滞隔间,反而上逆,为呕为吐,此症切不可用香燥之药,若服之必死,夫证属热燥,又用香燥之药,散气消阴,则助火而烁津矣。又考王宇泰《准绳》书,谓溢食一症,或伤于酒,或伤于食,或胃风而吐,或胃热而吐,医者不察,火里烧姜,汤中煮桂,沉香未已,豆蔻继之,砂仁未已,胡椒继之,竟将热药妄施。素热之人,三阳既结,食必上潮。仓公治用下剂。刘河间治呕吐噎食,遵仲景呕吐门甘草大黄汤,及三乙承气等,独超近代,但用药之时,累累加服,慎勿顿攻。若咽喉痰阻,微用若酸,轻轻涌出,因而治下。设或不行,蜜盐下道,始终勾引,两道相通,结散阳消,饮食自顺。余今分别发明曰,膈气呕吐,与噎隔呕吐,各是一条。膈气呕吐,有寒有热,有痰有气,有燥有湿;噎隔呕吐,则但热无寒,但燥无湿,惟是三阳结热。《金匮》、《千金》、洁古、东垣之方,治膈气呕吐者,不可治噎隔症;河间、丹溪之方,治噎隔法也,不可治胃寒膈气。仲景小半夏汤,治湿痰呕吐者也;大黄甘草汤,治大便燥结,食已即吐者也;其小柴胡汤,治运气外来,少阳所胜之呕吐也;后洁古加青黛治呕苦,亦同是义。东垣之丁香茱萸汤,治胃寒呕吐者也;《三因方》麦门冬汤内用竹茹、芦根汁,治燥热漏气呕吐也;河间用承气等下药,治热淫所胜,膏粱积热,外感有余之噎隔也;丹溪以四物汤加羊牛乳等滋阴,治津竭血燥,内伤不足之噎隔也;赵氏书独主滋阴而重地黄丸,此治精竭阴耗,肾经真水不足,内伤噎隔之法也。至于东垣所论噎塞,又有不同。夫曰堵塞喉咙,阳气不得出曰塞,阴气不得降曰噎。夫气逆咽喉,诸经不行,口开目瞪,气欲绝,当用气味俱阳之药,引胃气以治其本。桢细玩之,词中并不言及拒格饮食等语,下文反言食消服之,更以美食压之。夫噎塞直至口开气绝,尚能待食消,更以美食压之乎?此之噎塞,又言膈气不通,阴寒气窒之症,另是气噎一门之症,非言噎隔溢食,格食不下,三阳结热之噎矣。余读《准绳》书,见以膈气呕吐叙于噎隔呕吐之上,另立一门,又以噎塞之症,叙于噎隔之下,亦另立一门,则知古人原有分别也。是以一症之中,亦要分析寒热燥湿诸条。即如《内经》诸呕吐酸,同言热呕也,而为湿热之呕,诸痿喘呕。同言热呕也,而为燥热之呕,二热同源,湿与燥又分天壤。方书以食久而吐属寒,名曰翻胃;以食入即吐为热,名曰反胃,不知反与翻同,皆是形容呕吐之义,未可以食入即吐、食久而吐,以定寒热。王太仆虽有此论,亦言其理之常,难必其症之变也。余常见暴吐多热,即久吐中亦有热者。脾胃湿热,食久不化,熏蒸结聚,痰涎裹住不消,亦令上逆而吐,如夏月人感湿热,则食不消化而吐是也。是以噎隔之症,千无一寒,万无一寒,从古到今,亦无一寒也;呕吐之症,亦止寒热各半耳。余今以下噎食不下,隔食呕吐之症,直以有热无寒施治,以呕吐之症,不论食久食已,惟以酸不酸,臭不臭,分别寒热。呕而酸馊,夏热之化,主火;呕而不酸不臭,冬寒之象,主寒。如造酒者然,热者主酸主臭,冷者不腐不臭是也。