第四节 创伤性血胸
胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占25％～75％，在穿透性伤中约占60％～80％。出血的来源较常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂伤出血。由于肺循环的压力仅为体循环的1／5～1／6，一般出血缓慢，加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸（或血气胸）引起的肺受压，可使肺裂口变小和通过肺血管的循环血量较正常减少，故出血可自行停止，尽管较大的肺裂伤出血量可较多。来自肋间动脉和乳内动脉的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，往往需要开胸手术止血。心脏或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短时间引起病人死亡，仅少数得以送达医院。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂（图5－9）。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸，限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸。
图5－9 血胸和心包积血的来源
血胸的病理生理变化及临床表现取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度。急性失血可起循环血容量减少，心排出量降低。多量积血可压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍。小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸（图5－10）。根据受伤史，内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临床诊断一般不困难，但应注意：分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异；合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征（闭合性、张力性、开放性）以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影；重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。另外，超声波检查可见到液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。
图5－10 血胸示意图
无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为11．2%。其发生原因可能为最初的血胸量少，未被发现，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量；或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片由于感染或震动引起出血，等等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。
对于早期血胸的诊断，除明确血胸存在之外，尚必须判定胸腔内出血已经停止还是仍在继续。有下列情况应考虑为进行性血胸：①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
血胸的治疗旨在防治休克；及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；对进行性血胸开胸探查；以及处理合并伤和并发症。小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸，以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸，均应进行胸腔闭式引流术。但是，对于估计出血已经停止的中、大量血胸，例如伤后12小时以上且一般情况尚好，也可先进行胸腔穿刺，尽量多抽排净。但病人如出现面色苍白、头晕出汗、胸闷不适、频繁咳嗽、脉搏细数等不良反应，立即停止操作，让病人平卧，对症处置，可逐渐缓解。这些反应常由于病人的体位不适、畏惧、疼痛或胸膜受刺激所致。对于进行性血胸，应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查，根据术中所见，对胸廓的破裂血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补；对严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除；对心脏或大血管破裂进行修复等。创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10～15％，在穿透性伤中约占18～34％。
胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液，可收集于消毒好的输液瓶内以生理盐水稀释（300毫升血液加200毫升生理盐水），过滤后回输给伤员。不论是闭合性伤还是火器伤引起的血胸病人，在战时或血源紧缺的情况下，这种自体输血方法均可采用。但是应当注意：①必须证明无污染或感染（不含有胆汁、食物或粪便等），②用无菌技术收集血液，并经过滤，③输入量最好不超过自体血容量的1／4，以免影响凝血机制，④一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输，但有人认为对闭合性血胸在伤后2～3天之内者仍可应用。目前国内外已研制出多种自体输血器。
对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术，清除血块和积血，剥除脏壁层胸膜表面的纤维膜、检查胸内脏器、膨胀肺、冲洗胸腔、放入适量抗菌素、安装胸腔闭式引流。手术宜在伤后3～4周内进行。有的血管破裂出血或肺与支气管破裂漏气，可被凝固性血胸封住而停止，在血块清除以后又可发生，术中应注意检查。有人对早期凝固性血胸行胸膜腔内注入链激酶，24小时以后将已溶解的积血抽出，可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流，注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开，疗效亦满意。注入链激酶后常有体温上升，且常与用药多少一致。对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人，需要常规应用抗菌素。
胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别：①血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。②溶血法检查：抽出的胸腔积血1毫升放入试管内，加蒸馏水5毫升（自来水亦可），混合后放置3分钟，若溶液淡红而澄明，表示无感染，若混浊且有絮状物，则多已感染。③涂片法检查：将抽出的积血涂片行红、白细胞计数，正常红、白细胞之比例为500：1，若低于比值即白细胞计数上升，达到100：1时即认为有感染。④细菌学法：抽出的积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性，则确定感染，并可作抗菌素敏感试验，为选用抗菌素治疗作参考。对感染性血胸按急性脓胸处理，尽早作胸腔闭式引流术。凝固性血胸和纤维胸并发感染，或脓胸粘连形成多房性，应尽早行开胸手术清除脓性纤维素块和血块，并行肺皮层剥脱。全身应用足量、对细菌敏感的抗菌素。