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 《随息居重订霍乱论》 > 卷上\病情篇第一

热证

《素问·六元正纪大论》曰∶土郁之发,为呕吐霍乱。

诸郁之发,必从热化。土郁者,中焦湿盛,而升降之机乃窒。其发也,每因吸受暑秽,或饮食停滞,遂至清浊相干,乱成顷刻,而为上吐下泻。治法,如燃照汤,宣土郁而分阴阳。

连虽吐,犹当以盐汤探吐,吐尽其食,然后以驾轻、致和等汤调之。

又云∶不远热则热至,热至则身热吐下霍乱。

此明指霍乱有因热而成者。奈《病源》《三因》等书,咸谓霍乱本于风冷,遂致后人印定眼目。凡患热霍乱者,率为药误,且不远热三字,亦非但以药食为言。如劳役于长途田野之间,则暑邪自外而入。所谓热地如炉,伤人最速,宜白虎汤、六一散之类,甘寒以清之。或安享乎醇酒膏。

其有暑入伤元,白虎汤可以加参。气虚招感,用参术必佐清邪。昔贤成法,自可比例而施。

奈昧者,妄谓劳伤之病宜补,膏粱之体必虚。知其一,不知其二,信手温补,动辄残生,可哀也已。

《至真要大论》曰∶诸热瞀螈,诸逆冲上,诸躁狂越,皆属于火。

瞀,昏闷也,螈,抽掣也。热伤神则瞀,火迫血则螈。火性炎上,故逆而冲上。躁,烦躁不安也。狂,狂乱也。越失常度也。热盛于外,则肢体躁扰。热盛于内,则神志烦乱。盖火主动,凡病之动者,皆属于火。霍乱而见此等证候者,皆为热邪内盛之的据也。

又曰∶诸转反戾,水液混浊;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

诸转反戾,转筋拘挛也。热气燥烁于筋,则挛螈为痛,火主燔灼,躁动故也。水液,小便也热盛,则迫逆而上冲也。土爰稼穑,而味变酸者,肝热内燔,故从而化也。暴注,卒暴注泄也。肠胃热盛而传化失常,火性疾速,故如是也。下迫,后重里急迫痛也。火性急速,而能燥物故也。

此麻痧等俗名,而贸贸然妄投燥热之药,以促人天年,抑何不思之甚耶!

《千金要方》曰∶中热霍乱暴利,心烦脉数,欲得冷水者,以新汲井水,顿服一升。

郭白云曰∶治霍乱之法,惟《千金要方》,最为详备。

《治暑全书》曰∶暑气入腹,恶心腹痛,上吐下泻,泻如水注。

春分以后,秋分以前,少阳相火,少阴君火,太阴湿土,三气合行其政。故天之热气下,地之湿气上。人在气交之中,受其蒸淫之气,由口鼻入而扰其中,遂致升降失司,清浊不分。所泻者皆五脏之津液,急宜止之,然止非通因塞用之谓也。湿甚者,胃苓汤分利阴阳,暑亦自去;热甚者,桂苓甘露饮清其暑火,湿亦潜消。若火盛之体,内本无湿,而但吸暑邪者,白虎汤之类宜之。且脏性有阴阳之别。阴虚者火旺,虽病发之时,适犯生冷,而橘、朴等只宜暂用;阳虚者湿胜,虽寒润之品,非其所宜,如胃苓汤已为合法。纵使体极虚羸,亦不过补气清邪并用。若因其素禀之亏,而忘其现病之暑,进以丁、附、姜、桂之剂,真杀人不转睫矣。凡伤暑霍乱,有身热烦渴,气粗喘闷,而兼厥逆躁扰者,慎勿认为阴证。但察其小便必黄赤,舌苔必粘腻,或白浓,宜燃照汤,澄冷服浑身青紫而死矣。甚或手足厥冷少气,唇面爪甲皆青,腹痛自汗,六脉皆伏,而察其吐出酸秽,泻下臭恶,小便黄赤热短,或吐下皆系清水,而泻出如火,小便点滴,或全无者,皆是热伏厥阴也。热极似阴,急作地浆,煎竹叶石膏汤服之。又有吐泻后,身冷如冰,脉沉欲绝,汤药不下,或发哕,亦是热伏于内,医不能察,投药稍温,愈服愈吐,验其口渴,以凉水与之即止,后以驾轻汤之类投之,脉渐出者生。然暑之为病,伤之骤,则发之暴;伤之渐,则发之缓。故九月时候,犹多伏暑霍乱之证,医者不可不知。

《金匮》曰∶转筋之为病,其人臂脚直,脉上下行,微弦,转筋入腹者,鸡矢白散主之。

刘守真曰∶转反戾也,热烁于筋,则挛螈而痛。或以为寒客于筋者误也。盖寒主收引,然止为厥逆禁固,屈伸不利,安得为转也。所谓转者,动也。阳动阴静,热证明矣。夫转筋者,多由热甚,霍乱吐利所致。以脾胃土衰,则肝木自盛,而热烁于筋,故转筋也。夫发渴则为热,凡霍乱转筋而不渴者,未之有也。

尤拙吾曰∶肝主筋,上应风木,肝病生风,则为转筋。其人臂脚直,脉上下行,微弦。经云∶诸暴强直,皆属于风也。转筋入腹者,脾土虚而肝木乘之也。鸡为木畜,其矢微寒,而能祛风湿以利脾气,故取以治是病焉。

张石顽曰∶呕吐泄泻者,湿土之变也,转筋者,风木之变也。

湿土为风木所克,则为霍乱转筋,平胃散加木瓜主之。有一毫口渴,即是伏热。凡术、附、姜、桂,种种燥热之药,误服即死,虽五苓散之桂,亦宜慎用。雄案∶张氏此言,可谓先获我心矣。盖仲圣虽立热多欲饮水者,五苓散主之之法,然上文有头痛恶寒之表证,仍是伤寒之霍乱,故用两解之法,其虽兼表证而非风寒之邪,或本无表证而热甚口渴者,岂可拘泥成法,不知变通,而徒藉圣人为口实哉。(透彻古人用法之意,是真读书人语。定州,杨照藜识)

薛一瓢曰∶风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱。窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。故余曰,痉与霍乱,同出一源,但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则逆势愈横,不免逼乱神明,故多厥。霍乱风火外泄,泄则邪势外宣,不至循经而走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈扇,则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫及诸经而拘挛,火郁则厥,火窜则挛,又痉与厥之遗祸也。痉之挛急,乃湿热生风,霍乱之转筋,乃风来胜湿。(木克土也)痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风痉厥。

厥而不返者死。胃液干枯 ,火邪盘踞也。转筋入腹者死。胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中津液所关,顾不钜哉。厥证用辛开,泄胸中无形之邪也。干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪益炽。探吐而胃液不四布者,风邪更张。终成死候,不可不知。

雄案∶霍乱湿多热少,道其常也,至于转筋,已风自火出,而有胜湿夺津之势矣。余自髫年,必剧。自夏末秋初而起,直至立冬后始息。夫彤彤徂暑,湿自何来?

只缘今人蕴湿者多,暑邪易于深伏,迨一朝卒发,渐至阖户沿村,风行似疫,医者不知原委,理中、四逆,随手乱投,殊可叹也!余每治愈此证,必询其人。曰∶岂未病之先,毫无所苦耶。或曰∶病前数日,手足心如烙。或曰∶未病之前,睹物皆红如火。噫!岂非暑热内伏,欲发而先露其机哉。智者苟能早为曲突徙薪之计,何至燎原莫救乎?以胃液之存亡,决病情之生死,尤为精识;昧者肆行燥烈,助虐烁津,徒读父书,可为痛哭。(道光元年,直省此证大作,一觉转筋即死。京师至棺木卖尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者,俗传食西瓜者即死,故西瓜贱甚。余时年十一,辄与同学人日日饱啖之,卒无恙。今读此论,则医学之陋,不独今日为然也。素园杨照藜识)

(杨氏之论极是。余于是年亦日食西瓜,而阖家无染病者,即其验也。然是年霍乱,间有误食西瓜而死者,为友人董铸范所亲见。盖宜服香薷之证,误信乩坛之语,以致寒凉遏抑而毙也,是亦不可不知。故处方论治,非辨证不可。本论第二篇治法、西瓜汁证法,有汗频二字最的。乌程汪曰桢谢城。)

王清任曰∶道光元年,病吐泻转筋者数省,都中尤甚,伤人过多。贫不能埋葬者,国家发帑施棺,月余间,费数十万金。彼时医工,或云阴寒,或云火毒。余谓不分男、妇、老、少,众人同病,即疫也(卓识名言)。或曰∶既是疫,何以芩、连、姜、附而得愈者,试看所流之血,尽是紫黑。岂不是疫火之毒,深入于营分哉?以疫邪自口鼻,由气管达名曰津门,津门上有一管,名曰津管,是由胃出精汁水液之道路。)水不得出,故上吐下泻。初得病时,宜即用针刺尺泽穴,出紫黑血,则毒瓦斯外泄矣。盖人身气管,周身贯通,血管周身亦贯通,尺泽左右四五根血管,刺之皆出血,皆可愈。尺泽上下刺之,亦可愈。一面针刺,一面以解毒活血之药治之。

雄案∶王氏亲见脏腑而善针法,所论皆凿凿可信,非悬揣虚拟可比。

虽用药非其所长,而以解毒活血四字为纲,亦具有卓见。

《补亡论》曰∶《灵枢》五乱之证,惟乱于肠胃一证,名霍乱,故作吐利。其余四证,皆不作吐利,只谓之乱气。昔柳州之疾,盖乱气干心之证,非霍乱也。

谓为干霍乱者虽谬,然尚不失为五乱之一,今则无复知乱气之名矣。

《治法汇》曰∶干霍乱,俗名搅肠痧。其状欲吐不吐,欲泻不泻,撩乱挥霍是也。急宜探吐,得吐方可,不吐则死。《法》曰∶既有其入,必有其出,今有其入而不得其出者,痞塞也,多死。得吐后,方可理气和中,随证调治。《医通》曰∶干霍乱,是土郁不能发泄,火热内炽,阴阳不交之故。

或问∶方书皆言宿食与寒气相搏,何以独指为火耶?曰∶昏乱躁闷,非诸躁狂越之属火者乎每致急死,非暴病暴死之属火者乎!但攻之太过,则脾愈虚;温之太过,则火愈炽;寒之太过也。

此证,病因非一。骤伤饮食者,宜探吐。宿食为患者,宜消导。气郁感邪者,宜宣豁。暑火直侵者,宜清解。诸法并列于后,用者审之。

(虑其格拒,反佐以治,真精语也。桂苓甘露饮,治热证而用桂;通脉四逆汤,治寒证而用猪胆汁,皆即此义。《梦影》中治陈妪一案,石膏、芩、连,加细辛少许,燃照汤之用蔻仁,亦此义也。若寒证而用芩、连,热证而用姜、附,则正与病反,非反佐之义矣。谢城。)

又曰∶脾胃喜香燥而恶臭湿。若素多湿滞而犯臭气,则正气郁遏,腹痛乃作。或上连头额俱痛,或下连腰腿俱痛。有痛死不知人,少间复苏者;有腹痛不时上攻,水浆不入,数日不已者。甚至欲吐不吐,欲泻不泻,或四肢厥逆,面青脉伏,或遍体壮热,面紫脉坚,俱与生黄豆嚼之,觉香甜者,是臭毒也。急以烧盐探吐,或以童便制香附四五钱为末,停汤顿服最效。举世有用水搭肩背及臂者,有以苎麻水湿刮之者,有以瓷碗油润刮之者,有以瓷锋针刺委中出血者,总欲使腠理开通之意耳。其脉多伏,或细小紧涩,或坚劲搏指,中带促结,皆是阴逆阳伏之象。不可误认阴寒而投热药,虽砂仁之辛温香窜,亦不可轻用。若见面青唇黑,脉劲搏指,厥逆喘促,多不可救也。

又曰∶触犯臭秽,而腹痛呕逆,刮其脊背,随发红斑者,俗谓之痧。甚则欲吐不吐,欲泻不泻,干呕 痛者,曰绞肠痧。更有感恶毒异气而骤发黑痧,俗名番痧。卒然昏倒,腹痛,面汗出,或隐隐发斑,此毒邪 发于表也。亦有发即泻利厥逆,腹胀无脉者,此毒邪内伏,不能外发也。所患最多有不及见斑而死者。经谓大气入于脏腑,虽不病而卒死是也。初觉,先将纸捻点淬头额,即以荞麦焙燥,去壳取末三钱,凉开水调服;重者少顷再服即安。盖荞麦能炼肠胃滓秽,降气宽胸,而治浊滞,为痧毒之专药。其毒甚面黑者,急于两膝后委中穴,砭出黑血,以泄毒邪。凡骤发之病,勿虑其虚,非此急夺,束手待毙。原夫此病与臭毒相类,与霍乱相似,乃疫疠之最剧者。初起昏愦不省,脉多沉匿不显,或浑浑不清。勿以腹痛足冷而与温药,如荞宜理气为先,如香苏散加薄荷荆芥,辛凉透表;次则辟邪为要,栀子豉汤加牛蒡、生甘草,解毒和中。表热势甚,清热为急,黄芩汤加连翘、木通,分利阴阳。若见烦扰腹胀,脉来数疾,急投凉膈散,以竹叶易生姜,则毒从下夺。热剧神昏,虽合三黄,多不可救。烦渴引饮,遗溺,速清阳明,白虎汤加葱豉,使毒从表化。斑点深赤,毒在血分者,浓煎益母草,少投生蜜,放温恣服,取效最捷。以其专下恶血也,或加生莱菔汁半杯,总取散血之功。以上诸法,在未经误药,庶可挽回一二。曾见一商,初到吴会,畅饮酣歌,席间,霎时不安,索生姜汤一啜而逝。又有朔客,到枫觅汤澡浴,忽然眩晕呕逆,到舟即毙(凡感受暑热秽疫诸邪者,大忌热汤澡身也)。更有误认伤寒,而与发(亦有误认寒证而与热剂,口鼻流血而死者)。变生反掌,不似时行,犹可迁延数日也。

上海,特海陬一邑耳。二十年来,屡遭兵燹,乃沧海渐变桑田,外国之经营日广,苏省又以都会矣。然人烟繁萃,地气愈热,室庐稠密,秽气愈盛,附郭之河,藏垢纳污,水皆恶浊不堪。今夏,余避地来游,适霍乱臭毒番痧诸证盛行,而臭毒二字,切中此地病因。奈医者茫然,竟有令人先服姜汁一盏者;有以大剂温补主治者。皆刊印遍贴通衢,病家信之,死者日以千计,道 相望。钱塘吴菊,潭茂才告余,曰∶目击一人七窍流血而死,闻之恻然,岂亦劫运使然欤。

《玉衡》曰∶先吐泻而心腹 痛者,从秽气而发者多;先心腹 痛而吐泻者,从暑气而发者多。然吐泻之霍乱,乃暑秽伤人气分。宜用油盐刮其皮肤,则痧不内攻。若心胸胀闷,腹中 痛,或如板硬,或如绳缚,或如筋吊,或如锥刺刀 ,虽痛极而不吐泻者,名干霍乱。乃邪已入营,宜以针刺出血,则毒有所泄。然后,再审其因而药之。若痧胀已极,难于刮刺者,又必先以药救醒,乃可以回生,明此三法,庶可十全。

王晋三曰∶痧者,寒热之湿气,皆可以为患,或四时寒湿,凝滞于脉络;或夏月湿热,郁遏于经隧;或鼻闻臭气,而阻逆经气;或内因停积,而壅塞腑气。则胃脘气逆,皆能胀满作痛,甚至昏愦欲死。西北人,以杨柳枝蘸热水鞭其腹,谓之打寒痧。东南人以油碗或油线刮其胸背手痧。更服玉枢丹等以治其内,是皆内外达窍以泄其气,则气血得以循度而行,其胀即已,实即霍乱耳。非另有痧邪也。

雄案∶方书从无痧证之名,惟干霍乱,有俗呼绞肠痧者,是世俗之有痧,不知起于何时也。《至医说》始载∶叶氏用蚕蜕纸治痧之法,以蚕性豁痰,祛风利窍,其纸已经盐腌,而顺下最速也。乃江民莹误为解 证,虽为杭堇浦所讥,然亦可见从前痧证不多,故古人皆略而不详也。迨国初时,渐盛,自北而南,所以又有满洲病与番痧之名。郭氏因龚云林青筋之说,而着《痧胀玉衡》一书,秽邪也。晋三又辨痧即外邪骤入,阻塞其正气流行之道之谓,而痧之病义益明。至情志多郁之人,稍犯凉热,即能成痧,且不时举发,亦由气血失其宣畅也。右陶虽有截痧方,而用药长洲龙青霏脉学联珠云∶痧胀之证,多属奇经。盖奇经,为十二经之支流也,五脏之清气不升,六腑之浊气不降。譬犹五湖四渎,漫溢泛滥,尽入江河,而清浊已混,更水甚土崩,泥沙浑扰,流荡不清,井 壅塞,故其病有痧胀之名。痧胀者,犹沙涨也,总由十二经清浊不分,流溢入奇经,而奇经脉现,则为痧证也。邪气滞于经络,与脏腑无涉,不当徒以药味攻脏腑,宜先用提刮之法,及刺法,使经络既通,然后用药,始堪应手也。

雄案∶此说似创而实确,然经络既通,虽不药可愈,特虑邪已渐及腑脏,则刮刺不足了事。

譬如险要为贼所据,不可徒讲防堵也。

《疫疹一得》曰∶凡初起六脉细数沉伏,面色青惨,昏愦如迷,四肢逆冷,头汗如雨,其痛如劈,腹内搅痛,欲吐不吐,欲泻不泻,此为闷疫,毙不终朝。

闷者,热毒深伏于内而不能发越于外也。渐伏渐深,入脏而死,不俟终日也。至于治法,宜刺曲池、委中,以泄营分之毒;再灌以紫雪,清透伏邪,使其外达,或可挽回也。

(治法精良。素园)