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 《医述》 > 卷十·杂证汇参

不寐(附欠)

经义

不得卧而息有音者,是阳明之逆也。足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也。胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰∶胃不和则卧不安,此之谓也。(《素问》)

帝曰∶病不得卧者,何气使然?岐伯曰∶卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。

○帝曰∶老人之不夜瞑者,何气使然?少壮之人不昼瞑者,何气使然?

岐伯曰∶壮者之气血盛,肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,营气衰少,卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。(《灵枢》)

哲言

不寐,夜常长寤也。阴虚清清不寐,痰扰神昏不寐。不瞑,夜目不闭也。卫气不入于阴,则目不瞑;阳邪入于阴,烦躁不得瞑。不得卧,身不得仆也。水气卧则喘,喘故不得卧。卧不安,反侧不得安卧也。(《医阶辨证》)

不寐之故,大约有五∶一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。大端虽五,然虚实寒热,互有不齐,神而明之,存乎其人耳。(《医宗必读》)

不寐虽病有不一,然惟知邪、正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者多虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者,此言外邪深入之扰也。如痰、如火、如寒气水气、如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也。此外则凡思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。知此二者,则知所以治矣。

○饮浓茶则不寐,心有事亦不寐,以心气之被伐也。盖心藏神,为阳气之宅也,卫主气,司阳气之化也。凡卫气入阴则静,静则寐,正以阳有所归,故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性,大制元阳,阳为阴抑,则神索不安,是以不寐也。又心为事扰则神动,神动则不静,是以不寐也。故欲求寐者,当养阴中之阳,及去静中之动,则得之矣。(张景岳)

卫气行阳则寤,行阴则寐,故寐属阴而寤属阳也。不寐由阴气之虚,不寤由阳气之困,故不寐当养阴,而不寤当养阳也。若年高之人,昼反多卧,而夜反不寐者,此其阴阳反背,营卫之行,失其常度,不可治也。(沈朗仲)

《内经》概言卫气不得入于阴而不得卧,尚未能尽其心肾神交入阴之至理也。盖心主血而藏神,若元阴不足,则不能生血,血少则神无所倚矣。夫人之神,寤则栖心,寐则归肾,故寐者,心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾,故不能成寐;肾虚则不能藏纳心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壮年肾阴强盛,则睡熟而长;老年阴气衰弱,则睡微而短。且有形之阴水既亏,则无形之相火流灼,以致神魂散越,睡卧不安。

故不寐、健忘两证,虽似心病,实由于肾虚也。(《冯氏锦囊》)

热气伏于里,则喜睡;热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。亦有心火不降而不眠者,此即阳不交于阴耳。(成无己)

人卧则血归于肝,气归于肾。肾开窍于耳,故寐而能闻。肝在味为酸,故寤多口酸。然其所以归肾、归肝者,皆胃为之传送,故胃不和则卧不安。胆热则肝不受血,心肾不交则肾不纳气,不寐之病所由起也。

○肾虚则气趋于肾,故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝,故嗜卧为肝病。(《医参》)

补编

不寐一证,责在营卫之偏胜,阴阳之离合。医家于卫气不得入阴之旨而细心体会之,则治内虚不寐,何难之有?夫卫气昼行于阳二十五度而主寤,夜行于阴二十五度而主寐。平人夜卧之时,呵欠先之者,以阳引而升,阴引而降,阴阳升降,然后渐入睡乡。若肝肾阴亏,阳浮于上,营卫不交,神明之地扰乱不安,万虑纷纭,却之不去,由是上者颧赤,中则脘胀,下则便数,坐以待旦,欲求其目瞑也得乎?又常见初睡之时,忽然跳跃,似惊而醒,医以为心虚胆怯,孰知不然。何也?缘阳升阴降,阴阳交合,有造化自然之妙。奈营弱卫强,初入之时,契合浅而脱离快,升者复升,降者复降,形体之间,自不觉如有所坠而复寤矣。明乎此,则治阴虚不寐者,必须壮水之主,以镇阳光。盖水壮则火熄,心静则神藏,乙癸同源,而藏魂之脏,亦无相火妄动之患。倘其人本体阳虚,虚阳浮越而不寐者,又宜归脾、八味,阴阳相济,益火之原。盖阳生则阴长,逆治则火藏而心神自安其位耳。至于外感时疫而不寐者,乃邪气之耗扰;内伤停滞而不寐者,乃胃中之乖戾。更有喘咳不休,诸痛不止,疟痢不愈而不寐者,无非本证之累及,但治其受困之由,而无有不酣睡者矣。虽然,治外因者易,治内因者难。先君子于阴不维阳不寐一证,专用纯甘之味,加入犀角、羚羊、龟版、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠,以物之灵而引人之灵,两相感召,神有凭根据,诚法中之善者也。彼逍遥散之舒肝,补心丹之安神,温胆汤之化痰,未为不善,是在用之者为何如耳!(汪蕴谷)

不寐故非一种,总是阳不交阴所致。若因外邪而不寐者,如伤寒、疟疾等证暴发,营卫窒塞,升降失常,愁楚呻吟,日夜难安,当速去其邪,攘外即所以安内也。若因里病而不寐者,或焦烦过度而离宫内燃,从补心丹及枣仁汤法。或忧劳愤郁而耗损心脾,宗养心汤及归脾汤法。或精不凝神而龙雷震荡,当壮水之主,合静以制动法。或肝血无藏而魂摇神漾,有咸补甘缓法。胃病则阳跷穴满,有半夏秫米汤。胆热则口苦心烦,有温胆汤及桑叶、丹皮、山栀轻清少阳法。营气伤极,人参、人乳并行。阳浮不摄,七味、八味可选。余如因惊宜镇,因怒宜疏。饮食、痰火为实,新产、病后为虚。(《临证指南》)

不寐有由真阴亏损,孤阳漂浮者,此水亏火旺,火主乎动,气不得安。盖肺为上窍,居阳分至高,肾为下窍,居阴分最下。肺主气,肾藏气,旦则上浮于肺而动,夜则下入于肾而静。仙家所谓子藏母胎,母隐子宫,水中金也。若水亏火旺,肺金畏火,不纳肾水,阴阳俱动,故不寐。治宜六味丸加知、柏之类。有由胃不和者,盖胃气本下行,而寐亦从阴而主下,今胃气上逆,则壅于肺而息有音,不得从其阴降之道,故亦不寐。药宜橘红甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲之类。(沈金鳌)

妇人肥盛,多郁不得眠者,从郁结痰火治。大抵胆气宜静,浊气痰火扰之则不眠,宜用温胆汤、猪胆汁、炒半夏曲,加柴胡、枣仁,立效。

○平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐。举世用补心安神药鲜效。曷知五志不伸,往往生痰聚饮,饮聚于胆,则胆寒肝热,故魂不归肝而不得卧。《内经》用半夏汤涤其痰饮,阴阳通,其卧立至。(张路玉)

凡病后、产后不得眠者,此皆血气亏虚,心脾二脏不足。

虽有痰火,不可过攻,当以补养为君,而略佐清痰火之药。其有不因病后而不寐者,虽属痰火有余,而处治亦必佐以养血补虚之药,方为妥当。(徐东皋)

凡治病者,服药即得寐,此得效之征也。正以邪居神室,卧必不安,若药已对证,则一匕入咽,群邪顿退,盗贼甫去,民即得安。此其治乱之机,判于顷刻,药之效否,即此可知。其有误治妄投者,反以从乱,反以助虐,必致烦恼懊 ,更增不快。知者见几,当以此预知矣。(张景岳)

选案

一人患阴虚火旺,彻夜不眠者两月,食废形削。方用人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味子、麦冬,佐以琥珀、辰砂、金银器,百剂而瘳。此证心经虽有火,幸未灼肺,多服补阴收敛之剂,水火自然升降矣。(缪仲淳)

宛平王中堂,患一奇证,每寐即梦持重搬运,甚觉困乏而醒,睡去,其梦如故,一夜数十次。医用参、归、枣仁、茯神、远志养血安神之药,愈服愈甚。诊脉两寸洪大有力,两关洪大兼弦,两尺洪弦无力,知为药误。盖寐者,心神藏纳于肾,乃水火既济之时。心犹人也,肾犹舍也,今心阴不足,肾火独亢,乃遂上炎之性,而失下交之象矣。盖心中之水,真水也;肾中之火,真火也。水火互藏其根,故心能下交,肾能上摄。今心肾已成不交之象,复补其心阳,愈增其上炎之势,焉能使阳会于阴,元神凝聚于内乎?乃以重剂八味汤,加牛膝、五味子,用灯心、莲子作引,数服而愈。(冯楚瞻)

一妇不眠两月,眩晕胁痛,咳嗽呕吐。医谓气血两虚,服补药不效。诊左关脉弦数有力,右关弦滑而濡。

断为肝火上逆,脾有湿痰。盖脾为心之子,脾有邪则心不能舍于脾,谓之母不舍子,故不眠。脾中有痰,故作晕亦作呕;肝火上逆,故作咳作呕亦作晕。方用半夏、陈皮苍术、煨姜,燥脾中之湿痰;黄连香附竹茹白芍,平上逆之肝气。吐痰碗许而愈。(吴天士)

四明董生,病患神志不安,每卧觉身在床而神魂离体,惊悸无寐。医作心病治,不效。予诊之曰∶此肝病也。肝虚,邪气袭之。肝藏魂者也,游魂为变。平人肝不受邪,卧则魂归于肝,神安而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以飞扬若离体也。董生欣然曰∶前此未之闻,虽未服药,已觉沉 去体矣,愿求良治。处方用珠母为君,龙齿佐之,珠母入肝,龙齿与肝相类。龙齿、虎睛,人以为镇心之用,殊不知龙齿安魂,虎晴定魄,各从其类也。盖东方苍龙,木也,属肝而藏魂;西方白虎,金也,属肺而藏魄。龙能变化,故魂游而不定;虎能专静,故魄止而有守。治魄不守者宜虎睛,治魂飞扬者宜龙齿。服药一月而痊。(《赤水玄珠》)

有人卧则觉身外有身。盖人卧则魂归于肝,此由肝虚邪袭,魂不归舍,名曰离魂。用人参、龙齿、茯神各一钱,煎汤,调朱砂末一钱,睡时服。三夜后,真者气爽,假者化矣。(《同寿录》)

附欠

肾为欠。

○胃足阳明之脉,是动则病振寒,善数伸欠。

○二阳一阴发病,主惊骇,善噫善欠。

○疟之始作也,善伸数欠。(《素问》)

帝曰∶人之欠者,何气使焉?岐伯曰∶卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜主卧。阳者主上,阴者主下,故阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。(《灵枢》)

肾病,面黑,善恐数欠。(《难经》)

夫中寒家善欠。(《金匮》)

气乏,故欠伸引之。(《医学入门》)

《内经》虽以欠隶诸阳明,然必由少阴经气下郁,不能上走阳明,胃气因之不舒,而频呼数欠,以泄其气,舒其经。若少阴气不下郁,胃气虽泄,则但呵而不欠也。(张路玉)

阳引而上,阴引而下,寤后之欠然也。若将卧之欠,则必阴引而上,阳引而下矣。何也?肝上而肾居下也。(《医参》)