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 《医述》 > 卷十·杂证汇参

咳嗽

经义

黄帝问曰∶肺之令人咳,何也?岐伯对曰∶五脏六腑皆令人咳,非独肺也。帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而容之,则为肺咳。五脏各以其时受病,非其时,各传以与之。

○肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血;心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹;肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两 下满;脾咳之状,咳则右 下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧;肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。帝曰∶六腑之咳奈何?岐伯曰∶五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出;肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁;肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢;心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气;肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺;久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而复满,不欲食饮。

○秋伤于湿,上逆而咳。

○秋伤于湿,冬生咳嗽。

○咳嗽烦冤者,是肾气之逆也。

○喘咳者,是水气并阳明也。

○少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据从,故呕咳上气喘也。

○咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明太阴。(《素问》)

哲言

咳嗽诸证,有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽。(《医学入门》)

咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而生痰也。咳嗽谓有声有痰,因伤肺气,复动脾湿也。(《机要》)

风寒嗽者,鼻塞声重恶寒;火嗽者,有声痰少面赤;劳嗽者,盗汗出多作寒热;肺胀嗽者,动则喘急息重;湿嗽者,嗽动便有痰声,痰出嗽止。(戴复庵)

《经》言脏腑皆有咳嗽。嗽属肺,何为脏腑皆有之?盖咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者。风寒暑湿,先自皮毛而入,皮毛者,肺之合,故虽外邪欲传脏,亦必先从其合而为嗽,此自外而入者也;七情郁结,五脏不和,则邪火逆上,肺为气出入之道,故五脏之邪,上蒸于肺而为嗽,此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者,盖所感者重,竟伤脏腑,不留于皮毛;七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,止在本脏,未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻,而七情郁结之嗽,久而后见。(《张氏医通》)

肺为华盖,以覆诸脏,其二十四空窍,虚如蜂窠,吸之则满,呼之则虚,最喜清凉,不耐烦热。今心、肝、脾、肾四藏之火热上炎,则随所吸之气,入于窍中,则戛戛然而嗽,甚至肺叶干枯,不能振举,水精不能四布,五经不能并行,而成败证。总缘肺之空窍,只受得脏腑中固有元气,受不得一分邪气耳。

○外感见咳嗽为轻,内伤见咳嗽为重。(《己任编》)

咳嗽一证,诸家立论太繁,以余观之,止惟二证∶一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而入。盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,自肺而传于五脏也。内伤之嗽,必起于阴分。盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。

总之,咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已,但于二者之中,辨阴阳分虚实耳。(张景岳)

《内经》∶"秋伤于湿,冬生咳嗽"。此脱文也,今特正之。曰∶夏伤于暑,长夏伤于湿,秋必 疟。秋伤于燥,冬生咳嗽。六气配四时之理,灿然明矣。盖湿者,水类也。燥者,火类也。湿病必甚于春夏,燥病必甚于秋冬。 疟明是暑湿合邪,然湿更多于暑,何反遗而不言?至于咳嗽,全是火燥见病,何反以为湿耶?(喻嘉言)

五脏劳咳∶疲极伤肝,咳则左胁引痛;劳神伤心,咳则咽干咯血;劳力伤脾,咳则短气无力;叫呼伤肺,咳则呕吐白沫,口燥声嘶;房劳伤肾,咳则腰背引痛,寒热夜发。(《证治汇补》)

先嗽后痢,肺虚阳气下陷也;先嗽后疟,金衰不能平木也。(周慎斋)

嗽而复泻者,为肺移热于大肠,脏腑俱病;嗽而发热不止者,为阴虚火炎。皆难治。(《医方集解》)

补编

咳嗽治分四时∶春气上升,润肺抑肝;夏火炎上,清金降火;秋湿热甚,清热泻湿;冬风寒重,解表行痰。(《明医杂着》)

咳嗽一证,有外感内伤之分,阴阳虚实之别。外感之咳,因偶受风寒,由皮毛而入肺,其证头痛身痛,恶寒发热,鼻塞声重,鼻涕气急,其脉浮大而紧,或弦大而数,及素无积劳虚咳之证,而忽病咳不已者,即外感之证也。宜用甘桔汤,升发肺气,使邪从外达,疏通肌腠,使热从表散,此治外感咳嗽之法也。内伤之咳,凡肝肾阴虚于下而木火刑金者,其证洒寒潮热,形瘦容减,痰多带血,气短喉干,其脉弦大而空,或弦细而数,及素有酒色劳伤之患,而致咳嗽日增者,即内伤劳损阴亏之证也。宜用六味汤,补阴敛阳,使肺气充实,补水保元,使虚火归根,此治阴亏咳嗽之法也。又有元阳下亏而水冷金寒者,其证畏寒喘促,呕恶泄泻,水泛痰冷,腹胀食减,其脉细涩而微,或浮大而迟,及素有下元虚寒之患,而渐至咳嗽日甚者,即内伤阳亏劳损之证也。

宜用八味汤,温补真元,使生气上布,填助真火,使阴寒冰消,此治阳亏咳嗽之法也。且内伤之咳,不独肺金为患也,《经》谓肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,所以肺金之虚,多由肾水之涸,而肾与肺又属子母之脏,呼吸相应,金水相生,苟阴损于下,阳孤于上,肺苦于燥,不咳不已,是咳虽在肺,而根实在肾。奈何近日庸工,每遇内伤之咳,惟投清金之药,以为稳当,盖不知肺受他人之侮,我又从而侮之,是以治咳而咳愈甚矣。虽然,更有说焉,脾为仓廪之官,后天之本,散精与肺,有生金之能,灌溉四旁,有益肺之力。若久咳而滋补无功,必须培养脾元,补母以及其子。先贤有言,补肾不如补脾。诚知肺属辛金,生于己土,而归脾、四君之属所宜急进也。总之,外感之咳,实中亦有虚,宜寓攻于补;内伤之咳,虚中或挟实,宜补水兼清。外感之咳,脉数易治,邪退则脉静;内伤之咳,脉数难治,愈虚则愈数。至于疫后咳嗽,热伤真阴也;疟痢咳嗽,脾胃亏虚也;肺痈咳嗽,风寒外袭,积热内伤,蓄有脓血也;肺痿咳嗽,金气外泄,肺脏内损,病剧衰靡也;疮闭咳嗽,皮毛之毒,内攻肺脏,肺受毒害也;支饮咳嗽,脾胃生痰,肺失治节,清肃不行也;胀满咳嗽,土不制水,浸渍入肺,关门不利也;哮喘咳嗽,内有夙根,痰塞肺窍,太阴屡困也;干咳无痰,气不生精,精不化气,津液枯涸也。嗽证多端,治法各异,尤必以补元气为上策也。(《会心录》)

咳为气逆,嗽为有痰。内伤外感之因甚多,不离乎肺脏为患。若因于风者,辛平解之;因于寒者,辛温散之;因于暑者,当与微辛微凉,苦降淡渗;因于湿者,有兼风、兼寒、兼热之不同,以理肺治胃为主;若因秋燥,则喻氏之义最精;因于火者,以甘寒为主。至于内因为病,有刚亢之威,木扣而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝入络;若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一气元精。至于饮邪致嗽,另有专门,兼参可也。(《临证指南》)

外感之嗽,与内伤之嗽,其所本不同,而所治亦异。盖外感之嗽,其来在肺,故必由肺以及他脏,此肺为本而他脏为标也;内伤之嗽,先因伤他脏,故必由他脏以及肺,此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治他脏而单治肺,则真阴何由以复?阴不复则嗽终不愈;治外感者,使不知治阳而妄治阴,则邪气何由以解?

邪不解则嗽终不停。

○外感之嗽,其来暴;内伤之嗽,其来徐。外感之嗽,因于寒邪;内伤之嗽,因于阴虚。外感之嗽,可温可散,其治易;内伤之嗽,宜补宜和,其治难。此固其辨也。然或其脉证素弱,而忽病外感者有之;或其形体素强,而病致内伤者亦有之。此中疑似,但于病因脉色中细加详察,自有声应可证也。

○内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分?五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本。肺为元气之主。故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以极于肾;五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以极于肺。肺肾俱病,则他脏不免矣。所以劳损之嗽,最为难治,正以其病在根本而不易为力也。故欲治上者,不在乎上而在乎下;欲治下者,不在乎下而在乎上。知气中有精,精中有气,斯可以言虚劳之嗽矣。

○一外邪证,多有误认为劳伤而遂成真劳者,此必其人体气柔弱,医家望之,已有成心,故见其发热,遂认为火,见其咳嗽,遂认为劳,率用滋阴降火等剂。寒邪在表,凉药妄投,表里合邪,稽留不解。俗云∶伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳,特以庸医误治,久而不愈,不至成劳不已也。

○干咳嗽证,在丹溪云乃痰郁火邪在肺中,宜用苦梗开之,下用补阴降火,不已则成劳,须用倒仓法,此证多因不得志者有之。愚谓此说不然。夫既云不得志,则其忧思内伤,岂痰火病乎?又岂苦梗倒仓所宜攻乎?盖干咳嗽者,以肺中津液不足枯涸而然。此明系内伤亏损,肺肾不交,气不生精,精不化气,所以干涩如此。但其有火、无火,亦当辨治。若脏平无火者,止因肺虚,故必先补气,自能生精。若脏气微寒者,非辛不润,故必先补阳,自可生阴。若兼内热有火者,须保真阴,故必先壮水,自能制火。若但知消痰开郁,将见气愈耗,水愈亏,未免为涸辙之鲋矣。(张景岳)

一嗽痰即出者,脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声痰不即出者,肺燥胜而痰涩也。嗽而无痰者,以甘寒润其肺。

痰多致嗽者,以辛平燥其脾。(张路玉)

肺胃俱寒,郁住皮毛,气道不宣,则痰内生而作嗽。散寒所以治标,温里所以治本,凡形寒饮冷伤肺者,不出二法范围。若水气射肺而咳者,责之膀胱与肾,是小青龙、真武之事也。(程郊倩)

今人但知肺主皮毛,一遇外感风寒,概行温散,不知久则传里,变为郁咳,遂成劳瘵,多由不分内外所因,新久之异。夫形寒饮冷,新咳痰稠,固宜温散。若气动火炎,久咳无痰,又当清热润燥,温散在所禁矣。常见劳证每由咳嗽而起,治者不究其源,印定伤风,屡用辛温,卒成不救者有之。(《证治汇补》)

有肺伏火邪,腠理不闭,风邪易乘,遇感频发者,当兼清火。若数行解散,则重亡津液,邪蕴而为肺痈,不可不慎。(薛立斋)

虚嗽有二∶日间嗽,多吐咯白沫,或恶心者,为气虚,宜六君汤,加款冬花、五味子。夜嗽多渴,痰不易出,或发热者,为血虚,宜六味汤,加麦门冬、五味子。(《冯氏锦囊》)

虚火炎上,伤肺咳嗽,该用熟地黄者,先将生地黄代之,二、三服以清其肺,然后用之。不然,则火郁于肺,有肺痿之患。(罗赤诚)

夜嗽日久,多属肾真亏损,火炎水涸,津液泛而为痰,须用六味丸加二冬以滋化源。(《万病回春》)

肺,出气也;肾,纳气也。肺为气之主,肾乃气之根。凡咳嗽暴重,引动百骸,气从脐下奔逆而上者,此肾虚不能纳气归原,当以安肾丸主之。毋徒从事于肺,此虚则补子之义也。(杨仁斋)

久嗽,有痰者,燥脾化痰;无痰者,清金降火。盖外感久则郁热,内伤久则火炎,俱须开郁润燥。七情气逆者,顺气为先;停水宿食者,分导为要。气血虚者,补之敛之,不宜妄用涩剂。(《医方集解》)

凡病患久嗽声哑,乃是元气不足,肺气不滋,宜补元气,养金润燥,其声自亮。若虚劳之人,则宜滋肾水润肺金为本,诃子百药煎收敛以治其标,标本兼治,此十全也。(徐春甫)

咳嗽,治有敛、散二法∶敛者,谓收敛肺气也;散者,谓解散寒邪也。宜散而敛,则将寒邪敛住,为害非轻;宜敛而散,则走泄正气,害亦非小。又如感风咳嗽,散后表虚,复感寒邪,虚邪相乘,若欲散风,则愈虚其肺,若欲收敛,则愈滞其邪。当先轻解,渐次敛之,肺不致虚,邪不致滞,其嗽自止矣。(徐叔拱)

顿嗽之证,大都肺燥津伤,故咳剧痰不易出,宜仿清燥救肺汤大意。其中妙在枇杷叶清肺降气,气下则火降痰顺,而逆者不逆,斯咳渐平矣。此所谓肺苦气上逆,急食苦以降之,杏仁又在所必需也。(方星岩)

岐伯虽言五脏六腑皆令人咳,然其所重,全在于肺。盖皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合,其寒饮食入胃,从胃脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳。此举形寒饮冷伤肺之一端,以明咳始之因耳。"内外合邪"四字扼要比类之法,重在于此。夫形寒者,外感风寒也;饮冷者,内伤饮食也。

风寒无形之邪入内,与饮食有形之邪相合,留恋不舍。治之,外邪须从外出,内邪须从下出,然未可表里并施也。《金匮》五方,总不出小青龙汤为加减。进而求之暑湿,盖暑湿之外邪内入,必与素酿之热邪相合,增其烦咳,宜从辛凉解散,又当变青龙为白虎而兼天水、五苓之属矣。进而求之于火,则有君相之合,无内外之合,以心肺同居膈上,心火本易于克制肺金,然君火无为而治,恒不自动,惟相火从下而上,挟君火之威而刑其肺,上下合邪,为患最烈。治之亦可从内外合邪之例比拟,或引或折,以下其火,俾不至于燎原耳。于中咳嗽烦冤,肾气之逆,亦为上下合邪,但浊阴之气,上乾清阳,为膈肓遮蔽,任其烦冤,不能透出,亦惟下驱其浊阴而咳自止矣。进而求之于燥,或因吐、汗而津越于外,或因泻利而阴亡于下,或营血衰少,不养于筋,或精髓耗竭,不充于骨,乃致肺金日就干燥,火入莫御,咳无止息。此时亟生其津,亟养其血,亟补其精髓,犹可为也。失此不治,转盼瓮干杯罄,毛瘁色敝,筋急爪枯,咳引胸背,吊胁疼痛,诸气 郁,诸痿喘呕,种种危候,相因而见,更有何法可以沃其焦枯耶?

○风寒外束者,华盖散。遇冷咳发者,橘皮半夏汤。

○火热内燔之咳,加减泻白散。

○伤暑之咳,自汗脉虚发渴,人参白虎汤、清暑益气汤。

○伤湿之咳,身重脉细痰多,五苓散、白术汤。湿热素蕴于中者,黄连解毒汤。湿热素蕴于上者,桑皮散。

○伤燥之咳,痰结气逆血腥,杏仁萝卜子丸;清金润燥,天门冬丸、凤髓汤。

○伤肾之咳,气逆烦冤,牵引腰腹,俯仰不得者,都气丸。水饮与里寒合作,腹痛下利者,真武汤。

○营卫两虚之咳,营虚发热,卫虚恶寒,宁肺汤。虚劳之咳,五味黄 散、麦门冬饮。

○干咳无痰,火热内壅,首用四物桔梗汤开提之。伤酒热积者,用琼玉膏滋润之。色欲过度,肾水不升者,用八味丸蒸动之。

○内伤之咳,治各不同∶火盛壮水,金虚崇土,郁甚舒肝,气逆理肺,食积和中,房劳补下。

○至于上焦虚寒呕吐涎沫者,用温肺汤。上、中二焦俱虚者,用加味理中汤。三焦俱虚者,用加味三才汤。

○久咳肺痿肺损,痰中见血,潮热声飒者,人参养肺汤。久咳宜收涩者,人参清肺汤。

○凡治咳,不分外感内伤,虚实新久,袭用清凉药,少加疏散者,因循苟且,贻患实深,良医所不为也。

○凡治咳,遇阴虚火盛,干燥少痰,及痰咯难出者,妄用二陈汤,转劫其阴而生大患者,医之罪也。

○凡咳而且利,上下交征,而罔顾其人中气者,十无一起,如此死者,医杀之也。

○凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不锐,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。

○凡属肺痿、肺痈之咳,误作虚劳,妄补阴血,转滞其痰,因致其人不救者,医之罪也。

○凡咳而渐至气高汗渍,宜不俟喘急痰鸣,急补其下。若仍治标忘本,必至气脱卒亡,医之罪也。(《医门法律》)

脉候

咳嗽须审肺脉虚实。实者,浮大有力,若沉而滑,则痰气盛也。虚者,弦大无力,若沉细带数,则火郁极也。(《医学入门》)

选案

宋徽宗宠妃病痰嗽,终夕不寐,面浮如盘,御医李防御治之不效。忽闻卖嗽药,一文一帖,吃了即得睡。

视其色浅碧,试服无他,乃取三帖为一,授妃服之,是夕嗽止,比晓面消。方用蛤粉入青黛少许,淡齑水滴麻油数点,每次调服二钱。(《本草纲目》)

次霍婶产后,咳嗽发热,喘满便秘,口中水泛,心下煎熬,血色淡白,此肾虚不能摄纳,血虚不能濡润也。

医与人参桔梗、贝母益甚。予以六味汤加河车、牛膝麦冬、五味,诸证皆痊。(程华仲)

一妇体弱,咳嗽喘促不能卧,已经七日,服药无效,脉极数乱,绵软无力。其数乱者,乃气喘促之故,软而无力者,则脉之真象也。断为肺气虚寒,用温肺汤一剂,不喘安卧。再剂全愈。

○一人于二月伤风咳嗽起,服药至冬,嗽日增剧,痰血失音,虑成劳证。诊脉沉微缓弱,右寸更无力。阅方皆天麦冬、丹皮、地骨皮、花粉、黑参、黄芩、贝母、枇杷叶、旋复花、白前、桑皮、苏子等项。余曰∶如此之脉,毫无火气,奈何犹寒凉不休?嗽久肺气不足,奈何犹降泻不已?推子受病之初,不过风入肺窍,开手不用疏利,遂用寒润,锢住风邪,使不得出,是以愈服药愈增嗽。且肺为娇藏,畏热尤畏寒,久服寒药,直使金寒水冷,致肺成死金而音失矣。

况金之为物,虚则鸣,今以寒药锢其外,使寒痰凝结,填塞肺窍,虚灵之孔,俱被塞实,何能出音?宜先宣通肺窍,使窍开风出,再用温养肺气之法,庶几金复生而音复出也。方用前胡、杏仁、橘红细辛、苏梗、桔梗甘草、半夏、茯苓生姜。服药一剂,是夜嗽减。再与四剂而嗽全愈。后用温肺汤合六君子汤,温养肺气,音亦渐出。(吴天士)

一人久嗽,得药如水,委命待尽。姑乞诊之,问饥时胸中痛否?曰∶大痛。视其上唇有白点,痛发则口角流涎,此虫啮其肺,故咳嗽耳。用百部乌梅煎膏与服,十日而嗽竟止。家人从净桶中索得寸白虫数十条,自是永不复发。(李士材)

附方

润嗽膏 治肺燥咳嗽。杏仁去皮四两,柿霜一两,白蜜二两,同研烂蒸透,每用三四匙,放舌上润下。此治嗽第一妙方。

周慎斋温肺汤 治肺寒喘嗽。人参、旋复花、细辛、桂心、茯苓、炙甘草陈皮、半夏、桔梗生姜

吴天士温肺汤 治肺气虚寒,咳嗽喘促。人参茯苓橘红肉桂、黄 、白术、炙甘草、半夏、炮姜、桔梗

治劳嗽方 用雄猪肺一具,不见水,将肺管朝下,挂一宿,待血水流去,以布揩净,再用川贝母五钱去心,京杏仁五钱去皮,同研,装入管内,线捆管口,清水煮烂,不放盐。候病患五更醒时,将肺一碗与食,服二三具即愈。但不可坐起,坐起则肺合,开声则肺亦合。服时,病患自以手拍床沿照会。

又方 治劳嗽,单煮百合,吃法与上同。又煮燕窝一味,吃法亦同。